Eziopatogenesi e prognosi III meeting delle Neuroscienze Toscane Viareggio, 5-7/4/19 Workshop 1 - Ictus emorragico intraparenchimale: un update Eziopatogenesi e prognosi Dr. Nicola Giannini - UO Neurologia AOUP

Epidemiologia 10-20% di tutti gli ictus in Occidente (40-45% negli under-45), 30% circa in Asia Dati mondiali: prevalenza 1.9%; incidenza media 25/100.000/anno1 Periodo 1990-2010: prevalenza raddoppiata; incidenza -8% nei Paesi high-income e +22% nei middle-low income2 Incidenza doppia in asiatici e neri vs caucasici in studi population-based2 M:F = 1.25:1; incidenza tripla ogni decade dai 35 anni in su3 Lifetime risk: 8.2%4 1Linee guida SPREAD VIII edizione, 2016 2Van Asch CJ et al, Lancet Neurology 2010; Flaherty ML et al, Stroke 2005 3 Joon An S et al, Journal of Stroke 2017 4 The GBD Lifetime risk Stroke Collaborators, New England Journal of Medicine, 2018

Fattori di rischio anamnestici Non modificabili Età Etnia Sesso ApoE-e2 o e4 o condizioni rare ereditarie (es. FCCM) Modificabili Ipertensione arteriosa Abuso alcolico Fumo Antitrombotici Sostanze illecite

Cerebral microbleeds (MBs) “Sentinelle” radiologiche ed anatomo-patologiche di malattia Espressione di fattori di rischio plurimi (età, ipertensione, anticoagulanti) o di noxa patogena (a.amiloide) Rappresentano un’ICH ‘abortita’ in cui l’emostasi locale tissutale ha successo

Rischio relativo ICH in pz con MBs vs senza MBs Wang et al, J Stroke Cerebrovasc Dis 2015

Classificazione eziologica Forme ‘primitive’ (78% circa nei > 55 aa) Lipoialinosi/necrosi fibrinoide su base ipertensiva Angiopatia amiloidea Forme secondarie Malformazioni vascolari (MAV, FAVD, cavernomi, telangectasie, aneurismi, Moya-Moya) Cocaina ed altri simpaticomimetici Tumori primari o metastatici Vasculiti PRES/RCVS Infettive Infarcimento emorragico Coagulopatia, inclusa jatrogena Forme criptogenetiche

Meretoja et al, Stroke 2012 VS Martí-Fàbregas et al, PlOs One, 2016 Inter-observer agreement 85.5 vs 87.6%, inter-rater reliability: k 0.82 vs k 0.76, concordanza (stesso paziente con stessa categoria eziologica): 63%

Martí-Fàbregas et al, Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2018

Classificazione topografica

Patogenesi (forme primitive: ipertensione)

B: arteriole leptomeningee; C: arteriole corticali Angiopatia amiloidea B: arteriole leptomeningee; C: arteriole corticali

Fisiopatologia Qureshi , Lancet 2009

Prognosi Pinho et al, Journal of Neurol Sci 2019

Mortalità globale Sacco et al, Stroke 2009 Si aggira in media tra il 35 ed il 50% a un mese (tutte le cause) Nel periodo 1990-2010 si è ridotta del 38% nei Paesi high income e del 23% nei medium/low income (SPREAD 2016) Weimar et al, Cerebrovascular Diseases, 2011

Predittori di worse outcome Clinici Età Sesso? Uso di antiaggreganti Uso di anticoagulanti Complicanze Onset NIHSS/GCS Neuroradiologici Volume iniziale (ABC/2) Hematoma expansion IVH Sede (infratentoriali > sovratentoriali)

Radholm et al, Age and Ageing, 2014 González-Pérez et al, Neurology, 2013

NB: uomini più affetti dai fattori di rischio vascolari Studio su 2212 pazienti Sesso maschile predittore indipendente di mortalità a 90 gg (OR 2.15, CI 1.46-3.19, p 0.007) e ad 1 anno (HR 1.28, CI 1.09-1.50, p 0.003) NB: uomini più affetti dai fattori di rischio vascolari Marini et al, Jou Neurol Sci, 2017

Periodo 2012-2016 n= 28277 Database registro GWTG (USA) SAPT = single antiplatelet therapy CAPT = combination of antiplatelet therapy Khan et al, Stroke, 2017

Pooled analysis mortalità: VKA 34.8%, DOAC 35.9% (RR 0.95 non sign.) DiRisio et al, Journal of Clin Neurosci, 2018 Pooled analysis mortalità: VKA 34.8%, DOAC 35.9% (RR 0.95 non sign.)

Hemphill et al, AHA-ASA Guidelines, Stroke 2015

ICH score Component ICH score points GCS 3 - 4 2 5 - 12 1 13 - 15 ICH volume ≥ 30 ml ≤ 30 ml IVH yes no Infratentorial Age > 80 Hemphill et al, Stroke 2001

Recidiva emorragica 10 studi, 1306 pz Recidiva a 1 anno: 7.4% CAA vs 1.1% non-CAA (p=0.01) Rischio recidiva CAA correlato con carico cMBs Charidimou et al, Neurology 2017

-Demenza - Corraini et al, Stroke 2017

Studio longitudinale su 738 pz Follow-up 2013-2016 Emorragie lobari, volume iniziale ed APOE-ε2  rischio di demenza precoce (6 mesi) Sintomi depressivi, severità di leucoaraiosi, razza nera, microbleeds lobari ed APOE-ε4  rischio demenza tardiva Età significativa per entrambe, livello d’istruzione protettivo Biffi et al, JAMA 2016

Grazie per l’attenzione “Se io ho un migliaio di idee e solo una si rivela essere buona, sono soddisfatto” Alfred Bernhard Nobel, 1833-1896 Grazie per l’attenzione