UN PARTICOLARE CASO DI DISPNEA Ilaria Aredano & Alfredo Chetta U.O.C. Clinica Pneumologica Università degli Studi di Parma

Caso clinico A.P. 62 anni Ex fumatore (20 P/Y) Ipertensione arteriosa sistemica β-talassemia minor Insufficienza respiratoria cronica in OTLT domiciliare (2L/min) 1985: diagnosi di miastenia gravis 1985: timectomia, complicatosi con emorragia e lobectomia polmonare superiore destra; paralisi dell’emidiaframma destro 1995: riscontro di positività per HCV 2012: cirrosi epatica HCV correlata, ipertensione portale e splenomegalia 2016: termoablazione di lesione di HCC al IV segmento epatico Nel 1985, all’età di 30 anni

Caso clinico Nel 2004: ricovero per insufficienza respiratoria acuta Nel 2014: ricovero per insufficienza respiratoria acuta, verosimilmente correlata dalla miastenia gravis PFR (2016): FVC 2.63 L (67%), FEV1 1.86 L (59%), FEV1/FVC 70%, TLC 4.55 L (69%), RV 1.89 L (81%), DLCO 76%, KCO 130% Nell’aprile 2018: ricovero per insufficienza respiratoria acuta, prescritta OTLT Nel giugno 2018: visita presso Ambulatorio dei Muscoli Respiratori per progressivo peggioramento della dispnea necessità di ventilazione meccanica non invasiva? Quadro restrittivo da parete

Caso clinico “Respiro peggio quando sono in piedi o seduto” SpO2 93% con 2 L in clinostatismo SpO2 85% con 2 L in ortostatismo EGA con 2 L in clinostatismo EGA con 2 L in ortostatismo pH 7,39 pH 7,46 pO2 67,5 mmHg pO2 42,5 mmHg pCO2 42 mmHg pCO2 37,7 mmHg HCO3- 25 mmol/L HCO3- 26,7 mmol/L satO2 93% satO2 79,5%

Caso clinico “Respiro peggio quando sono in piedi o seduto” Platipnea: peggioramento della dispnea nel passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo Ortodeossia: riduzione della PaO2 in ortostatismo ≥ 5% alla pulsossimetria ≥ 4 mmHg all’EGA arteriosa European Respiratory Society Task Force, 2004

Caso clinico Cause di platipnea e ortodeossia? Difetti del setto interatriale (PFO, DSA) Sindrome epatopolmonare (HPS) shunt destro-sinistro

Caso clinico Approfondimenti diagnostici Rx torace: non addensamenti parenchimali a focolaio, sovraelevazione dell’emidiaframma destro. TC torace con mdc: non segni di TEP, non addensamenti parenchimali di natura flogistica, strie fibro-atelettasiche in sede lobare media e inferiore destra. Non versamento pleuro-pericardico. Saturimetria notturna con 2 L: non desaturazione rilevante nè significativa durante il test.

Caso clinico Approfondimenti diagnostici EGDS: varici esofagee 1, gastropatia ipertensiva portale lieve. Scintigrafia polmonare ventilo-perfusionale con 99mTC- MAA: non evidenza di accumulo del tracciante in sede extrapolmonare da riferire alla presenza di shunt destro-sinistro. Non alterazioni della perfusione a carattere segmentario e sub-segmentario a livello polmonare bilateralmente.

Caso clinico Approfondimenti diagnostici Test all’iperossia: Qsh/Qpolm: [(PAO2-PaO2) x 0,0031 / 4,5 + (PAO2-PaO2) x 0,0031] x 100 CLINOSTATISMO EGA in AA EGA in Reservoir pH 7,40 pH 7,38 pO2 57,7 mmHg pO2 438 mmHg pCO2 40,9 mmHg pCO2 44,3 mmHg HCO3- 24,9 mmol/mol HCO3- 25,2 mmol/mol satO2 89,5% satO2 100,4% Qsh = 12,2% 0,0031: fattore di correzione dell’O2 in volumi 4,5: differenza arterovenosa normale (volumi O2%) PO2 438: <500 già indicativa di shunt

Caso clinico Approfondimenti diagnostici Test all’iperossia: Qsh/Qpolm: [(PAO2-PaO2) x 0,0031 / 4,5 + (PAO2-PaO2) x 0,0031] x 100 ORTOSTATISMO EGA in AA EGA in Reservoir pH 7,40 pH 7,39 pO2 45,2 mmHg pO2 59,4 mmHg pCO2 40,7 mmHg pCO2 42,8 mmHg HCO3- 24,7 mmol/mol HCO3- 24,9 mmol/mol satO2 80,4% satO2 89,6% Qsh = 28,6%

Shunt intracardiaco o extracardiaco? Caso clinico Shunt intracardiaco o extracardiaco? Ecocardiografia con contrasto salino: contemporanea opacificazione dei due atri che, in assenza di difetto interatriale, è indicativa di shunt extracardiaco.

Caso clinico Cirrosi epatica end-stage Insufficienza respiratoria ipossiemica cronica Shunt di origine extracardiaca sindrome epatopolmonare DIAGNOSI: Insufficienza respiratoria cronica secondaria a sindrome epatopolmonare in paziente con sindrome restrittiva multifattoriale (lobectomia superiore destra, paralisi emidiaframma destro)

Sindrome epatopolmonare (HPS) Definizione “HPS is defined as an arterial oxygenation defect induced by intrapulmonary vascular dilatations (IPVD) associated with hepatic disease” European Respiratory Society Task Force, 2004

Sindrome epatopolmonare (HPS) Vasodilatazione polmonare Soulaidopoulos S et al. Review article: Update on current and emergent data on hepatopulmonary syndrome, World J Gastroeneterol, 2018

Sindrome epatopolmonare (HPS) Vasodilatazione polmonare Iperafflusso di sangue e ridotto tempo di transito del GR Ipossiemia e aumento del gradiente alveolo-arterioso Shunt destro-sinistro intrapolmonare Passaggio di sangue venoso nella circolazione arteriosa, prevalentemente alle basi polmonari

Sindrome epatopolmonare (HPS) Platipnea e ortodeossia Nel passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo: Apertura degli shunts Desaturazione e ortodeossia Dispnea e platipnea

Sindrome epatopolmonare (HPS) Criteri diagnostici Presence of liver disease and/or portal hypertension Partial pressure of oxygen < 80 mmHg or alveolar-arterial oxygen gradient ≥ 15 mmHg (or > 20 mmHg for patients > 65- years-old) while breathing in ambient air Documented intrapulmonary vascular dilatation by contrast- enhanced ecocardiography or lung perfusion scanning with radioactive albumin European Respiratory Society Task Force, 2004

Sindrome epatopolmonare (HPS) Trattamento OTLT TIPS (tranjugular intraheaptic portosystemic shunt) Trapianto di fegato completa risoluzione dell’HPS in > 80% dei casi

Take home message La dispnea è un sintomo frequente, che dev’essere attentamente valutato dal clinico La dispnea può avere diversi descrittori e significati Platipnea e ortodeossia suggeriscono la presenza di shunt destro-sinistro La sindrome epatopolmonare è una condizione rara, che però dev’essere considerata nelle patologie epatiche croniche Il riconoscimento precoce della HPS permette di candidare il paziente al trapianto di fegato

Grazie per l’attenzione