IL VALORE DELLA MEDICINA DI FAMIGLIA FIDUCIA E PROSSIMITÀ INNOVAZIONE E SOSTENIBILITÀ Antonio Barone Divisione Servizi Welfare Regionali Lombardia Informatica

IL SISTEMA INFORMATIVO SOCIO SANITARIO LOMBARDO (SISS) Il Sistema Informativo Socio Sanitario lombardo (SISS) è progettato per focalizzarsi sul singolo cittadino. In termini architetturali, ciò significa organizzare la raccolta e il successivo trattamento dei dati sulla base del percorso di cura clinico perseguito dai cittadini nella rete sanitaria regionale. Il SISS implementa dei work-flow basati sui classici processi: farmaceutico, ambulatoriale, pronto soccorso, degenza e si estende progressivamente a tutti i processi sanitari. Cittadino MMG/PDF Ente Erogatore ATS Specialista Farmacia Dato Amministrativo Dato Clinico/Sanitario Visione per “paziente” DWH Visione per “cluster di pazienti”

Oltre 10 millioni di Cittadini Assistiti QUALI DATI 8 Agenzie di Tutela della Salute 27 Erogatori sanitari territoriali pubblici 26 istituti di ricovero e cura a carattere scientifico privati e pubblici Oltre 300 ospedali pubblici e privati 18,5 miliardi di euro per spese sanitarie Circa 45.000 medici specialisti Bilancio consolidato RL e 40 reports annuali di imprese pubbliche (Dipartimenti di salute, imprese Welfare/Sociali territoriali, scientific recovery & care institutes) - circa 4000 centri di costo. Oltre 10 millioni di Cittadini Assistiti 1,5 milioni di ricoveri all’anno 5,8 milioni di FSE 4,2 milioni di prenotazioni multicanale all'anno 5,8 milioni di prenotazioni automatizzate 31 milioni di documenti clinici all’anno 75,3 milioni prescrizioni farmaceutiche annuali Oltre 38 milioni prescrizioni specialistiche annuali 160 milioni di trattamenti ambulatoriali all'anno 100.000 casi di assistenza domiciliare integrati 15 milioni reports di consultazioni annuali di pazienti e operatori Circa 300.000 prescrizioni per protesi annuali Oltre 2 milioni pazienti assistiti sottoposti a screening annuale Circa 1.000.000 provviste per protesi annuali Oltre 100.000 operazioni per la scelta e la revoca dei MMG e dei pediatri di famiglia ogni anno 2 milioni vaccinazioni registrate ogni anno 130.000 transazioni ogni giorno Circa 85.000 certificati di nascita all'anno 1,1 milioni transazioni per prodotti senza glutine ogni anno

Conoscenza della Domanda & Stratificazione APPROCCIO AL MODELLO DI CRONICITÀ DELLA LOMBARDIA Big Data Management Oltre 10 anni di gestione di dati amministrativi e clinici e l’approccio di Population & Management hanno portano a: Conoscenza della Domanda & Stratificazione Algoritmi per identificare: bisogni di salute, comorbidità, percorsi assistenziali e costi derivanti da dati amministrativi portano a: Modello di Gestione di Cura Completo e Proattivo e Servizi di Approvvigionamento rimodellati set di strumenti come: Pagamenti Bundled, Piani di Assistenza Individuali, Benchmark clinici e monitoraggio, Benchmark dei costi e Monitoraggio.

PROCESSO E ATTORI DELLA RIFORMA DELLA PRESA IN CARICO Il modello è suddiviso in 5 fasi, in cui l'azione sinergica dei diversi attori integra e personalizza il percorso assistenziale, soddisfacendo così le esigenze di salute di ciascun paziente. Direzione Generale Welfare (DGW): sviluppa la stratificazione e il modello di costo per ogni livello di complessità e patologia. Agenzia di Tutela della Salute (ATS): verifica la stratificazione e definisce l'elenco dei Gestori accreditati. Clinical Manager (CM): valuta i pazienti, firma il patto di cura e i piani di assistenza individuali (PAI). Medico di Medicina Generale (MMG): è il CM o è informato sul programma di Presa in Carico. Paziente: firma patto di cura e sceglie il gestore (CCMO). Centro servizi (del gestore di Presa in Carico): supporta i pazienti e controlla l'adesione al PAI. ATS e DGW: monitoraggio continuo del processo a livello locale e di sistema. DGW: definisce le tariffe di tutto il programma di Presa in Carico. ATS: procede alla remunerazione dei CM.

PILASTRI IT DELLA RIFORMA DI PRESA IN CARICO Process Management Gestione dell'intero processo (patto di cura, piano di assistenza individuale, ...) Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) Condivisione di servizi e strumenti per supportare i pazienti e gli operatori Sistema di Governo Gestione della stratificazione e monitoraggio del processo Call Center Regionale Supporto alla gestione di servizi, processi e flussi informativi

Governo della Presa in Carico SISTEMA DI GOVERNO DELLA PRESA IN CARICO Dominio Centrale SISS GPC Governo della Presa in Carico ARRUOLAMENTO PROGRAMMAZIONE REMUNERAZIONE ANAGRAFI Anagrafe assistiti Anagrafe Rete Offerta (accreditamento) Anagrafe operatori Dati codificati ATS Gestori/Erogatori SSR (Coperative, ASST, EEPA, ecc..) MMG/PLS Clinical Manager EXTRANET VERTICALI SANITA’ E SOCIO-SANITÁ Scale di valutazione (VMD) SOSIA SIDI Vaccinazioni Protesica/celiachia Reti di patologia … CONDIVISIONE/SCAMBIO Documentazione e informazioni sui percorsi (PAI, prescrizioni, prenotazioni, referti) da FSE Flussi di rendicontazione SMAF Cittadini Altri enti INTERNET SISTEMA DIREZIONALE DWH Cruscotti monitoraggio programmazione Cruscotti indicatori Banche dati per la stratificazione (BDA) SERVIZI AL CITTADINO Fascicolo Sanitario Elettronico Servizi welfare online App SALUTILE

PAI - Piano Assistenziale Individuale Il MMG/Clinical Manager redige il PAI ed insieme al Case Manager monitorano l’andamento della programmazione Descrizione Caratteristiche E’ lo strumento per la programmazione e la pianificazione personalizzata del percorso di cura. Al suo interno è indicata la pianificazione prevista di analisi e prestazioni specialistiche, farmaci, vaccinazioni, prestazioni di protesica nell’arco di un anno, relativamente alla sua specifica patologia. Il flusso di informazioni contenute all’interno del PAI è informatizzato e pubblicato sul FSE del cittadino: è così accessibile a tutti i professionisti sanitari chiamati a concorrere all’attuazione del programma delle cure. Durata annuale; formato validato secondo standard HL7 CDA2; contenuto della programmazione basato sui set di riferimento; identificativo del PAI: costante per tutta la validità del PAI; firmato digitalmente dal Clinical Manager ed archiviato nei repository del titolare Accesso digitale gestore FSE Operatore Vista temporale Sito FSE (desktop e mobile) Vista temporale App SALUTILE Diario Accesso digitale cittadino

VALIDATORE DCE Servizio centrale di validazione strutturale e semantica del contenuto delle singole istanze di documenti CDA2 da pubblicare all‟interno del FSE. Descrizione Caratteristiche Validazione sintattica e semantica del documento prima della pubblicazione del PAI su FSE: web services richiamati al momento della produzione della singola istanza documentale da parte di un applicativo locale integrato. Vincola il DCE PAI in modo che siano rispettate le regole sintattiche e semantiche richieste per: l’alimentazione di FSE, Vista Temporale, App Diario Salute; le elaborazioni ed analisi su DWH. Validazione dei DCE sulla base dei seguenti elementi: schema CDA2 controllo sintattico sulla conformità del DCE rispetto alle specifiche del CDA2. dizionari: verifica semantica del DCE rispetto a dizionari e codifiche necessarie (uso catalogo SISS, corretta valorizzazione rispetto a dizionari Presa in Carico) schematron CDA2, verifica delle conformance; appartenenza di un determinato attributo a un dato dizionario, verifica incrociata tra sezioni Gestore VALIDAZIONE DCE

PROCESSO DI ARRUOLAMENTO E PRESA IN CARICO Patto di cura Paziente Gestore Valutazione iniziale PROTOCOLLO REGIONALE DI PRESA IN CARICO identifica univocamente il rapporto fra paziente e gestore ed è costante per tutto il percorso di presa in carico PRESA IN CARICO Il Clinical Manager redige il PAI, insieme al Case Manager monitorano l’andamento della programmazione Case Manager MMG/Clinical Manager Sistema di governo centrale della presa in carico GPC Fascicolo Sanitario Elettronico REGISTRAZIONE E VALIDAZIONE PAI Interessato preso in carico

GPC GPC - Piattaforma di Governo della Presa in Carico La piattaforma GPC gestisce e controlla i processi di presa in carico da parte degli operatori dall’arruolamento del cittadino fino alla remunerazione del PAI GPC Descrizione Caratteristiche La piattaforma GPC gestisce le logiche di governo del processo di presa in carico. Offre delle soluzioni tecnologiche per consentire agli operatori coinvolti di: gestire il processo di arruolamento e presa in carico fino alla registrazione del PAI nel FSE del cittadino monitorare l’attuazione del PAI gestire i rinnovi dei PAI calcolare la remunerazione dei gestori e MMG/PLS secondo regole regionali definite. Piattaforma basata su ESB MULE Espone servizi WEB sia tramite Web Service SOAP esposti sia su Extranet SISS sia su Internet. Servizi gestiti: Integrazione con la stratificazione Verifica arruolabilità Prenotazione/Rifiuta arruolamento Presa in carico Aggiorna PAI/ Annulla PAI Disarruolamento Rinnovo PAI Remunerazione PAI Accesso gestore, MMG/PLS WA Modulo Clinico Web Services WA Amministrativa Accesso ATS Il sistema implementerà anche le variazioni di processo previste per il Medico in Forma Singola

FSE FSE – Fascicolo Sanitario Elettronico Le funzionalità del Fascicolo Sanitario Elettronico si pongono a supporto del percorso di presa in carico del paziente cronico FSE Descrizione Caratteristiche Il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) è lo strumento con cui l’interessato può consultare la storia della vita sanitaria condividendola con il personale sanitario. Costituisce l’insieme dei dati e dei documenti digitali sanitari e socio-sanitari, relativi a eventi clinici (compresi quelli trascorsi), prodotti da medici e da operatori sanitari e socio-sanitari anche di strutture diverse. Alimentato e condiviso con gli operatori soli a fronte di specifici consensi dell’interessato; durata per tutta la vita dell’interessato; espone: documenti sanitari e cartelle cliniche elettroniche, firmati digitalmente ed archiviati presso le strutture sanitarie erogatrici; lo stato vaccinale; le ricette; le prenotazioni; taccuino personale. Accesso digitale gestore FSE Operatore Vista temporale Sito FSE (desktop e mobile) Vista temporale Accesso digitale cittadino App SALUTILE Referti, Diario, Vaccinazioni, Ricette

FSE - IL PAI AL CITTADINO L’utente preso in carico può visualizzare il proprio PAI in modo semplice ed intuitivo da una pagina dedicata. Tale visualizzazione si affianca alla possibilità per l’interessato di scaricare il PDF del PAI.

FSE – VISTA TEMPORALE Raggruppa i dati e documenti presenti nel FSE e li rappresenta nel tempo. Per il cittadino all’interno di un programma di presa in carico, viene rappresentato il PAI riportando nel tempo le prestazioni programmate. Presa in carico Mostra i dati sul PAI ed è possibile scaricare il PAI in PDF, per operatore anche il CDA2 Riepilogo Rappresenta la «to do list» (prestazioni ancora da gestire) del cittadino Vista di sintesi Raccoglie le informazioni presenti in FSE (PAI, ricette, prenotazioni, erogazioni, documenti); raggruppa le informazioni per tipologia di prestazione (Farmaci, Visite ed esami, Esami di Laboratorio, Vaccinazioni,…); rappresenta le informazioni nel tempo (per mese e giorno).

FSE – VISTA TEMPORALE Vista di dettaglio Rappresenta il dettaglio per ciascuna tipologia (es. Farmaci..); raggruppa i dati e documenti presenti in FSE per singola prestazione (in caso di farmaci sono raggruppati per ATC..). Dati prescrizione del PAI Visualizza tramite tooltip i dati prescritti nel PAI per la specifica prestazione. Per la prestazione è riportato l’intervallo di tempo previsto dal programma.

4. CUSTOMER SATISFACTION MONITORAGGIO E CONTROLLO DELLA PRESA IN CARICO Il modello di monitoraggio progettato prevede 4 tipologie di indicatori/report Monitoraggio del feedback dei cronici (gradimento, funzionamento e qualità percepita dei servizi erogati) 1. DESCRITTIVI Contestualizzazione e descrizione del fenomeno (es. pazienti classificati per ATS, per livello, classi di età, etc.) 4. CUSTOMER SATISFACTION 2. PROCESSO Andamento della presa in carico ed eventuali scostamenti dai valori attesi (appropriatezza, efficienza ed efficacia) Valutazione effetti e impatti clinici ed economici del nuovo modello (esiti clinici e impatti economici ad es. outcome di ospedalizzazione, mortalità e morbilità della popolazione) 3. RISULTATO

WEB APPLICATION AMMINISTRATIVA Piattaforma applicativa per la gestione amministrativa della presa in carico da parte delle ATS WA AMMINISTRATIVA Descrizione Caratteristiche Web Application rivolta agli operatori di ATS opportunamente abilitati che consente di: Calcolare la remunerazione per i gestori e per i medici secondo le regole e le modalità omogenee definite da Regione Lombardia (tariffe, acconti e saldi, condizioni di validità del PAI, periodi di remuinerazione, regole di mobilità di gestori, medici e cittadini) Visualizzare i PAI generati dai gestori e medici di propria competenza Consultare e modificare i dati anagrafici dei gestori e dei medici aderenti alla presa in carico Monitorare le fasi di arruolamento di un cittadino e avere semplici funzioni di reportistica sull’andamento del percorso. Unica applicazione centrale per tutte le ATS Regole di remunerazione centralizzate Remunerazione di gestori e di MMG/PLS Viste riepilogative, elenco dei PAI e viste di dettaglio di singolo PAI Funzionalità di export Unico punto di gestione anagrafica dei gestori e medici aderenti. WA Amministrativa Accesso ATS

Referti strutturati di Laboratorio Analisi FSE - REFERTI STRUTTURATI Descrizione Caratteristiche Sono sempre più importanti metodi e tecniche in grado di condividere , combinare, distinguere e convertire efficacemente la molteplicità dei dati gestiti. A tale esigenza risponde la disponibilità di dati sanitari in forma strutturata, referti strutturati CDA2 tali da garantire la fruibilità delle informazioni: Con DCE strutturato si intende un documento organizzato secondo determinate regole, standardizzato in un determinato dominio. Contenuti informativi e specifiche HL7 CDA2 standard di riferimento nazionali per le differenti tipologie di documenti clinici La gestione di DCE strutturati richiede: la definizione dei modelli, la gestione dei dizionari, la validazione delle istanze documentali prodotte. Alimentazione del FSE con referti strutturati per: semplificare l’attività degli operatori; consentire servizi evoluti al cittadino; arricchire le fonti dati di Governo clinico epidemiologico. Referti strutturati di Laboratorio Analisi Elementi chiave per la elaborazione automatica SEMANTICA: Codifiche e logiche che consentano l’interpretazione chiara dei risultati SINTASSI: Struttura standard del referto e relative regole di utilizzo XML-CDA2 di HL7 Italia (standard nazionale) Codifica delle prestazioni eseguite in Lab. Analisi: LOINC

FSE - REFERTI STRUTTURATI Produttori dei Documenti clinici Adeguamento e Integrazione dei sistemi di produzione dei referti strutturati Adozione delle codifiche previste per lo standard documentale Fruitori (applicativi medici, SSI) Integrazioni per l’acquisizione dei referti strutturati Integrazione al FSE per il recupero dei referti strutturati. Importazione e interpretazione dei referti strutturati sul software locale. Sistemi Centrali (DC) Realizzazione di un Servizio di Controllo Centrale Esposizione di un servizio web per il controllo dei referti (struttura e semantica) Aggiornamento e distribuzione delle specifiche di integrazione (Kit di Integrazione) Sistema di Governo regionale Importazione e trasformazione dei dati Alimentazione del repository dei dati (Data Mart) per finalità di analisi e visualizzazione

EPIC EPIC EVENTI PRESA IN CARICO Descrizione Caratteristiche EPIC Sistema introdotto per rispondere all’esigenza dei gestori di monitoraggio dell’andamento del percorso e avere informazioni sugli eventi sanitari dell’assistito (prenotazioni, ricette, erogazione delle ricette,, eventi di mobilità anagrafica); dei MMMG/PLS Clinical Manager di avere informazioni sulla presa in carico del cittadino; delle ATS di ricevere i PAI dei propri assistiti per finalità di controllo e governo. Gestisce, sulla base di specifiche regole, lo scambio delle informazioni; notifica gli eventi, la disponibilità dei PAI, eventi di arruolamento ed eventualmente dei PAI da parte del gestore. Basato su un motore di logica e su sistema di code di distribuzione degli eventi agli utenti fruitori. Espone servizi SOAP per la acquisizione degli eventi in modalità pull. Tutti gli eventi generati da servizi di base (Prescrizioni, prenotazioni, anagrafe.., GPC) sono filtrati a seconda di regole di regole di business definite e distribuiti a utenti nel rispetto dei principi di Privacy by design e Privacy by default. Sistema di scambio informativo sugli eventi del percorso di presa in carico del cittadino tra gli stakeholders per il monitoraggio e governo del percorso Accesso gestore, MMG/PLS, ATS Web Services

DATI ED EVENTI PER SPECIFICO GESTORE EVENTI – SERVIZI DI BASE EPIC EVENTI PRESA IN CARICO ALIMENTAZIONE FILTRO CONSEGNA CODE ACQUISIZIONE Extranet SISS REGOLE DI BUSINESS EPIC - SISTEMA CENTRALE PRESA IN CARICO DATI ED EVENTI PER SPECIFICO GESTORE EVENTI – SERVIZI DI BASE GESTORE MMG/PLS Clinical Manager STAKEHOLDER Prescrizioni Prenotazioni Erogazioni Eventi anagrafica e assistenza Eventi PIC PAI ATS Tutti gli eventi rilevanti del SISS vengono messi a disposizione del sistema centrale della presa in carico (EPIC). EPIC verifica la presenza di un PAI per il cittadino e filtra i dati verificando le regole di business Patto di cura firmato PAI in corso di validità Cittadini arruolati Prestazioni in PAI I dati per ogni gestore, MMG/PLS o ATS vengono ‘accodati’ e conservati per un tempo finito. Il gestore, MMG/PLS o ATS destinatario interroga in modalità pull il sistema centrale per ottenere le informazioni relative a un cittadino. Cancella gli eventi dopo un determinato periodo di tempo.

PAI - L’APP SALUTILE DIARIO Permette al cittadino di consultare in modo semplice la propria programmazione prevista nel PAI e salvarne il PDF. Inoltre, tramite le funzionalità del taccuino del FSE permette all’utente di alimentare il Fascicolo con documenti utili alla sua storia sanitaria (es. referti di visite eseguite in altre regioni, visite private, ecc..).

SINTESI Cittadino Clinical Manager App SALUTILE Referti, Diario, Vaccinazioni, Ricette, Taccuino FSE Operatore , Privacy, Vista Temporale RL DGW ATS Stratificazione; indicatori; remunerazione Care Manager Remunerazione PAI FSE DWH Sistemi direzionali Validatore DCE WA Amministrativa GPC Gestione Presa in Carico EPIC MMG/PLS Clinical Manager Cooperative MMG/PLS Gestori/Erogatori SSR (ASST, EEPA, ecc.) SSI, Web Application GPC Applicazioni proprietarie Repository Repository

EVOLUZIONI Arricchimento dei dati raccolti (ad esempio stili di vita, dati clinici, dati genomici, reti e relazioni sociali) Sviluppo di algoritmi più sofisticati Empowerment del paziente Personalizzazione estrema dei servizi sanitari Modelli di rischio predittivo - utilizzati per l‘arruolamento dei cittadini nei modelli di assistenza preventiva centrata sul paziente.

Antonio Barone Divisione Servizi Welfare Regionali Lombardia Informatica