Ricerca parassiti fecali APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN MICROBIOLOGIA Urinocolture Uretriti Ricerca parassiti fecali Coprocolture Dott. Francesco Congestrì francesco.congestri@auslromagna.it Unità Operativa Microbiologia Laboratorio Unico del Centro Servizi AUSL della Romagna 09 Febbraio 2019 Sala “Energia” SGR Rimini

Appropriatezza Urinocolture 2015 106042 richieste totali 84% esterni 24,3% sono positive 75% è E. coli 43-69% resistenti a fluorochinoloni 97% sensibile a Nitrofurantoina fosfomicina LG RER 2010

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture 2016 1° trim. 2° trim. 3° trim. 4° trim. Reparto Esami Pazienti Esami/ paz %Pos Esterni 21826 18161 1 20,2 % 21013 17150 1,23 21,3 % 20884 16925 23,1 % 21062 17403 1,21 23,3 % Interni 4573 3677 37,1 % 4314 3550 1,22 37,4 % 4617 3757 40,4 % 4494 3724 39,4 %   26399 21470 25327 20372 1,24 24,1 % 25501 20293 1,26 26,2 % 25556 20804 26,1 % 2017 22262 18259 25,1 % 21367 17554 24,8 % 21336 17529 23,9 % 21436 17789 23,2 % 4132 3589 1,15 41,1 % 4747 4016 1,18 40,2 % 4890 4185 1,17 38,5 % 4528 3885 39,6 % 26394 21493 27,6 % 26114 21117 26226 21288 26,6 % 25964 21314 26,0 % var 1°-2° trim. 17 var 2°-3° trim. 17 var 3°-4° trim. 17   Var% Esami Var% Paz. Esterni -4,02 % -3,86 % -0,15 % -0,14 % 0,47 % 1,48 % Interni 14,88 % 11,90 % 3,01 % 4,21 % -7,40 % -7,17 %

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture

Appropriatezza Urinocolture 2015 LG RER 2010

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture Urinocoltura positiva Per definire una IVU COMPLICATA sono necessari due criteri Uno o più fattori predisponenti

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture # A volte MMG si trova nella situazione di dover 'trascrivere' analisi prescritte da specialisti. # Prossimi eventi formativi occore coinvolgere: # Uniformare (nel limite del possibile) le nostre metodiche (antibiogramma) con quelle adottate dai laboratori privati convenzionati # Come interpretare la MIC degli antibiotici a parità di categoria di interpretazione Infettivologi Geriatri Nefrologi Urologi Ginecologi

CONCLUSIONI Appropriatezza prescrittiva Urinocolture # L’elevato ricorso alla terapia antibiotica per IVU, (non sempre appropriata), si associa allo sviluppo di resistenze antibiotiche, a un aumento di effetti collaterali anche gravi, a inutili spese sia per il sistema sanitario che per il singolo paziente. # Negli adulti la diagnosi di IVU è una diagnosi clinica, basata quindi sul rilievo di segni e sintomi clinici non di batteriuria e/o leucocituria. # Test che provano la presenza di batteri o di leucociti urinari (stick) possono essere utili nella gestione delle IVU, ma raramente sono fondamentali per la diagnosi. # Ogni Azienda sanitaria e i professionisti delle Unità operative interessate , dovranno essere coivolti nella discussione delle raccomandazioni , per individuare eventuali strategie applicabili e accettabili nel proprio contesto.

Appropriatezza prescrittiva Urinocolture Il frequente uso di fluorochinoloni è associato allo sviluppo di resistenza che porta a un aumento dei fallimenti terapeutici in corso di infezioni urinarie da Escherichia coli. Consigliabile utilizzare molecole come fosfomicina e nitrofurantoina Esiste un report sorveglianza microbiologica (https://rr.auslromagna.it/trasversale/qualita-governo-clinico-accreditamento/pubblicita/details/121/583.) elaborato ogni anno sui precedenti 4 anni che riporta le resistenze batteriche (solo per gli interni)

Il microbiologo ricerca i parassiti dietro specifica richiesta del medico curante (richiesta mirata), Utilizzando le tecniche più affidabili in relazione ai parassiti sospettati

Parassiti presenti in Italia: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histolytica e Cryptosporidium spp. (rari) Taenia saginata, Taenia solium, Diphyllobotrium latum, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis. Parassiti diffusi in altre aree del mondo: C. cayetanensis (diffusa in Centro e Sud America) S. mansoni/Hematobium, Ascaris, Trichuris (Africa) Definizione di diarrea 3 o più scariche al giorno di feci non formate/liquide o aumento della frequenza delle evacuazioni giornaliere (con emissione di feci non formate) rispetto alle normali abitudini del soggetto.

Non esiste un test che riesca a coprire l’intero ventaglio parassiti. E’ fondamentale che il medico comunichi il suo sospetto clinico al microbiologo che può Così decidere di adottare le tecniche più idonee alla ricerca dei parassiti più plausibili. Importanza del quesito clinico Es. Anisakis si ricercano IgE e NON le uova su feci

Possibili motivazioni per ricerca parassiti intestinali e test diagnostici corrispondenti

Appropriatezza prescrittiva coprocolture DIARREA SI’ coprocoltura: personale mense, asili, scuole, ospedali sangue/muco nelle feci e febbre viaggi recenti in paesi endemici per enteroparogeni sospetta tossoinfezione alimentare (Dip. san. pubblica) pazienti immunocompromessi NO coprocoltura: per tutte le altre tipologie di pazienti è sufficiente reidratare il paziente e integrare con fermenti lattici.

Appropriatezza prescrittiva coprocolture

Appropriatezza prescrittiva coprocolture Coprocoltura (Salmonella-Shigella-Campylobacter) Clostridium perfrigens ESAMI AVR Stafilococco aureo tossinogenico Yersinia enterocolitica Bacillus cereus Coli enteropatogeno Norovirus Vibrio cholerae Rotavirus Criptosporidium Adenovirus Micobatteri Clostridium difficile Grande numero di agenti eziologici di diarrea e del rapporto costo-beneficio degli accertamenti microbiologici, ->selezione da parte del medico (di medicina generale, ospedaliero o libero professionista) dei pazienti e dei test da eseguire in caso di diarrea.

Appropriatezza prescrittiva coprocolture Cause non infettive di diarrea: Sindrome da malassorbimento morbo di Crohn rettocolite ulcerosa Whipple disease Intossicazione cibo agenti chimici farmaci Metabolismo intolleranza ai carboidrati celiachia Disordini metabolici Manual of basic techniques for a health laboratory Second edition World Health Organization Geneva 2003

Appropriatezza prescrittiva coprocolture Prescrivere esami appropriati in base ai sintomi

Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni Conclusioni # Queste manovre di appropriatezza non devono essere viste solo come un contenimento della spesa sanitaria # Risorsa giusta verso il paziente che ne ha veramente bisogno # E' necessaria un accurata indagine clinico-anamnestica permette in molti casi di orientare le indagini microbiologiche verso alcuni patogeni più probabili. # Collaborazione clinico-laboratorista

Trichomonas vaginalis Malattie sessualmente trasmissibili Sifilide Trichomonas vaginalis Chlamidia trachomatis Mycoplasma Neisseria gonorrhoeae Vaginosi batteriche

Sifilide Treponema pallidum Treponema pallidum Microscopia a fresco da lesione primaria (campo oscuro) (↓sensibilità, falsi positivi) No esame colturale (estremamente difficile da far crescere in vitro) VDRL TPHA per rilevare Anticorpi diretti contro il treponema Biologia molecolare (PCR): esistono strumenti, ma non sufficientemente standardizzati

Chlamydia trachomatis Microrganismo intracellulare ->no esame colturale a fini diagnostici Può causare uretriti cerviciti e PID nelle donne e uretriti infezioni a livello rettale o faringeo negli uomini (in particolare in omosessuali) Fine anni 70 diagnosi diretta inoculando il materiale in uova embrionate di gallina, colture cell in vitro Diagnosi con Ab monoclonali fluorescenti Attualmente: Biologia molecolare, spesso accoppiata con gonococco (gold standard) alta sensibilità e specificità Materiali consigliati: primo mitto nell’ uomo (non + di 20 mL) (al posto del tampone uretrale) tamponi vaginali (al posto del tampone cervicle) Un secondo test per valutare l’efficacia della terapia (Test of Cure – TOC) NON è di norma indicato per i soggetti trattati con terapia di prima scelta. TOC può essere considerato nelle gravide , in caso di persistenza dei sintomi oltre 3 settimane dal termine del trattamento, nel caso di pazienti NON trattati con terapia di prima scelta e in tutti i casi in cui si sospetti scarsa complianza terapeutica o possibile re-infezione.

N.gonorrhoeae Diplococchi gram negativi: OK colturale Se non trattata può causare: PID, gravidanze ectopiche, infertilità Rischio aumentato di contrarre HIV Vetro diretto da campione (fase acuta) colorazione Gram Se si richiedono indagini colturali è molto importante la fase preanalitica Terreno di trasporto che garantisce vitalità del germe fino all arrivo in lab. Seminato rapidamente in terreni arricchiti e incubato in atm arricchita di CO2 Biologia molecolare: sensibile e specifica (non fornisce antibiogramma) Il TOC non è indicato per i pazienti con infezione urogenitale NON complicata o con gonorrea rettale se trattati con i regimi terapeutici appropriati. Se persistono sintomi post terapia in caso di gonorrea anogenitale un TOC potrebbe essere indicato dopo almeno 14 giorni. I risultati di questo TOC devono essere interpretati considerando un possibile fallimento terapeutico da germe isolato resistente al trattamento antibiotico o possibili “blips” di acido nucleico rilevati dal test NAAT ad elevata sensibilità.

Trichomonas vaginalis Protozoo parassita Uomo: spesso asintomatico oppure disuria e uretriti Donna: (50% asintomatico) ma può causare secrezioni pus a livello vaginale, infertilità Rottura prematura delle membrane Vetro diretto a fresco delle secrezioni (lasso di tempo tra il prelievo e l esame deve essere Il piu breve possibile) Biologia Molecolare: è sicuramente tra i test + utilizzati anche in combinazione con Chlamidia e Gonococco

Mycoplasmi urogenitali In questo gruppo sono compresi diversi germi, con ruolo patologico differente fra di loro. Mycoplasma hominis e Mycoplasma genitalium: M. hominis colonizza circa il 21-53% della popolazione femminile asintomatica sessulmente attiva a livello cervico-vaginale. Spesso identificato in co-infezione con Ureaplasma spp. Riveste un ruolo patologico MOLTO discusso. M. genitalium è considerato un patogeno RILEVANTE nella cervicite e nella PID. Raramente identificato (solo con tecnologia NAAT) nei soggetti asintomatici. Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma parvum: colonizzano dal 40 allo 80% della popolazione femminile sana, con elevata trasmissibilità per via sessuale e verticale in gravidanza.

Mycoplasmi urogenitali La diagnosi di laboratorio si ottiene con metodo NAAT M.genitalium: in caso di identificazione nel tratto genitale inferiore di un paziente o di una paziente SINTOMATICI va considerato rilevante dal punto di vista eziologico. b. M.hominis: data la consistente percentuale di colonizzazione nella popolazione sana, in assenza di specifici sintomi clinici un risultato NAAT positivo non va considerato eziologicamente rilevante. c. Ureplasma spp.: valgono le medesime considerazioni interpretative sopra esposte per M. hominis. Solo per M. genitalium è indicato un TOC a 3 settimane dall’inizio del trattamento (da interpretare alla luce dell’elevato grado di resistenza ai macrolidi di questi germi: 25% positività del TOC dopo terapia con azitromicina).

richiedibilità dei test per la diagnosi di infezioni sessualmente trasmissibili introduzione dal dicembre 2014 dei nuovi metodi molecolari altamente sensibili per la diagnosi di infezione da Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis e micoplasmi urogenitali, dal prossimo 03 marzo 2015 si apporterà una variazione ai materiali biologici su cui richiedere i test in oggetto. Dai risultati ottenuti (1600 campioni testati) si è osservata per tutti i parametri sopra menzionati la completa sovrapponibilità di risposta tra i materiali secreto vaginale e secreto endocervicale. tampone vaginale per le donne e urina primo mitto per gli uomini il materiale raccomandato per chi utilizza i nuovi test di biologia molecolare, si informa che dal 03 marzo 2015 Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e micoplasmi Urogenitali saranno richiedibili su secreto vaginale e non più su secreto endocervicale. Il contenitore per il secreto vaginale, dedicato unicamente alle indagini in biologia molecolare, rimane l’e-Swab tappo rosa, distinto dal contenitore destinato alla eventuale ricerca colturale.

Grazie dell’ attenzione