ARCISPEDALE S.MARIA NUOVA 3° LIVE SURGERY DEL MEDITERRETINA CLUB 14-14 Aprile 2011 GESTIONE DELLE IOL LUSSATE/ SUBLUSSATE PAOLO TASSINARI ARCISPEDALE S.MARIA NUOVA REGGIO EMILIA

4 tipi di malposizionamento delle IOL: 1: decentramento IOL in Camera anteriore (errore di dimensioni) 2: dislocazione IOL in camera posteriore (nel sacco- fuori sacco) 3: sublussazione IOL presente in 2 compartimenti oculari 4: rotazione IOL torica ruotata rispetto l’asse corretto

La dislocazione della IOL in camera posteriore può essere divisa in: - all’interno del sacco - al di fuori del sacco A questi due tipi di dislocazione corrispondono diverse eziologie: - all’interno del sacco: pseudoesfoliatio, precedente chirurgia vitreoretinica, trauma, miopia assile, uveiti intermedie, retinite pigmentosa, contrazione capsulare, capsulotomia YAG laser, persistenza di residui corticali - all’esterno del sacco: pseudoesfoliatio, rottura capsulare, impianti secondari, cataratta totale. Davis D, Brubaker J, Espandar L, et al. Late in-the-bag spontaneous intraocular lens dislocation: evaluation of 86 consecutive cases. Ophthalmology. 2009;116:664-70. Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114:969-75.

IOL malposizionata: - Osservare ( in assenza di infiammazione o complicanze intraoculari, paziente anziano con buon visus nell’occhio adelfo, paziente monocolo correzione con occhiali, LAC) - Riposizionamento della IOL intraoculare ( nel solco, a supporto irideo, a supporto sclerale) - Espianto e reimpianto (in camera anteriore o in camera posteriore)

QUADRI CLINICI CATTURA PUPILLARE “WINDSHIELD-WIPER” SYNDROME “SUNRISE”/”SUNSET” SYNDROME COMPLETA DISLOCAZIONE DELLA IOL IN CAMERA VITREA

CATTURA PUPILLARE Si verifica quando la lente parzialmente o totalmente si sposta anteriormente all’iride. E’ facilitata dalla presenza di una iridectomia a settore. Nell’ immediato post-operatorio la dilatazione pupillare può essere l’elemento scatenante. L’ utilizzo di lenti con loop angolate ha ridotto l’incidenza di questa complicanza Sintomi di scarsa rilevanza tranne quando si instaura una infiammazione cronica con precipitati sulla IOL e CME.

CATTURA PUPILLARE Nel caso in cui si instauri una infiammazione anche se di lieve-moderata entità, è consigliabile indurre una dilatazione massimale al fine di rompere le sinechie quando presenti o impedirne la formazione. In taluni casi la dilatazione pupillare con l’ausilio di una minima pressione esercitata dall’ esterno può favorire il ritorno della IOL nel solco ciliare o al centro della cornea. Se non compaiono sintomi, normalmente non è necessario intervenire chirurgicamente. Utile è l’ esecuzione di una iridotomia yag laser profilattica per evitare che la cattura pupillare sfoci in un glaucoma acuto da blocco pupillare.

“WILDSHIELD-WIPER” SYNDROME Si verifica quando il diametro del piatto della IOL non e’ proporzionato alle dimensioni dell’ occhio in cui viene impiantata le lente Spostamento verticale della IOL consensualmente ai movimenti del capo Il paziente lamenta una riduzione del visus, e discomfort oculare A volte tale condizione puo’ causare diplopia monoculare e infiammazione di grado variabile

“SUNRISE” SYNDROME Una rottura della capsula posteriore o una dialisi zonulare localizzata nei settori superiori determina un decentramento della IOL nello stesso senso della disinserzione (sole crescente).

“SUNSET” SYNDROME Una rottura capsulare o una deiscenza zonulare localizzata viceversa nei settori inferiori causa una una sublussazione inferiore della IOL (sole calante).

In entrambe le situazioni 2 sono le possibili evenienze: - IOL dislocata con un’ ansa all’interno del sacco capsulare e una nel solco ciliare. - IOL sublussata con un’ ansa nel supporto capsulare e una protrudente attraverso una dialisi zonulare.

LUSSAZIONE COMPLETA DELLA IOL NELLA CAVITA’ VITREALE L’ INDICAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO E’ DA CONSIDERARE VISTO IL CALO VISIVO AVVERTITO DAL PAZIENTE E LE POSSIBILI COMPLICANZE RETINICHE: IOL FLUTTUANTE NEL VITREO EMORRAGIA VITREALE / EMC IOL A CONTATTO CON LA RETINA TRAZIONE E DISTACCO DI RETINA

LUSSAZIONE DI IOL IN CV IN ASSENZA DI SINTOMI E INFIAMMAZIONE OCULARE VALUTARE LA CORREZIONE DELL’ AFACHIA CON : LENTI A CONTATTO CORREZZIONE A TEMPIALE IN PRESENZA DI SEGNI DI FLOGOSI (EMC/ENDOFTALMITE) O DI INSTABILITA’ DELLA IOL CON CONSEGUENTE RISCHIO DI DISTACCO DI RETINA L’ INTERVENTO CHIRURGICO E’ DA CONSIDERARSI IL GOLD STANDARD.

SE L’ASSE VISIVO E’ COPERTO DALLA LENTE E L’IMPIANTO E’ SUFFICIENTEMENTE STABILE DURANTE I MOVIMENTI OCULARI NON CI SONO PARTICOLARI INDICAZIONI ALL’ INTERVENTO CHIRURGICO DIPLOPIA MONOCULARE VISIONE DISTORTA ALONI O GLARE SE COMPAIONO SINTOMI O INFIAMMAZIONE INFIAMMAZIONE EMORRAGIA VITREALE DISTACCO DI RETINA D CHIRURGIA: -RIMOZIONE IOL REIMPIANTO NEL SACCO SE PIU’ DI 6 ORE DELLA PORZIONE INFERIORE DEL SACCO SONO INTERGRE ASPORTAZIONE IOL + IMPIANTO DI LENTE A FISSAZIONE SCLERALE O DA CAMERA ANTERIORE

CAUSE DI DECENTRAMENTO DI IOL IN C.A Inadeguata dimensione della IOL Mal posizionamento della IOL durante l’ intervento chirurgico : puo’ associarsi a infiammazione uveale e sinechie anteriori periferiche (PAS). Prolasso di un ansa della IOL all’interno di una ferita corneale o iridea o di una iridectomia. Diagnosi: esame alla lampada a fessura e gonioscopia.

INADEGUATA DIMENSIONE DELLA IOL Una IOL troppo piccola puo’ essere mobile e causare un danno intermittente sia sulla cornea che sull’iride. Una IOL troppo grande puo’ danneggiare le strutture dell’angolo irido- corneale e causare la UGH syndrome caraterizzata dalla triade uveite –glaucoma-ipoema.