TRATTAMENTO DELL’EMICRANIA: Linee guida di profilassi farmacologica Alessandro napolitano s.c. neurologia lucca Azienda usl toscana nord-ovest

Schema della presentazione Quali sono le evidenze? Quali pazienti? Che farmaci? Come valutare l’efficacia? Per quanto tempo? Ruolo dei trattamenti innovativi

Linee guida di profilassi farmacologica 2007 2012 2012 (rev. 2015) 2014

Linee guida di profilassi farmacologica 2012 2012 2019 2019

Terapia di profilassi dell’emicrania Non farmacologica: stili di vita, evitare triggers, tecniche di rilassamento, counselling… Farmacologica Anticipatoria, a breve termine o cronica Obbiettivi: Ridurre il numero di attacchi emicranici, i giorni con emicrania e l’intensità degli attacchi emicranici Migliorare la risposta ai farmaci sintomatici, ridurre il consumo di questi ed evitare l’abuso e la cronicizzazione della cefalea Migliorare la qualità della vita, la capacità del paziente di controllare i propri attacchi, riducendo il carico familiare e le ripercussioni in ambito lavorativo Ridurre il numero di accessi in PS e la richiesta di esami di neuroimmagine.

Indicazioni per il trattamento preventivo Gli attacchi interferiscono significativamente nell’attività di vita quotidiana del paziente nonostante il trattamento sintomatico Attacchi frequenti (più di 4 giorni di emicrania/mese) Controindicazioni, fallimento o abuso dei farmaci sintomatici definito come: 10 o più giorni/mese per derivati dell’ergot, triptani , oppioidi e analgesici di combinazione 15 o più giorni/mese per FANS, aspirina, analgesici non oppioidi, paracetamolo Eventi avversi con i trattamenti sintomatici Preferenze del paziente Condizioni particolari: Emicrania emiplegica, emicrania con aura del troncoencefalo, emicrania con aura prolungata, pazienti con pregresso stroke emicranico

Identificazione dei pazienti candidati al trattamento preventivo Il trattamento preventivo dovrebbe essere: N. di giorni con cefalea/mese Grado di disabilità richiesto (MIDAS) Prescritto 6 o più Nessuno 4 o 5 Lieve (6-10) 3 o 4 Severa (>21) Considerato 3 2 Moderato (11-20) Lipton 2007, modificata Secondo lo studio AMPP, il 38,8% dei pazienti emicranici dovrebbero essere trattati con farmaci di profilassi; nella realtà solo il 13% di questi è in trattamento (Headache, 2005).

Impostazione di un trattamento di profilassi Utilizzare un farmaco che abbia evidenze di efficacia La scelta si basa sull’efficacia, esperienza del prescrittore, tollerabilità, preferenze del paziente (e trattamenti pregressi), tipo di emicrania, comorbidità e potenziale riproduttivo Iniziare con bassi dosaggi e aumentare gradualmente Raggiungere dosaggi terapeutici e consentire un adeguato periodo di trattamento (almeno 8 settimane prima di concludere per l’inefficacia) Stabilire aspettative realistiche: Riduzione del 50% nella frequenza dei giorni con emicrania o cefalea Significativa riduzione nella durata e nella severità degli attacchi (definite dal paziente) Riduzione nella disabilità correlata all’emicrania e miglioramento funzionale in aree rilevanti della vita Miglioramento nella HRQL e riduzione dello stress psicologico causato dall’emicrania AHS, Headache 2019

Trattamenti con evidenza di efficacia nella profilassi dell’emicrania AHS, Headache 2019

Topiramate compared to placebo for episodic migraine headaches. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, et al. (2015) A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLOS ONE 10(7): e0130733. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0130733 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0130733

Flunarizine compared to placebo for episodic migraine headaches. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, et al. (2015) A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLOS ONE 10(7): e0130733. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0130733 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0130733

ACE and ARBs compared to placebo for episodic migraine headaches. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, et al. (2015) A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLOS ONE 10(7): e0130733. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0130733 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0130733

Network meta-analysis Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, et al. (2015) A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLOS ONE 10(7): e0130733. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0130733 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0130733

Indicazione alla profilassi Epilessia si Valproato, Topiramato no Se controindicato si Depressione Amitriptilina Valproato no Se controindicato si Ipertensione ß-bloccanti ACEIs, ARBs, Flunarizina no Topiramato si Sovrappeso no Ansia ß-bloccanti Insonnia Flunarizina Dist. bipolare Valproato Anoressia 5-HT2 antagonisti

Linee guida per l’interruzione della terapia preventiva La terapia di prevenzione antiemicranica dovrebbe essere interrotta quando: Il paziente sviluppa effetti collaterali intollerabili o una reazione avversa grave Il farmaco non mostra nemmeno un’efficacia parziale dopo 2 mesi di terapia e un abuso di sintomatici è stato eliminato Il paziente ha mostrato un significativo miglioramento. Se le cefalee sono state ben controllate per almeno 6 mesi, ridurre lentamente e, se possibile, sospendere il farmaco Silberstein, Continuum 2015