Artrite reumatoide

Artrite reumatoide Malattia infiammatoria cronica sistemica caratterizzata da una elettiva localizzazione poliarticolare, ad andamento progressivo, con carattere erosivo, a tendenza anchilosante La positività di anticorpi anti-Ig nel siero (denominati fattori reumatoidi) e la presenza di manifestazioni extrarticolari si accompagnano di frequente alla artrite

A.R - Eziologia Genetica: sesso femminile, presenza dell’antigene HLA-DR4 sui B-linfociti; Virale: virus “lenti”, EBV (?); Autoimmunità; IgG imperfetta; Antigeni non identificati: Micoplasmi, antigeni della parete cellulare, Cl. Perfringens; Clima freddo ed umido; Traumi; Fattori endocrini: gravidanza, menopausa, contraccezione orale, attività surrenalica, ipotiroidismo; Fattori psicologici.

PATOGENESI La sinovia è il tessuto dove si sviluppa inizialmente la flogosi T linfociti (CD4+) riconoscono degli antigeni a livello del tessuto sinoviale Consegue attivazione linfocitaria, plasmocitaria (produzione di FR), macrofagica, e fibroblastica Produzione di citochine proinfiammatorie e di chemochine che sostengono la sinovite e la successiva distruzione tissutale TNF alfa e IL-1 causano proliferazione sinoviale e stimolano secrezione di metalloproteinasi, di altre citochine infiammatorie, di molecole di adesione e di sostanze flogistiche

A.R. - Momenti patogenetici: Fattori reumatoidi (IgG e IgM) liberati nel liquido sinoviale; Immunocomplessi (Ag + Ab + complemento); Induzione della fagocitosi dei PMN; Liberazione di proteasi acide, enzimi lisosomiali; Produzione di radicali liberi; Risposta mediata da cellule T

ANATOMIA PATOLOGICA La flogosi che si sviluppa a livello di sinovia, determina proliferazione delle cellule sinoviali con successivo remodelling della sinovia che assume un aspetto grossolanamente deformato ed edematoso con sviluppo di villi. Questa proliferazione incontrollata della sinovia è nota con il nome di panno ed è capace di invadere e distruggere la cartilagine articolare.

Criteri diagnostici anatomo-istologici dell’ARA Ipertrofia villosa spiccata; Proliferazione dell’intima sinoviocitaria con aspetto a palizzata; Infiltrazione parvirotondo cellulare con formazione di pseudofollicoli; Deposizione fibrinosa compatta superficiale o interstiziale; Focolai di necrosi.

A.R. - Sintomi e segni: Articolazioni dolenti, tumefatte, rigide; Precoce interessamento di mani e piedi: deformazione a collo di cigno, a boutonniere, dita a martello, mani a colpo di vento; Versamento nelle grandi articolazioni (ginocchia); Rigidità mattutina che diminuisce progressivamente; Ipotrofia muscolare; Deformità articolari; Noduli sottocutanei (20 – 30% dei casi).

Rheumatoid Arthritis: Key Features Symptoms >6 weeks’ duration Often lasts the remainder of the patient’s life Inflammatory synovitis Palpable synovial swelling Morning stiffness >1 hour, fatigue Symmetrical and polyarticular (>3 joints) Typically involves wrists, MCP, and PIP joints Typically spares certain joints Thoracolumbar spine DIPs of the fingers and IPs of the toes Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324. 3

Rheumatoid Arthritis: Key Features (cont’d) May have nodules: subcutaneous or periosteal at pressure points Rheumatoid factor 45% positive in first 6 months 85% positive with established disease Not specific for RA, high titer early is a bad sign Marginal erosions and joint space narrowing on x-ray Adapted from Arnett, et al. Arth Rheum. 1988;31:315–324. 4

Rheumatoid Arthritis: PIP Swelling Swelling is confined to the area of the joint capsule Synovial thickening feels like a firm sponge 5

Rheumatoid Arthritis: Ulnar Deviation and MCP Swelling An across-the-room diagnosis Prominent ulnar deviation in the right hand MCP and PIP swelling in both hands Synovitis of left wrist 6

Criteri diagnostici clinici dell’ARA Rigidità mattutina (di almeno un’ora prima del massimo miglioramento) Artrite di 3 o più articolazioni (tumefazione o versamento in 3 articolazioni simultaneamente) Artrite delle mani (localizzazione artritica su polsi, MCF o IF) Artrite simmetrica (localizzazioni MCF, IFP, MTF non richiedono simmetria assoluta) Noduli reumatoidi (qualunque localizzazione) Fattore reumatoide (positività del test) Alterazioni radiologiche (osteoporosi distrettuale ed erosioni alle radiografie di mani e polsi)

Most common joints involved during the course of RA 50-60% 80-90% 70-95% 60-80% 50-80% 50-90%

Moderate early swelling of the metacarpal joints and the wrist in Rheumatoid Arthritis

Early swelling of Rheumatoid arthritis Early swelling of Rheumatoid arthritis. Note the fleshy swelling of the tissue around the proximal interphalyngeal joints of the hand

Boutonniere deformity Swan neck fingers Boutonniere deformity

Joint distribution of RA and osteoarthritis

A.R. – Segni radiologici: 1) Precoci: Tumefazione dei tessuti molli Osteoporosi periarticolare Periostite Erosioni dei margini articolari Cisti subarticolari

A.R. – Segni radiologici: 2) Avanzati: Rime articolari ristrette Irregolarità delle superfici articolari Sublussazioni articolari Osteoporosi generalizzata Alterazioni degenerative secondarie Anchilosi ossea

Progressive marginal erosion of an MCP joint (and juxta-articular osteoporosis)

Severe marginal erosions, destruction of some MCP joints and subluxation of MCP joints leading to ulnar deviation (also severe wrist involvement)

Symmetric loss of cartilage space Symmetric loss of cartilage space. Both medial and lateral compartment are severely narrowed

A.R. – Esami di laboratorio: Anemia ipocromica e trombocitosi Aumento della VES e della PCR Aumento di calcemia, uricemia, CPK Riduzione di sideremia, transferrinemia e colesterolemia Positività della reazione di Waaler-Rose nell’80% dei casi Positività nel 10-20% dei casi degli ANA ed anti-DNA nativo (anti ds-DNA) Aumento delle IgM e IgG (fattori reumatoidi) Presenza HLA-DR4

A.R. – Manifestazioni extra-articolari 1) Apparato locomotore: Osteoporosi Miopatia Rotture tendinee Tenosinoviti e borsiti 2) Manifestazioni cutanee: Noduli reumatoidi Vasculite

Ulnar deviation of fingers (note rheumatoid nodules)

A.R. – Manifestazioni extra-articolari 3) Manifestazioni neurologiche: Polineuropatia Sindromi da intrappolamento Mielopatia cervicale 4) Alterazioni renali: Sindrome nefrosica (amiloidosi) 5) Fenomeno di Raynaud 6) Sindrome da iperviscosità

A.R. – Manifestazioni extra-articolari 7) Manifestazioni respiratorie: Pleurite essudativa Pneumopatia interstiziale Pneumopatia nodulare Manifestazioni laringee 8) Alterazioni cardiache: Pericardite 9) Manifestazioni oculari: Cheratocongiuntivite secca Episclerite - sclerite

A.R. – Manifestazioni sistemiche Affaticamento/spossatezza Febbricola (≤ 38°C) Anemia Elevazione della VES e PCR

Clinical Course of RA Type 1 = Self-limited—5% to 20% Severity of Arthritis Years Type 1 = Self-limited—5% to 20% Type 2 = Minimally progressive—5% to 20% Type 3 = Progressive—60% to 90% Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619. 7

Rheumatoid Arthritis: Typical Course Damage occurs early in most patients 50% show joint space narrowing or erosions in the first 2 years By 10 years, 50% of young working patients are disabled Death comes early Multiple causes Compared to general population Women lose 10 years, men lose 4 years Pincus, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1993;19:123–151. 8

Indici di attività della malattia Dolore soggettivo Tumefazione articolare Durata della rigidità mattutina Comparsa di stancabilità nel pomeriggio o alla sera Perdita di peso Articolazioni interessate Dolorabilità articolare alla palpazione Forza prensile Valore dell’emoglobina VES – PCR – Sideremia.

A.R. – Diagnosi differenziale LES Poliarterite nodosa Dermatomiosite Sclerodermia Febbre reumatica Gotta Artrite acuta suppurativa Artrite tubercolare Sindrome di Reiter Sindrome spalla-mano Artropatie neurogene, ocronotiche, sarcoidosiche, da emopatie Mieloma

A.R. – varianti cliniche Sindrome di Caplan (pneumoconiosi reumatoide) Sindrome di Felty

Rheumatoid Arthritis Key points: The sicker they are and the faster they get that way, the worse the future will be Early intervention can make a difference Essential to establish a treatment plan early in the disease 9

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