L’ipertensione arteriosa Agostino Virdis Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa

Incidenza annuale di malattie cardiovascolari nel mondo Incidenza basata su dati del 1995 (AHA)

Mortality due to leading global risk factors Ezzati M et al, Lancet 2002

Razionale della prevenzione delle malattie CV (1) Il principale fattore eziologico, l’aterosclerosi, si sviluppa in modo silente e insidioso nell’arco di diversi anni ed è solitamente di grado avanzato al momento della comparsa dei sintomi. Il marcato sviluppo delle malattie CV nei paesi sviluppati è fortemente connesso con lo stile di vita e con fattori di rischio modificabili.

Razionale della prevenzione delle MCV (2) La correzione dei fattori di rischio riduce la mortalità e la morbilità n prevenzione secondaria (pazienti con malattia CV) e primaria (soggetti con fattori di rischio CV). Con l’aumento dell’età media, le malattie CV, incidono sempre più sui costi di ospedalizzazione e sulla spesa farmaceutica. La prevenzione è dunque essenziale, oltre che per il benessere della popolazione, per la razionalizzazione ed il contenimento della spesa sanitaria.

Fattore di rischio - Evidenza sulla base degli studi epidemiologici longitudinali che un determinato “fattore” è correlato con l’incidenza di eventi clinici - Dimostrazione sulla base degli studi clinici controllati che l'intervento terapeutico sul fattore riduce l’incidenza degli eventi clinici

Fattori di rischio per coronaropatia aterosclerotica FATTORI CONDIZIONALI Ipertrigliceridemia LDL piccole Iperomocisteinemia Lpa) Fattori protrombotici (es. fibrinogeno) Markers infiammatori (es. Proteina C-reattiva) Associati con aumentato rischio CV sebbene il loro contributo indipendente deve essere ancora dimostrato. FATTORI MAGGIORI INDIPENDENTI Forte associazione indipendente con la malattia coronarica e dimostrato beneficio dalle loro trattamento sugli eventi (*) Fumo* Ipertensione arteriosa* Ipercolesterolemia* Bassi livelli di coleeterolo HDL* Diabete mellito* Età Peggiorano i fattori di rischio independenti Obesità Aumento della circonferenza vita Sedentarietà Familiarità di eventi in età precoce Caratteristiche etniche Fattori psicosociali FATTORI PREDISPONENTI L’American Heart Association ha classificato i fattori di rischio cardiovascolare in tre gruppi: quelli maggiori, che presentano una forte associazione indipendente con la malattia coronarica e di cui è stato dimostrato il beneficio sulla riduzione degli eventi a seguito del loro trattamento (con l’ovvia eccezione dell’età) I fattori condizionali si associano ad un aumentato rischio sebbene il loro contributo indipendente debba essere ancora dimostrato, mentre i fattori predisponenti si associano frequentemente e peggiorano quelli maggiori. Grundy SM, Circulation 1998

Relazione tra livelli di colesterolo e malattia coronarica negli studi epidemiologici Framingham Study (n=5209) (MRFIT) (n=361,662) 50 40 30 20 10 CHD indications per 1000 10-year CHD death rate (Deaths/1000) 204 205-234 235-264 265-294 295 150 200 250 300 Serum cholesterol (mg/100 mL) Serum cholesterol (mg/dL) Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12 La Rosa JC, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733

Usando i dati dello studio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Neaton e coll. hanno valutato l’interazione tra livelli di CT, PAS, fumo e percentuali di morti per CHD. È da notare la considerevole relazione tra maggiori livelli di colesterolo e morte per CHD in tutti i livelli di PAS e la relazione ugualmente considerevole tra lievi aumenti della PAS e morte per CHD in tutti i livelli di CT. Quando i fattori di rischio vengono analizzati congiuntamente, i pazienti compresi nei quintili CT più elevato e PAS più elevata presentavano un rischio di morte per CHD 11 volte maggiore di quello dei pazienti compresi nei quintili CT più basso e PAS più bassa. Neaton JD et al., Arch Intern Med 1992;152:56-64

Rischio di malattia cardiovascolare: relazione tra PA sistolica e altri fattori di rischio in uomini di 40 anni (Studio Framingham: 18 anni di follow-up) 708 700 600 500 400 300 200 100 459 6 year probability per 1000 326 210 Anche per l’ipertensione arteriosa, l’esposizione ad altri fattori di rischio aumenta in maniera esponenziale il rischio di malattia cardiovascolare, come dimostrato nello studio Framingham. 45 Systolic BP Cholesterol Glucose Cigarette ECG-LVH 105----------195 195 105----------195 335 105----------195 335 - 105----------195 335 - 105----------195 335 - Castelli WP. Am J Med 1988

Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari in rapporto ai valori di PA di soggetti normotesi Donne Uomini Normale - alta 16 Normale - alta 15 Normale Normale 14 Ottimale Ottimale 12 10 10 10 Incidenza Cumulativa Eventi (%) Incidenza Cumulativa Eventi (%) 8 5 6 4 10 2 2 4 8 10 12 14 6 2 4 8 10 12 14 6 Tempo (aa) Tempo (aa) Vasan et al, N Engl J Med 2001

Il diabete di tipo 2 è associato ad un marcato aumento di rischio per malattia coronarica. Per orientare la discussione tra approcci di prevenzione, Haffner e collaboratori hanno confrontato l’incidenza di infarto miocardico fatale e non fatale tra 1373 soggetti non diabetici e 1059 diabetici, per un periodo di sette anni. I pazienti diabetici con infarto miocardico pregresso hanno la prognosi peggiore, mentre i soggetti non diabetici e senza precedente infarto hanno la prognosi più favorevole. I soggetti diabetici senza anamnesi di infarto e e i non diabetici che hanno già subito un infarto hanno indici di sopravvivenza intermedi e outcome simili. I risultati indicano che il rischio di infarto nei pazienti diabetici senza infarto pregresso è simile a quello di pazienti non diabetici con un precedente infarto. I ricercatori raccomandano di trattate aggressivamente i fattori di rischio sia nei pazienti diabetici sia in quelli non diabetici con precedente infarto miocardico. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

L’interazione di molteplici fattori di rischio può determinare aumenti moltiplicativi, piuttosto che additivi, di rischio CV. Questi diagrammi di Venn mostrano gli aumenti del rischio associati alla presenza di molteplici fattori di rischio CV in 2 ipotetici pazienti di sesso maschile di 40 anni, in confronto al rischio CVD di un uomo di 40 anni non fumatore con CT 185 mg/dL e PAS 120 mmHg, non intollerante al glucosio e che non presenta LVH. Il diagramma sulla sinistra illustra l’interazione dei fattori di rischio in un paziente con livelli moderatamente elevati di CT (5,4 mmol/L [210 mg/dL]), ipertensione (PAS 165 mmHg), e intolleranza al glucosio. Mentre ciascun fattore di rischio risulta in un aumento compreso tra 1,3 e 1,9 volte del rischio CVD, l’interazione di tutti i 3 fattori di rischio determina un aumento di 4,5 volte del rischio CVD. Il diagramma sulla destra mostra l’interazione dei fattori di rischio in un paziente con elevati livelli di CT (6,1 mmol/L [235 mg/dL]) e grave ipertensione (PAS 195 mmHg), fumatore. Ciascun fattore di rischio determina un aumento compreso tra 1,7 e 3,0 volte del rischio CVD. Tuttavia, la presenza di tutti i 3 fattori di rischio determina un aumento del rischio di 8,7 volte. Kannel WB, In: Genest J et al., eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910

LA PRESSIONE ARTERIOSA Definizione Come si misura L’IPERTENSIONE Come si manifesta Quali rischi comporta Come trattarla

Il flusso di sangue attraverso sangue attraverso un vaso è determinato da due fattori: La differenza di pressione fra le due parti del vaso (gradiente pressorio) La difficoltà del sangue a passare nel condotto, definita resistenza

Il flusso sanguigno Q indica la quantità di sangue che passa in un certo punto dell’albero circolatorio in un certo istante. In genere si definisce il flusso in termini di ml o l/min. In un adulto a riposo il flusso totale equivale in media a 5 l/min: questa grandezza è definita GITTATA CARDIACA perché corrisponde alla quantità di sangue pompata dal cuore nell’unità di tempo.

L’emodinamica riguarda i fattori fisici che regolano il flusso sanguigno nel sistema circolatorio PA = GS * RV PA= pressione arteriosa GS=Gittata sitolica RV= resistenza vascolare

Pressione sistolica (massima) Pressione diastolica (minima) mmHg Pressione diastolica (minima)

AUMENTO DELLA PA SISTOLICA (MASSIMA) Pressione sistolica (massima) Pressione sistolica (massima)

AUMENTO DELLA PA DIASTOLICA (MINIMA) PA minima > 90 mmHg PA minima > 90 mmHg PA minima < 90 mmHg

UOMINI DONNE Pressione Età Età

APPARECCHI A mercurio Aneroide Automatico da polso Automatico

L’apparecchio di riferimento è lo sfigmomanometro a mercurio Aneroide Automatico da polso Automatico L’apparecchio di riferimento è lo sfigmomanometro a mercurio Se si usa uno sfigmomanometro aneroide od automatico, controllare che l’apparecchio sia tarato (misurazione della PA con sfigmomanometro a mercurio e con quello aneroide od automatico nello stesso momento); se l'apparecchio è ben funzionante e/o tarato (misurazione uguale o con differenza minore di 5 mmHg allo sfigmomanometro a mercurio) eseguire il controllo ogni sei mesi.

Sì Sì NO Sì (se controllato) (se controllato) APPARECCHI A mercurio Aneroide Sì (se controllato) Automatico Sì (se controllato) Automatico da polso NO

BRACCIALE: altezza e lunghezza normale (altezza 12-14 cm) per soggetti giovani-adulti-anziani più grande (altezza 20 cm) per soggetti obesi (e/o con circonferenza del braccio > 36 cm) più piccolo (altezza 6-8 cm) per bambini La lunghezza del bracciale deve essere tale da avvolgere completamente il braccio

MISURAZIONE DELLA PRESSIONE: CONDIZIONI DEL PAZIENTE Ambiente silenzioso con temperatura confortevole, almeno mezzora dopo aver eseguito esercizio fisico, astensione dal fumo e lontano dai pasti Rimanere seduti almeno 5 minuti prima della misurazione Il braccio deve essere all'altezza del cuore privo di indumenti fino all’ascella La PA deve essere misurata in posizione seduta. E’ consigliabile misurare la PA da sdraiati (dopo 5’) ed in piedi (subito e dopo 1’ e 3’) quando si ha il sospetto di ipotensione ortostatica (caduta eccessiva della PA in piedi) Misurare la PA, la prima volta, ad entrambe le braccia e quindi al braccio dove la PA è più alta; se uguale sempre allo stesso braccio

MISURAZIONE DELLA PA A DOMICILIO: Utilizzare apparecchio automatico ben funzionante e tarato Eseguire una prima misurazione della PA e ripetere una seconda misurazione dopo tre minuti considerando come valida la media delle due misurazioni. Se la differenza fra le due misurazioni è maggiore di 5 mmHg rifare una terza misurazione e fare la media delle ultime due misurazioni. Misurare la PA al mattino, appena alzato, dopo aver urinato ed essere andati di corpo, prima di fare colazione Se si prendono farmaci, misurare la PA prima della loro assunzione al mattino e dopo 2-4 ore dalla loro assunzione Misurare la PA una volta la settimana Non misurare la PA in presenza di sintomi

Toni di Korotkoff Linee Guida SIIA Edizione 2008 La prima comparsa di rumori percussivi lieve, chiari che aumentano gradualmente di intensità per almeno due battiti consecutivi identifica la PA sistolica Può seguire un breve periodo durante il quale i suoni si attutiscono ed acquistano una qualità frusciante In alcuni pazienti i suoni possono scomparire completamente per un breve lasso di tempo Il ritorno di suoni più nitidi, che divengono più vivaci fino a raggiungere, o addirittura superare, l’intensità dei toni di fase I. Il signifcato clinico, se pure esiste, delle fasi II e III non è stato definito La distinta e improvvisa attenuazione dei suoni, che divengono lievi e di qualità soffiante Il punto in cui tutti i suoni spariscono completamente rappresenta la pressione diastolica Fase I Fase II Gap auscultatorio Fase III Fase IV Fase V 14391 M Linee Guida SIIA Edizione 2008

Procedura per la misurazione mediante auscultazione Misurazione palpatoria della PA sistolica prima di iniziare la misurazione auscultatoria Lo stetoscopio deve essere posizionato sopra l’arteria brachiale (usare di preferenza la campana dello stetoscopio) Il bracciale deve essere gonfiato 30 mmHg al di sopra della PA sistolica Il bracciale deve essere sgonfiato alla velocità di 2-3 mmHg / battito o secondo Per la determinazione della PA sistolica si deve scegliere la fase I di Korotkoff (comparsa dei suoni) Per la determinazione della PA diastolica si deve scegliere la fase V di Korotkoff (scomparsa dei toni) Dopo la scomparsa del V tono, il bracciale va sgonfiato rapidamente Immediata registrazione su carta delle misurazioni pressorie 14390 M Linee Guida SIIA Edizione 2008

Come valutare l’effetto della terapia: - Valori della PA dopo almeno un mese di cura - Decidere di aumentare la dose del farmaco o di associare farmaci con un simile intervallo di tempo - Un occasionale rilievo di valori di PA aumentati, nell’ambito di valori in genere normali e soprattutto se riscontrati in presenza di sintomi non dovuti all'ipertensione, non devono essere motivo di “spavento” Rimisurare la PA in modo corretto in almeno due altre occasioni a distanza di giorni e consultare il medico se la PA rimane alta. 32

Principali cause di morte in Italia Uomini Donne Malattie sistema cardiocircolatorio 109.518 Malattie sistema cardiocircolatorio 132.968 Altro 82.798 Altro 76.475 29,2% 27,8% 38,7% 48,4% Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte nei paesi industrializzati. Sulla base di stime dell’Istituto Superiore di Sanità eseguite alla fine degli anni novanta, le malattie del sistema cardiocircolatorio rappresentano il 39% ed il 49% delle cause di mortalità totale nell’uomo e nella donna, rispettivamente.   Referenza Conti S, et al. La mortalità in Italia nell’anno 1997. Rapporti ISTISAN 01/20. 2001; 143 32,1% 23,8% Tumori 90.888 Tumori 65.371 Rapporti ISTISAN 33

Definizione e classificazione dei livelli di Pressione Arteriosa in mmHg CATEGORIE SISTOLICA DIASTOLICA OTTIMALE <120 <80 NORMALE 120-129 80-84 NORMALE-ALTA 130-139 85-89 GRADO 1 140-159 90-99 GRADO 2 160-179 100-109 GRADO3 ≥180 ≥110 IPERTENSIONE SISTOLICA ISOLATA ≥140 <90 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 34

DEFINIZIONE DI IPERTENSIONE: PA maggiore o uguale a 140/90 mmHg da confermare in almeno due altre misurazioni nell’arco di 1 settimana (se PA > 180/110 mmHg) o di 1 mese (se PA > 140/90 mmHg e < 180/110 mmHg) Nei pazienti con diabete o malattie renali i valori di PA che identificano la presenza di ipertensione sono più bassi (130/80 mmHg) 35

Etiologia La forma più diffusa – 80%- è l’ipertensione arteriosa essenziale (da causa sconosciuta). Nel 20% dei casi è possibile identificare una causa e si definisce ipertensione secondaria 36

Cause di ipertensione secondaria Malattie renali croniche Stenosi dell’aa. renale (placca aterosclerotica, fibrodisplasia) Uropatia ostruttiva (calcolo, tumori, compressioni ab estrinseco) Coartazione dell’aorta Malattie endocrine (S. Cushing, Feocromocitoma Iperaldosteronismo Primario, Ipertiroidismo) Sleep-apnea syndrome Factitia 37

COME SI SCOPRE CHE UNA PERSONA E’ IPERTESA? Misurando in modo corretto la pressione arteriosa

DISTURBI DA IPERTENSIONE: L’aumento della pressione arteriosa di per sé non causa disturbi se non in presenza di: Ipertensione grave Rari casi di ipertensione secondaria Complicazioni cardiovascolari Concetto di “killer silenzioso”

ANEURISMA AORTA ADDOMINALE INSUFFICIENZA ARTERIOSA ALLE GAMBE Malattie dovute alla ipertensione INFARTO ICTUS IPERTENSIONE SCOMPENSO ANEURISMA AORTA ADDOMINALE Insuff. Renale terminale INSUFFICIENZA ARTERIOSA ALLE GAMBE

DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA ORGANI BERSAGLIO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA CERVELLO: - INFARTO CEREBRALE(ICTUS ISCHEMICO): HA UN ORIGINE ATEROTROMBOTICA/TROMBOEMBOLICA PERCHE’L’IPERTENSIONE ARTERIOSA FAVORISCE ‘ATEROSCLEROSI EMORRAGIA CEREBRALE(ICTUS EMORAGICO) CUORE: IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ARITMIE VENTRICOLARI ISCHEMIA MIOCARDICA E SCOMPENSO CARDIACO

DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA ORGANI BERSAGLIO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA RENE: - NEFROANGIOSCLEROSI (INSUFFICIENZA RENALE) VASI: - ATEROSCLEROSI OCCHIO: - RETINOPATIA IPERTENSIVA

Stratificazione del rischio cardiovascolare in base ai valori di PA, fattori di rischio concomitanti, TOD e malattie associate Pressione arteriosa(mmHg) Altri fattori di rischio, danno d’organo o riscontro di patologia concomitante Normale PAS 120−129 o PAD 80−84 Normale alta PAS130−139 o PAD 85−89 Grado 1 PAS140−159 o PAD90−99 Grade 2 PAS160−179 o PAD100−109 Grade 3 PAS≥180 o PAD≥110 Nussun altro fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 1−2 fattori di rischio Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, SM, danno d’organo o diabete Malattia CV o renale Aumento della Pressione arteriosa Altri fattori di Rischio CV Sindrome metabolica Diabete Danno d’organo Patologie associate ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:1105−87.

L’ipertensione arteriosa è una patologia ad elevatissima prevalenza nella popolazione generale, interessando il 40% circa della popolazione adulta ed il 60-80% della popolazione anziana. L’ ipertensione arteriosa è una patologia che normalmente dovrebbe essere gestita dal Medico di Medicina Generale.

Nella pratica clinica quotidiana, l’approccio clinico verso il paziente iperteso è quello di ridurre la pressione arteriosa, utilizzando uno dei numerosi farmaci a disposizione della classe medica. La terapia del paziente iperteso non è mirata soltanto alla normalizzazione dei valori pressori, ma soprattutto alla regressione, ove possibile, del danno d’ organo e alla riduzione del rischio CV globale, bersagli clinici essenziali per ottenere una riduzione della mortalità e morbilità CV

Inquadramento clinico del paziente con ipertensione arteriosa Diagnosi di ipertensione arteriosa e il grado di ipertensione Diagnosi etiologica (esclusione di forme secondarie) Determinazione del rischio CV globale del paziente (presenza di altri fattori di rischio CV, di danno d’organo subclinico o di patologie associate) Scelta terapeutica che determini un controllo efficace dei valori pressori, ma anche personalizzata per quanto riguarda la tollerabilità e le condizioni cliniche associate

IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINTOMATOLOGIA L’ipertensione arteriosa non complicata è una condizione morbosa asintomatica (“silent killer”) Necessità di misurare la PA per la diagnosi La misurazione della PA deve essere parte essenziale della visita medica

L'ipertensione arteriosa è apparentemente una condizione morbosa "sintomatica", o meglio assai spesso resa sintomatica dalla associazione con altre forme morbose e dalla scarsa conoscenza medica medico: es. associazione casuale con i disturbi della sfera affettiva (ansietà maggiore, attacchi di panico, depressione), con la cefalea. In questo caso l’ aumento dei valori pressori è conseguenza e non causa del disturbo stesso e risulta essere amplificato nel paziente iperteso da una maggiore reattività vascolare.

DISTURBI CHE ERRONEAMENTE VENGONO ATTRIBUITI ALL’IPERTENSIONE - Cefalea (mal di testa) - Ronzii auricolari (fischi, sibili) - Vertigini (giramento di testa) - Epistassi (sangue dal naso) - Emorragie congiuntivali (sangue nella parte bianca dell’occhio) - Sintomi della depressione, panico e ansietà: Difficoltà a dormire Stanchezza (specialmente al mattino) Tristezza, voglia di piangere, senso di angoscia e/o paura Sbandamento e/o testa vuota Batticuore Difficoltà a stare in ambienti chiusi (claustrofobia) o in ambienti affollati (agorafobia) - Sintomi del paziente o più spesso della paziente che “sente la pressione”

EPISTASSI ed EMORRAGIA CONGIUNTIVALE La causa più spesso è "anatomica" e-o "locale" e venosa o capillare. L'ipertensione arteriosa può aumentare il sanguinamento La PA è aumentata dalla reazione emotiva al sanguinamento Evitare messaggi non corretti ed allarmistici: "PER FORTUNA CHE L'EMORRAGIA E-O IL SANGUE E' USCITO DAL NASO INVECE CHE NEL CERVELLO"

La crisi ipertensiva La crisi ipertensiva è un’ entità clinica che non esiste. Il termine di “crisi ipertensiva” nasce dalla pratica clinica quotidiana, ma non è contemplato su alcuna Linea Guida relativa all’ ipertensione arteriosa. Il termine esatto per definire una condizione clinica critica associata ad elevati valori pressori è di “emergenza” o “urgenza” ipertensiva. In entrambi i casi la diagnosi è fatta sulla base delle condizioni cliniche del paziente e non sull’ entità dell’ aumento dei valori pressori.

Emergenze ipertensive Condizioni cliniche che mettono il paziente in pericolo di vita immediato e nelle quali l’aumento della PA svolge un ruolo patogenetico (causa o concausa): Encefalopatia Ipertensiva Ictus Cerebrale Ischemico o Emorragico S. Coronariche Acute (Angina Instabile ed Infarto Acuto del Miocardio) Scompenso Cardiaco / Edema Polmonare Acuto Dissezione Aortica Eclampsia Gravidica Grave Sanguinamento con pericolo di vita per il paziente Trauma Cranico

Urgenze ipertensive Condizioni cliniche con danno d’organo rapidamente evolutivo: Ipertensione Accelerata o Maligna 2. Condizioni cliniche con potenziali complicanze: Ipertensione Peri-Operatoria (Ipertensione Pre-Intra e Post-operatoria)

Pseudoipertensione e pseudocrisi ipertensive Il rialzo dei valori pressori è secondario alla sintomatologia che rappresenta la vera “condizione patologica”. RIALZO DEI VALORI PRESSORI SINTOMO SINTOMO RIALZO DEI VALORI PRESSORI

MONITORAGGIO PA (AMBULATORY) COME MISURARE LA PA? CLINICA (CLINIC) DOMICILIARE (HOME) MONITORAGGIO PA (AMBULATORY) ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:1105−87.

Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg) 2007 ESH/ESC Guidelines Sfigmomanometrica o clinica Domiciliare Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore Periodo diurno Periodo notturno PA Sistolica 140 135 125-130 130-135 120 PA diastolica 90 85 80 70 Emerging new risk factors Content points: • Other risk factors that can qualitatively help in assessing CV risk include: – Proteinuria: Recent data from HOPE show that the association between proteinuria is continuous and extends below the threshold for microalbuminuria.10 – Renal insufficiency: In the Hypertension Detection and Follow-Up Program (HDFP), a serum creatinine concentration >133 mmol/L (1.5 mg/mL) was a strong predictor of CV disease.11 The relation between serum creatinine and CV risk was linear, with a 5-fold difference in risk between the highest and lowest strata. - Subgroup analysis of the HOPE population by Mann et al extended these results by demonstrating a continuous relation between serum creatinine and CV risk in normotensive as well as hypertensive patients.12 Approximately one third of patients with renal insufficiency had microalbuminuria, and the CV risks associated with each were additive. – Cardiometabolic syndrome (Discussed on the next slide.) ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007;25:1105−87.

AUTOMISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA VANTAGGI Utile per controllare nel tempo i valori pressori Assenza di reazione d’allarme alla misurazione Elevata riproducibilità (se media di numerose misure) Basso costo e semplicità d'uso SVANTAGGI Necessità di addestrare il paziente Scarsa attendibilità dei valori riferiti al medico (valori riportati in maniera non accurata, omissione di valori, aggiunta di valori non misurati) “Nevrotizzazione” da misure ripetute in soggetti ansiosi L'automisurazione domiciliare della pressione arteriosa è un utile complemento alla misurazione tradizionale effettuata dal medico in ambulatorio, al fine di rendere più efficace la diagnosi di ipertensione arteriosa e la valutazione del trattamento antiipertensivo. Rispetto alla misurazione tradizionale, l’automisurazione domiciliare ha una serie di indubbi vantaggi. Utile sostegno alle decisioni del medico; può migliorare l'aderenza del paziente al trattamento ; da non usare nei pazienti ansiosi ed in quelli che potrebbero modificare la terapia di propria iniziativa

QUANDO SOSPETTARE UN’ IPERTENSIONE SECONDARIA Paziente giovane Insorgenza improvvisa Ipertensione arteriosa resistente (non normalizzata dalla associazione razionale di 3 farmaci antipertensivi) Presenza di ipopotassiemia PA che improvvisamente sfugge al controllo della terapia farmacologica Riduzione eccessiva della PA dopo somministrazione di un farmaco che blocca il SRA (soprattutto se associata a un aumento della creatininemia) E’ importante ricordare che l’ ipertensione secondaria può essere associata o può essere una complicanza dell’ ipertensione arteriosa essenziale

Cause di ipertensione secondaria Ipertensione factitia Malattie renali croniche Uropatia ostruttiva Ipertensione renovascolare Coartazione dell’aorta Iperaldosteronismo primitivo (ed altri stati con eccesso di mineralcorticoidi) Feocromocitoma Sindrome di Cushing (ed altri stati con eccesso di glucocorticoidi) Sleep-apnea syndrome Patologie della tiroide/paratiroidi

Sostanze che causano ipertensione factitia e che possono ridurre l’ efficacia dei farmaci antipertensivi Interferenza con farmaci antiipertensivi Aumento della PA Alcool Caffeina Fumo di sigaretta Corticosteroidi Ciclosporina Eritropoietina Droghe (amfetamine, cocaina..) FANS Contraccettivi orali Psicofarmaci (IMAO) Sì No ?Sì Sì

CENTRI IPERTENSIONE PERCORSO AMBULATORIALE COMPLESSO Esami emato-chimici Creatininemia (stima del filtrato o la clearance) Analisi dell’urina e microalbuminuria (rapporto albumina/creatinina) Potassiemia Glicemia, Colesterolemia totale e HDL, Trigliceridemia, Emoglobina ed ematocrito Esami Strumentali Elettocardiogramma Ecocardiogramma Ecografia carotidea Ecocolordoppler addominale Visita Medica Anamnesi Esame obiettivo (misurazione PA, F.O.) Relazione clinica

CONCLUSIONI Il Centro Ipertensione collabora con il Medico di Medicina Generale per la gestione clinica del paziente iperteso. I pazienti ipertesi dovrebbero afferire a un Centro Ipertensione per la resistenza a una terapia farmacologica razionale, per la presenza di ipertensione accelerata o maligna, per ipertensione complicata da malattia associata o per il sospetto di ipertensione secondaria 62

CONCLUSIONI L’ ipertensione arteriosa è una patologia per la quale la legislazione sanitaria prevede una gestione ambulatoriale. Il Centro Ipertensione dovrebbe essere organizzato per offrire un percorso ambulatoriale complesso e coordinato di attività diagnostiche, riducendo al minimo i tempi di attesa. Il Centro Ipertensione non deve rappresentare solo un “dispensatore” efficiente di esami strumentali, ma un reale supporto clinico per il Medico di Medicina Generale. 63