Medicina di Laboratorio Biochimica clinica *** Prof. Diego Ingrosso diego.ingrosso@unicampania.it Studio: 0815667522

L’ESAME DELLE URINE Definizioni e Scopo Tecnica di prelevamento Informazioni diagnostiche Range di riferimento Interferenze Integrazione con altri test

L’ESAME DELLE URINE Lo strumento diagnostico non invasivo più importante a disposizione del clinico

RENE Funzione regolatoria escretoria endocrina metabolica Le prime due vengono espletate mediante la formazione di URINE

FUNZIONE ENDOCRINA ERITROPOIETINA Cellule endoteliali peritubulari 1,25 VIT D Tubulo convoluto prossimale PROSTAGLANDINE CHININE

ANGIOTENSINOGENO RENINA ANGIOTENSINA I ACE ANGIOTENSINA II ALDOSTERONE (APP. IUXTAGL.) ANGIOTENSINA I ACE ANGIOTENSINA II ALDOSTERONE

FORMAZIONE DELLE URINE FILTRAZIONE GLOMERULARE Risultato: filtrato isotonico, protein-free RIASSORBIMENTO TUBULARE PROSSIMALE Risultato: 1/3 del filtrato glomerulare [Na] uguale al plasma. Zero glucosio o amminoacidi. ANSA DI HENLE Risultato: fluido ipotonico, ipoosmotico che è il 10% del filtrato glomerulare. TUBULO CONVOLUTO DISTALE Assorbimento di Na+ via aldosterone. Secrezione protoni, ammoniaca e potassio. SISTEMA DEI DOTTI COLLETTORI Sotto l’ influenza dell’ ADH regola l’ osmolarità.

IL RIASSORBIMENTO RENALE NETTO GIORNALIERO FILTRATO ESCRETO % NETTO ACQUA 180 L 0.5-3.0 L 98-99 NA+ 26000 mEq 100-250 mEq > 99 CL- 21000 mEq > 98 HCO3- 4800 mEq 100 K+ 800 mEq 40-120 mEq 85-95* UREA 54 g 27-32 g 40-50 * Il K+ viene secreto nel tubulo collettore corticale

PRELIEVO DI CAMPIONI DI URINE Via naturale 2) Via cateterale 3) Via puntura sovrapubica

VIA NATURALE Preparazione del paziente: - niente esercizi fisici, immunizzazioni, diuretici o purganti. astensione dai fluidi per 12 h tranne che nell’IRC, nefrolitiasi, diabete insipido. Campionamento: il container deve essere asciutto e pulito, provvisto di tappo, sterile solo se occorre l’ urinocultura.

Neonato o bambino: detersione dei genitali, busta di plastica adesiva, catetere o puntura sovrapubica. Paziente adulto: pulizia e detersione accurata. Primi ml di urina vanno scartati (a meno che non serva un test dei tre bicchieri nel maschio). Tecnica del mitto intermedio.

CATETERISMO VESCICALE INDICAZIONI Continuo: pz. incontinente osservazione dell’output urinario in ambiente ospedaliero come stent in chirurgia uretrale nelle lesioni traumatiche vescicali per permettere la guarigione. Intermittente: Vescica atonica COMPLICANZE infezioni: specie da Gram – fistole, stenosi epididimiti.

CATETERISMO VESCICALE Come va posto il catetere: sterilmente con un 16 F. Prelevamento Le urine non vanno prese dalla busta (causa contaminazione e deterioramento). Il tubo di drenaggio viene disinfettato, clampato con le dita (guantate). Dopo qualche minuto si aspira con una siringa, con ago 25 G. Nel trapiantato renale, c’ è un catetere vescicale ed un catetere viene posto nel bacinetto renale. Questo viene chiamato SPLINT.

PUNTURA SOVRAPUBICA Va effettuata sempre in campo sterile. Raramente nell’ adulto, più spesso nel bambino, specie nel neonato. Importante: l’unica modalità di prelevamento nella ricerca di microrganismi anaerobi.

Le urine per l’analisi delle urine vanno esaminate fresche entro le due ore dalla raccolta, senza refrigerazione, oppure refrigerazione solo per breve tempo, perché la refrigerazione fa precipitare minerali che ne alterano l’ aspetto.

L’ESAME DELLE URINE ESAME MACROSCOPICO CARATTERI FISICI: QUANTITA’, ASPETTO, ODORE, COLORE CARATTERI CHIMICI: pH, peso specifico, osmolalità, proteinuria, glucosio, chetoni, sangue, piuria, esterasi leucocitaria, nitriti, bilirubina ESAME MICROSCOPICO o del sedimento

QUANTITA’ (VOLUME) 1-2 LITRI PRO DIE POLIURIA > 2000 ml/die OLIGURIA < 400 ml/die ANURIA < 50 ml/die Importante anche per definizione di proteinuria delle 24 h e per le clearance

COLORE GIALLO PAGLIERINO (VOGEL II) DATO DALL’UROCROMO PIU’ O MENO CONCENTRATE

SOSTANZE CHE COLORANO BIANCO PUS FOSFATI CHILO GIALLO BILIRUBINA CAROTE (ARANCIO) UROBILINA RABARBARO URINE CONC. NITROFURANTOINA RIBOFLAVINA ROSA EMOGLOBINA BARBABIETOLE (ROSSO) MIOGLOBINA FENACETINA EMAZIE FENOFTALEINA PORFIRINA METILDOPA PORFOBILINA FENOTIAZIDE SENNA NERO BILIRUBINA CLOROCHINA (BRUNO) MELANINA FERRO MIOGLOBINA LEVODOPA FENOLO METRONIDAZOLO AC. OMOGENT. BLU PSEUDOMONAS COMPLESSO B (VERDE) BILIVERDINA AMITRIPTILINA TRIAMTERENE BLU DI METILENE INDOMETACINA

ASPETTO LIMPIDO/TORBIDO/SCHIUMOSO ODORE SUI GENERIS/FETIDO/AMMONIACALE/ETC.

CARATTERISTICHE CHIMICHE Dipstick pH, peso specifico, osmolalità, proteine, glucosio, chetoni, bilirubina, urobilinogeno, sangue, esterasi leucocitaria, nitriti. Volume necessario: 12- 25 ml. Se positive per proteine, leucociti, sangue, torbidità, si fa l’ esame microscopico.

pH pH = vn 4.5-7.9 Se sopra di 6, va usato HCl 0.1 N o acido acetico 5% per evitare la precipitazione dei fosfati Importante nella acidosi metabolica (se le urine non sono acide, pH < 5.0, prendere in considerazione un difetto tubulare) Infezione da batteri ureasi + (Proteus mirabilis, produce NH3) dà pH > 7.0

CAUSE DI URINE ACIDE O ALCALINE ACIDE: dieta ricca di proteine, acidosi metabolica o respiratoria, febbre, disidratazione, deplezione di potassio. ALCALINE: dieta vegetariana, contaminazione o infezioni con batteri ureasi +, alcalosi metabolica o respiratoria, diuresi da acqua, acidosi tubulare renale, farmaci (acetazolamide, diuretici tiazidici).

PESO SPECIFICO = vn 1.015-1.030, range 1.001-1.030 Densità urine/ densità acqua urinometro o rifrattometro Dipende dal numero dei soluti, ma anche dal peso e temperatura. Proteine, mannitolo, mezzi contrasto possono elevare il PS senza alterare l’ osmolarità. OSMOLALITÀ urinaria dipende dal numero dei soluti L’osmolalità plasmatica viene mantenuta in un range ristretto (285 mOsm/kg) proprio perché varia l’Osm urinaria (mosm/ Kg H2O) = (PS - 1000) x 40000 40 mosm/ Kg = PS 1.001 1200 mosm/ Kg = PS 1.030 Importante nella diagnosi di iponatriemia, ipernatriemia, poliuria

GLUCOSIO NORMALMENTE ASSENTE SOGLIA PER IL GLUCOSIO = 160-180 MG/DL

CHETONI ACIDO ACETACETICO ACIDO BETAIDROSSIBUTIRRICO ACETONE NORMALMENTE ASSENTI Chetonuria nel diabete mellito, febbre (lattante), digiuno (anoressia), vomito

PROTEINE CIRCA 80 MG/DIE (MAX 150) Glomerulare: selettiva, non selettiva Tubulare Mista mielomatosa

MICROALBUMINURIA 20-200 microgrammi/min 30-300 mg/24 h

Valutazione della proteinuria su campioni di urine “estemporanei”

PROTEINURIA DI BENCE-JONES oggi si dosano le catene Kappa e Lambda ed il loro rapporto nel siero, mediante immunoturbidimetria

EMOGLOBINA E MIOGLOBINA NORMALMENTE ASSENTI Centrifugando le urine, se il supernatante resta colorato di rosso, allora siamo in presenza di emoglobinuria o mioglobinuria (rabdomiolisi) Se il plasma è rosso = emoglobina

Esterasi leucocitaria Norm. assente Bilirubina norm assente bilirubinuria in condiz. di  bilirubina diretta nel sangue (emolisi, colestasi) bilirubina molto sensibile alla luce! Urobilinogeno Presente (<2u/dl)  emolisi, epatopatie acute e croniche, cirrosi (ridotta ricaptazione epatica urobilinogeno riassorbito dal circolo entero-epatico) Nitriti Norm. assenti indicatore indiretto di batteriuria (enzimi di molti batteri riducono nitrati urinari a nitriti) Esterasi leucocitaria Norm. assente Rilasciata da granulociti  infezione vie urinarie Nitriti + : tranne che con Pseudomonas, G + e urine stazionate < 4 h in vescica, acido ascorbico

Urobilinogeno può aiutare nella diagnosi differenziale tra malattia epatica, emolisi e ostruzione biliare. Emolisi Danno epatico Ostruzione biliare moderato severo Urobilinogeno   o assente Bilirubina urinaria = + Bilirubina siero Dir. N Indir.  Dir. N/poco Indir. N Dir. 

ESAME MICROSCOPICO: sedimento, quindi cristalli, cellule e cilindri. Leucociti ed emazie si evidenziano per HPF (40x). Volume minimo: 12-25 ml. Urine non refrigerate, vanno analizzate subito per la degenerazione di cellule cilindri cristalli. Vanno mescolate, versate in un tubo da centrifuga a fondo conico, centrifugate per 3-5 minuti a 3000xg.

Se c’è ematuria macroscopica non si centrifuga. Si scarta il supernatante, si prende il sedimento con una Pasteur e si posa sul vetrino. Si copre tenendo il coprivetrino a 30°. Si osserva al microscopio con 10x per LPF 40x per HPF ( x RBC e WBC )

Emazie non glomerulari

Emazie glomerulari

CASTS - CILINDRI

Tipo di cilindri Descrizione Significato clinico Ialini Matrice mucoproteica secreta dai tubuli Febbre, esercizio fisico, scompenso cardiaco cong., glomerulopatie Cerei Proteine sieriche, si formano nel neurone distale(larghi!) (ingl. “broad casts”) Insufficienza renale avanzata Ematici Matrice proteica con eritrociti (rossi!) Patognomonici di glomerulonefrite acuta proliferativa Cell. epiteliali tubulari Matrice proteica con cellule tubulari Necrosi tubulare (tossici), rigetto trapianto Leucocitari Matrice proteica con leucociti Pielonefrite acuta e glomerulonefrite proliferativa Misti Cilindri ialini con cellule varie glomerulonefrite proliferativa

Cristalli pH urine Solubilità e commenti Ossalato di calcio acido e neutro Forma di “busta”; comuni, solubili in HCl dil. Fosfato amorfo alcalino Granuli incolori solubili in ac. acetico o HCL dil.; comuni, se abbondanti  infezione Urati Varie forme, giallini, sol. in alcali dil.; se abbondanti (con ac. urico)  gotta o esaltato catab. nucleico Carbonato di Granuli incolori a coppie e tetrametri; sol. in ac. acetico con effervescenza Aminoacidi (cistina, tirosina, leucina) Aminoaciduria in corso di malattie del metabolismo di specif. aa.

Cristalli ossalato di calcio Cilindri ematici Cristalli ossalato di calcio Cilindri leucocitari Cilindri cerei (nefrosi) Cilindri ialini

Cellule per HPF Cellule tubulari 0-1 WBC 0-4 RBC 0-4 cilindri per cover slip Ialini 0-17 Granulosi 0-5 Totale 0-60

ALTERAZIONI SEDIMENTO FISIOLOGICHE Esercizio fisico (microematuria) FARMACOLOGICHE Diuretici dell’ansa (cilindruria)

ALTERAZIONI DEL SEDIMENTO PATOGNOMONICHE DI MALATTIA RENALE Cristalli esagonali x cistinuria Inclusioni nucleari in cellule x CMV Corpi ovali grassosi x proteinuria Cilindri ematici x GN, vasculiti Cilindri con leucociti x pielonefrite e nefrite interstiziale.

SALINA + SANGUE Sangue (ml di sangue/L di salina) 0.5 1 4 5 7 10 Proteine - -/tracce tracce/+ + Sangue +++

Raccolta delle urine delle 24 h Urinare e scartare le prime urine alla mattina. Annotare l’ora. Conservare le urine incluso quelle della mattina dopo fino alla stessa ora. È una raccolta che si prolunga per un tempo sufficiente a minimizzare gli errori. Dosaggio della proteinuria, del Glomerular Filtration Rate, elettroliti urinari

RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 H PER LA PROTEINURIA ORTOSTATICA Preparare un contenitore grande ed uno piccolo. Urinare e scartare alle 7:00 a.m.. Conservare le urine a partire da allora. Urinare nel contenitore grande fino alle 11:00 p.m. Nel contenitore grande si urina alle 9:00 p.m. e ci si sdraia e si resta in posizione supina fino alle 11:00 p.m. quando si urina per l’ultima volta nel contenitore grande. Tra le 11:00 p.m. e le 7:00 a.m. si adopera il contenitore piccolo. Alle 7:00 a.m. si urina l’ultima volta. Sul contenitore grande va la dicitura “ campione in ortostatismo” e sul piccolo “ campione in clinostatismo”. Misura della completezza della raccolta è il dosaggio della creatinina urinaria Uomini: 16-26 mg/ Kg/ die Donne: 12-24 mg/ Kg/ die

PROTEINURIA DIP STICK (blu di bromofenolo) SOLFOSALICILATO (turbidimetrico) Falsi positivi con mezzi di contrasto, sulfonosammidi RIA

URINOCULTURA Usare le urine del mattino! Volume: 2 ml Contenitore sterile Effettuare entro un’ ora o refrigerare per non più di 24 h. Usare speciali precauzioni nella detersione e nel clean catch

Normale: < 103 ( 1000 /ml ) Positiva se più di 100000/ml Femmina: 1 coltura +, 85% 2 colture +, 95% 3 colture +, 100% Maschio una è sufficiente Se più di tre microrganismi diversi sono presenti in più di 104 , ripetere.

CITOLOGIA VOLUME = 50 ml Non usare le prime urine del mattino. Routine: far bere un bicchiere d’ acqua ogni cinque minuti per due ore. Alla fine delle due ore, far urinare e scartare. Dopo un’ ora raccogliere le urine e conservare. Serve ad evidenziare cellule maligne e come ausilio nella diagnosi da Herpes, CMV, Schistosoma.

PATTERN MALATTIA

L’ESAME DELLE URINE IN ALCUNI QUADRI PATOLOGICI

IRA Prerenale NTA Na+ < 20 mEq/L > 40 mEq/L > 500 mosm/Kg < 350 mosm/kg Sedimento normale Sedimento ricco di cilindri granulosi e cellule epiteliali

DIABETE proteinuria infezioni necrosi papilla LUPUS sedimento “telescopico” IRA Nefrolitiasi Rene policistico ematuria infezioni

INFEZIONI urine torbide leucocituria piuria Batteriuria cultura + NEFRITE INTERSTIZIALE simile ad infezioni ma con cilindruria E se n.i. allergica eosinofiluria GN acuta cilindri ematici SINDROME NEFROSICA schiuma corpi grassosi cilindri

TRAPIANTO SE RIGETTO PROTEINURIA LINFOCITURIA IRC TUMORI