AZIENDA OSPEDALIERA di RILIEVO NAZIONALE “G. RUMMO” – BENEVENTO STRUTTURA COMPLESSA di CHIRURGIA VASCOLARE Direttore: Prof. ELIO FRANCO STRUTTURA COMPLESSA di ANESTESIA E RIANIMAZIONE Direttore: Dr. ELVIO DE BLASIO L’ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA IN ANESTESIA GENERALE A CLAMPAGGIO CONTROLLATO (AN.GE.CLA.CO.) Prof. E. Franco

AN.GE.CLA.CO. Il monitoraggio cerebrale durante chirurgia carotidea è un problema attuale. Pur dopo un attento studio pre-operatorio intra- ed extra-cranico non è possibile prevedere il grado di tollerabilità del parenchima cerebrale al clampaggio carotideo. Diverse metodiche sono state proposte: - la stump pressure - il Doppler transcranico - i potenziali evocati - l’elettroencefalogramma - la trans-ossimetria ottica percutanea - l’anestesia locoregionale. Quest’ultima pur offrendo una buona affidabilità risulta: poco gradita ai pazienti non troppo amata dai chirurghi instabile dal punto di vista emodinamico

AN.GE.CLA.CO. PROTOCOLLO STANDARD INDUZIONE - Midazolam 5 mg - Atracurium 30 mg - Propofol 50 mg INTUBAZIONE (Tubo e cannula endotracheale lubrificata con pomata di Xilocaina al 5%) - Fentanile 0,05 – 0,1 mg - Ketorolac 30 mg oppure Paracetamolo 1 gr + Remifentanil 50-100 mcg - 02 (40%) + N2O (60%)

PREPARAZIONE CAROTIDE INTERNA DISTALE INCISIONE CUTANEA PREPARAZIONE CAROTIDE INTERNA DISTALE -Eparinizzazione sistemica (2.500/5.000 UI) - Sospensione del N2O - Flumazenil 0,3-0,5 mg TEMPO DI RISVEGLIO INTRAOPERATORIO VOLUTO RISVEGLIO INTRAOPERATORIO Stimolazione verbale con risposta fisica del paziente ( il paziente stringe la mano controlaterale)

(carotide interna - 3 min) TEST DI CLAMPAGGIO (I) (carotide interna - 3 min) Nessuna modificazione della risposta allo stimolo verbale Diminuzione o scomparsa della risposta TEST DI CLAMPAGGIO (II) Preparazione e clampaggio della carotide comune ed esterna (3 min) Nessuna modificazione della risposta allo stimolo verbale P.A. SHUNT NO SHUNT Rivalutazione della risposta Rivalutazione della risposta

ENDARTERIECTOMIA E COMPLETAMENTO DELL’INTERVENTO -N2O -Profofol 50 mg -Atracurium 10 mg RIAPPROFONDIMENTO -Remifentanil 50-100 mcg ENDARTERIECTOMIA E COMPLETAMENTO DELL’INTERVENTO

Caratteristiche Pazienti (gennaio 2004 - marzo 2008) AN.GE.CLA.CO. Caratteristiche Pazienti (gennaio 2004 - marzo 2008) TOTALE CAROTIDI OPERATE : 720 (490 ♂ / 230♀ - età media:71,6+ 0,4) Pazienti sintomatici: 270 (37,5%) - TIA: 164 (22,7%) - ICTUS: 84 (11,6%) - Emiplegia persistente: 20 (2,7%) - Afasia completa: 2 (0,2%) Pazienti asintomatici: 450 (62,5%) FATTORI DI RISCHIO Diabete 248 (34,4%) Dislipidemia 330 (45,8%) Ipertensione 568 (78,8%) Cardiopatia ischemica 164 (22,7%) Fumo 290 (40,2%)

Caratteristiche Pazienti (gennaio 2004 - marzo 2008) AN.GE.CLA.CO. Caratteristiche Pazienti (gennaio 2004 - marzo 2008) Trombosi carotide controlaterale 32 (4,4%) Stenosi controlaterale < 70% 370(51,3%) Stenosi controlaterale > 70% 60 (8,3%) Endoarteriectomia controlaterale pregressa 96 (13,3%) Carotide controlaterale sana 162(22,5%) Risultati (gennaio 2004 - marzo 2008) TOLLERANZA AL CLAMPAGGIO: immediata : 624 (86,6%) dopo > PA : 62 (8,6%) Shunt: 34 (4,7 %) TEMPO DI RISVEGLIO INTRAOPERATORIO VOLUTO: 1,5-4 min

Risultati (gennaio 2004 - marzo 2008) AN.GE.CLA.CO. Risultati (gennaio 2004 - marzo 2008) AWARENESS: nessun ricordo delle fasi intraoperatorie: 584 (81,1%) ricordi vaghi non spiacevoli: 133 (18,4%) ricordi strutturati : 3 (0,4%) GRADIMENTO Pregressa EA carotidea in anestesia locoregionale : 235 (32,6%) “Sovrapponibile” 27 (11,4%) “Più confortevole An.Ge.Cla.Co.” 208 (88,5%)

Risultati (gennaio 2004 - marzo 2008) AN.GE.CLA.CO. Risultati (gennaio 2004 - marzo 2008) ematoma post-chirurgico (reintervento) 6 disfonia temporanea 2 infarto del miocardio con exitus ( II giorno p. o.) 1

AN.GE.CLA.CO. Conclusioni L’anestesia generale a clampaggio controllato con paziente collaborante può essere, alla luce della nostra esperienza, l’alternativa alle metodiche di monitoraggio dell’ischemia cerebrale da clampaggio carotideo fino ad ora proposte. Essa permette al chirurgo di operare con grande tranquillità ed all’anestesista di effettuare un corretto monitoraggio cerebrale al clampaggio carotideo sorvegliando la risposta cosciente del paziente il cui stress operatorio si riduce notevolmente.

GRAZIE!!! BENEVENTO:ROCCA DEI RETTORI