Trattamenti invasivi del dolore zigoapofisario e sacroiliaco Dott. Carmelo Costa Unità operativa di Terapia del Dolore Humanitas Catania

Notizie storiche Prima del 1934 , “anno di nascita”dell’ernia discale, la patologia delle articolazioni zigoapofisarie ( faccette articolari ) era ritenuta prioritaria nella genesi del dolore lombare . Poi per decenni il loro ruolo fu quasi dimenticato e solo da alcuni anni è stato rivalutato . Oggi si sa che in una popolazione di pazienti con dolore lombare l’incidenza del dolore originato dalle faccette è compresa tra il 20 ed il 30%.

L’ Anatomia

ANATOMIA Le faccette articolari sono costituite dal processo articolare superiore di una vertebra e da quello inferiore della soprastante . Per il loro orientamento , le faccette articolari delle vertebre lombari superiori si oppongono alle sollecitazioni rotatorie , quelle delle inferiori allo scivolamento della vertebra soprastante sulla sottostante .

ANATOMIA Le articolazioni hanno una cavità articolare (1-3 ml ) , una membrana sinoviale , un menisco ed una capsula . La membrana sinoviale e la capsula sono innervate e quindi algosensibili .

ANATOMIA La sensibilità delle faccette è veicolata dalla branca mediale del ramo principale posteriore del nervo spinale . Ogni articolazione è innervata da 2 branche mediali : 1 che deriva dal nervo spinale soprastante e l’altra da quello isosegmentale .

PATOGENESI DEL DOLORE ARTICOLARE Durante la flessione del busto il menisco articolare esce in parte dalla capsula e durante l’estensione non riesce più ad entrarvi rimanendo intrappolato nei recessi subcapsulari e provocando così un aumento di pressione con distensione della capsula .

PATOGENESI DEL DOLORE ARTICOLARE Questi meccanismi sono sostenuti sia da degenerazione delle faccette con asimmetria delle superfici articolari e schiacciamento dei villi sinoviali, sia da degenerazione discale con instabilità segmentale e maggiore sollecitazione delle faccette .

DIAGNOSI Dolore primario in sede lombare ( paraspinale) Dolore riferito all’inguine e alla parte prossimale della coscia , meno spesso alla natica e alla cresta iliaca Iperalgesia nella regione paravertebrale evocata dalla pressione sulle faccette

DIAGNOSI Provocabilità del dolore con i movimenti di estensione del busto, inclinazione verso il lato affetto e rotazione controlaterale . Aggravamento del dolore dopo prolungato ortostatismo e posizione seduta e miglioramento con il riposo a letto Rigidità della colonna lombare Assenza di deficit neurologici e di aggravamento del dolore con la tosse

DIAGNOSI Significativi riscontri alla TAC: deformazione della rima articolare, stenosi del canale centrale e del forame di coniugazione da ipertrofia delle faccette. Le anomalie radiologiche sono frequenti sia in pazienti sintomatici che asintomatici.

INNERVAZIONE DEL RACHIDE Poiché l’innervazione delle strutture somatiche profonde è rada ,la stimolazione delle varie componenti del rachide evoca sensazioni molto simili. Afferenze primarie prendono contatto con i neuroni di 2° ordine in modo divergente. Quindi stimoli nocicettivi provenienti da livelli metamerici diversi danno quadri dolorosi simili.

DIAGNOSI L’aspecificità dei riscontri clinici fa sì che la diagnosi possa essere sospettata ma non dimostrata Inoltre è ancora più arduo stabilire quali siano le faccette coinvolte L’unico sistema per accertare la diagnosi è quello di iniettare delle piccole dosi di anestetico locale dentro le articolazioni interessate e ottenere un rapido sollievo dal dolore .

In presenza di un paziente con dolore lombare di sospetta origine articolare Infiltrazioni delle articolazioni con anestetico locale e cortisone depot Se c’è un miglioramento Se c’è un miglioramento, ma la diagnosi è confermata di breve durata (da alcuni e se questo miglioramento giorni a poche settimane), al dura almeno 4-6 mesi , ripresentarsi del dolore al ripresentarsi del dolore denerviamo le articolazioni si ripete l’infiltrazione . interessate .

DENERVAZIONE A RF Quando la punta si trova nel tessuto nervoso l’impedenza del tessuto fa sì che la corrente che fluisce produca calore Se la temperatura supera i 44°C si determina una lesione irreversibile La lesione si estende attorno alla parte non isolata ed in misura minima davanti alla punta .

La radiofrequenza pulsata(PRF) Nell’intento di ottenere i benefici della RF senza i rischi della termolesione si mise a punto la PRF La PRF utilizza 2 cicli attivi al secondo di 20 ms ciascuno per permettere la dispersione del calore attraverso la conduzione termica e la circolazione In questo modo durante l’intervento la temperatura della punta non supera mai i 43°e quindi il miglioramento non è provocato dalla lesione termica

EFFETTI FISICI DELLE RF Se si annulla l’effetto lesivo del calore , l’unico meccanismo possibile rimane l’esposizione dei tessuti all’azione del campo elettrico che si propaga davanti alla punta dell’ago .

PRF: meccanismo di azione I campi elettrici probabilmente inducono modificazioni nel comportamento dei neuroni con fibre di piccolo diametro ubicate nel corno dorsale midollare e forse ancora più centralmente. La PRF sembra provocare rispetto alla RF continua minori danni sulle fibre mieliniche e amieliniche . Questi danni sono transitori .

TRATTAMENTI CON RF

DENERVAZIONE CON RF Si espongono le branche mediali ( la superiore e l’isosegmentale ) di ciascuna faccetta ad una temperatura di 90° per 120 secondi.

TRATAMENTO CON PRF Si espongono le branche mediali ( la superiore e l’isosegmentale ) di ciascuna faccetta ad una temperatura di 42° per 300 sec.( 10/20 ms come durata di ciascun impulso e non più di 45 V ) .

La tecnica

Nella PRF

Nella RF continua

Con la RF si espongono i tessuti nervosi all’effetto lesivo del calore e modulante del campo elettrico. Con la RF l’ago si posiziona a lato della struttura nervosa bersaglio . La RF è una metodologia neurolesiva. Con la PRF si espongono i tessuti nervosi al solo effetto modulante del campo elettrico . Con la PRF la struttura nervosa bersaglio deve trovarsi davanti alla punta dell’ago. La PRF non è una metodologia neurolesiva.

Risultati Per l’infiltrazione delle faccette articolari a 3-12 mesi la metà dei pazienti ha un certo risultato antalgico. Per la denervazione si hanno le stesse percentuali ma per periodi più lunghi. La denervazione è indicata nei pazienti non trattati chirurgicamente. La scarsa accuratezza diagnostica e la non perfetta conoscenza di quali faccette trattare aumenta la percentuale degli insuccessi. La PRF è anch’essa efficace ma per meno tempo.

Complicanze Non vi sono complicanze ad eccezione di accidentali blocchi peridurali e subaracnoidei dopo l’infiltrazione delle faccette articolari che tuttavia , in considerazione dei bassi volumi adoperati di anestetico locale, non espongono ad alcun rischio ma possono invalidare la potenzialità diagnostica del blocco .

L’articolazione sacro iliaca E’ generalmente accettato che circa il 13% dei pazienti con LBP persistente abbiano l’origine del loro dolore nell’articolazione sacroiliaca.

Anatomia L’articolazione sacroiliaca possiede connessioni fibrose intra articolari robuste e legamenti extra articolari molto resistenti . Il movimento di questa articolazione è estremamente ridotto ( 2°-3° in ogni direzione ) e diminuisce progressivamente con l’età fino all’anchilosi.

Sindrome dell’articolazione sacro iliaca Dolore in corrispondenza della SIJ . Dolorabilità digitopressoria localizzata a livello della SIJ(!) Dolore irradiato all’inguine, al gluteo e alla regione trocanterica . Dolore esacerbato dai tests di sollecitazione ( ! ) Aumentata articolarità o asimmetria della SIJ Scomparsa del dolore con infiltrazione di a. locale ( ! ) Mancanza di cause cui imputare un dolore a livello della SIJ.

Test dello stiramento della SIJ . Se si provoca dolore bisogna sospettare una distorsione dei legamenti sacroiliaci anteriori ( sacrospinoso/sacrotuberoso )

Test dell’abduzione SI contro resistenza Un dolore alla SIJ denota una distorsione ipsilaterale ai legamenti. Invece un dolore gluteo o alla parte laterale della coscia indica una distorsione dei mm. abduttori.

Test della percussione pelvica Un dolore ad una delle SIJ indica una potenziale lesione articolare

Test di Gaenslen L’estensione della gamba sollecita la SIJ ipsilaterale .Un dolore su questo lato denota una lesione generica della SIJ

Blocco diagnostico della SIJ Deve sempre essere eseguito sotto guida radiologica . L’ago deve entrare al margine inferiore della SIJ . Si iniettano 5 cc di Ropivacaina allo 0,5% con o senza 40 mg di triamcinolone

Quadri clinici Distorsione della SIJ: la configurazione anatomica dell’articolazione la rende molto stabile e tale stabilità intrinseca è rinforzata da robusti legamenti. Instabilità sacroiliaca post traumatica . Dolore sacroiliaco negli ultimi mesi della gravidanza per lassità legamentosa. Lievi traumi in questo periodo o durante il parto possono provocare distorsioni articolari. Patologie infiammatorie della SIJ: spondilite anchilosante, artriti enteropatiche, artrite psoriasica, artrite di Reiter. Infezioni della SIJ: artrite tubercolare, artrite piogena. Il sarcoma di Ewing localizzato al bacino può simulare un’artrite. Instabilità pelvica iatrogena da lesione del legamento ileo lombare legata al prelievo osseo della cresta iliaca .

Trattamento del dolore sacroiliaco Ciclo di iniezioni intraarticolari di steroidi Ciclo di iniezioni intraarticolari di ac. Ialuronico Lesioni termiche multiple a RF intraarticolari ( 80° per 90 sec ) Stimolazione a PRF dell’innervazione posteriore della SIJ, da S1 e S2 lateralmente con esplorazione passo a passo. Inoltre stimolazione a PRF dei nervi segmentari, soprattutto S2. Denervazione della SIJ a RF con elettrocatetere tripolare .

Simplicity E’ un catetere tripolare che connesso ad generatore di corrente a radiofrequenza , permette di eseguire 5 lesioni termiche di 1’ ciascuna a 80°( 3 monopolari e 2 bipolari ) con una linea di lesione sufficientemente lunga e omogenea

Simplicity

Senza dolore… ...ritorna il sorriso.