HTA: VALUTAZIONE DEL VACCINO 13 VALENTE CONIUGATO IN ADULTI-ANZIANI Chiara de Waure Istituto di Sanità Pubblica Università Cattolica del Sacro Cuore Roma Monza, 13 giugno 2013

IL CONTESTO OECD Data 2010 OECD Data 2011 Annuario Statistico 2011. Sanità e Salute

EVIDENZE A SUPPORTO DEL DECISORE Sorenson C et al 2008

L’HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT Ragusa, 26 Giugno 2008 L’HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT Multidisciplinarietà: l’impatto della tecnologia viene valutato da diverse prospettive; Strutturalità: presuppone la raccolta e l’analisi sistematica dei dati e delle evidenze a supporto dell’uso della tecnologia oggetto di valutazione; Orientamento politico: opera da “ponte” tra il mondo scientifico e quello decisionale e si configura come processo policy - driven. Banta D, Behney CJ, Andrulis DP, 1978 Velasco Garrido M, Busse R, 2007

COSA SI FA NELL’HTA Health problem and current use of the technology Description and technical characteristics of technology Safety Clinical effectiveness Costs and economic evaluation Ethical aspects Organisational aspects Social aspects Legal aspects EUnetHTA core model www.dacehta.dk

GLI STAKEHOLDERS Omachonu VK, Einspruch NG 2010

I LIVELLI DI APPLICAZIONE DELL’HTA La valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa come insieme di metodi e strumenti per supportare le scelte in Sanità, si rivolge ai diversi livelli decisionali con lo scopo di fornire supporto a: – decisioni di politica sanitaria nazionale; – decisioni manageriali; – decisioni cliniche.

ESPERIENZE NELL’HTA DEI VACCINI Il vaccino contro l’HPV ha costituito un argomento di rilevante importanza su cui diverse e illustri istituzioni internazionali si sono confrontate in tema di HTA

IL CASO PCV13 IN PEDIATRIA Epidemiologia e impatto clinico 1,6 milioni di decessi, di cui 1 milione tra i bambini < 5 anni 300 casi di meningite all’anno; letalità=12%, sequele=40% L’introduzione del nuovo vaccino PCV13  PCV13 naturale evoluzione del PCV7  raccomandabile la schedula con PCV13 nei nuovi nati e il passaggio da PCV7 a PCV13 in coloro in cui la schedula è già stata iniziata Efficacia e tollerabilità dei vaccini pneumococcici L’efficacia vaccinale del PCV7 è pari al 91%, 58% e 20,5% rispettivamente nei confronti delle forme invasive, delle otiti medie acute e delle polmoniti L’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità del PCV13 appaiono sovrapponibili a quelle del PCV7 Impatto economico dell’introduzione del PCV13 PCV13 è dominante rispetto a PCV7 Nel confronto di PCV13 con nessuna vaccinazione, il rapporto incrementale di costo efficacia varia tra i 1.000 ed i 2.000€ per QALY

IL CASO PCV13 NELL’ADULTO Epidemiologia delle infezioni da S. pneumoniae in età adulta La prevenzione e il trattamento delle malattie da S. pneumoniae nell’adulto I costi associati al trattamento delle patologie sostenute da S. pneumoniae in età adulta Aspetti biotecnologici, efficacia e sicurezza del PCV13 in età adulta Analisi economica dell’introduzione del PCV13 per la prevenzione delle infezioni da S. pneumoniae nell’adulto Aspetti organizzativi relativi all’introduzione di PCV13 per i soggetti in età adulta Analisi etica della vaccinazione dell’adulto con PCV13 Metodi Revisioni di letteratura Consultazione di dati correnti Modellizzazione farmacoeconomica

EPIDEMIOLOGIA (1) Aspetti epidemiologici: panoramica mondiale 1.2.1 Fattori predisponenti all’infezione pneumococcica 1.2.2 Diffusione stagionale e geografica delle infezioni da S. pneumoniae 1.2.3 Diffusione per fasce d’età delle infezioni da S. pneumoniae 1.2.4 Incidenza e mortalità delle infezioni da S. pneumoniae 1.2.5 Sierotipi e ceppi emergenti 1.2.6 La resistenza agli antibiotici Inquadramento del burden of disease delle infezioni da S. pneumoniae in ambito nazionale 1.3.1 Infezioni pneumococciche invasive (IPD) 1.3.2 Polmonite pneumococcica 1.3.3 Sierotipi e antibiotico-resistenza in Italia

EPIDEMIOLOGIA (2) Il rischio di sviluppare un’infezione pneumococcica aumenta con l’età (sopra 64 anni) e con la presenza di comorbosità o specifici fattori di rischio Rapporto Osservasalute 2011; Istat. Annuario Statistico Italiano 2010 Il tasso d’incidenza delle IPD risulta più elevato in età infantile e adulta/anziana; le polmoniti acquisite in comunità (CAP) affliggono prevalentemente la popolazione anziana. 100 casi su 100.000 ogni anno (CAP di origine pneumococcica) 15-19 casi su 100.000 ogni anno (batteriemie) 1-2 su casi 100.000 ogni anno (meningiti) Jokinen C, 1993;1 CDC 2009

EPIDEMIOLOGIA (3) In Italia: 1,3-2,3 casi su 1.000 abitanti all’anno di CAP (il 5-55% imputabili a S. pneumoniae) 1,04 casi per 100.000 abitanti all’anno (IPD) Sistema di Sorveglianza Speciale per le Malattie Batteriche Invasive; Ministero della Salute.; Viegi G, 2006; Giorgi Rossi P, 2004; Artom A, 2004; Grassi V, 2006; Migliorati PL, 2006 Sierotipi e antibiotico-resistenza In Europa, i sierogruppi più comunemente rilevati sono l’1, il 19, il 7 e il 3 e la percentuale di isolati non sensibili alla penicillina e ai macrolidi risulta complessivamente dell’8,8% e del 14,6%. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network In Italia, i sierotipi più comuni sono rappresentati dall’1, dal 19A, dal 3, dal 7F, dal 14 e dal 4. La resistenza alla penicillina e all’eritromicina è pari al 16,1% e al 40,4% rispettivamente. Debbia EA, 2012

PREVENZIONE E TRATTAMENTO (1) Panoramica sui vaccini antipneumococcici disponibili Il vaccino polisaccaridico 23-valente (PPV23) Composizione del vaccino Revisione sistematica degli studi di efficacia e sicurezza negli adulti Antibioticoterapia per le patologie da pneumococco Linee guida Efficacia e sicurezza dei trattamenti antibiotici Problematica dell’antibiotico-resistenza

PREVENZIONE E TRATTAMENTO (2) Il vaccino 23-valente (PPV23) è indicato nei soggetti adulti a rischio e nei ≥ 65 anni. Il PPV23 conferisce una protezione molto bassa o nulla sia nei confronti della polmonite che delle IPD.

PREVENZIONE E TRATTAMENTO (3) Linee guida per CAP (setting ambulatoriale) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society  macrolide o doxiciclina European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases – ESCMID  amoxicillina come prima scelta Mandell LA, 2007; Woodhead M, 2005 Linee guida per IPD penicillina G, ampicillina, cefalosporina di terza generazione (da sola o associata a vancomicina) Tunkel AR, 2004 Antibiotico-resistenza Fallimento terapeutico (in particolare nei casi di CAP) Incremento della mortalità Tleyjeh IM, 2006

I COSTI (1) Revisione della letteratura internazionale e nazionale sui costi delle patologie sostenute da S.pneumoniae Stima dei costi diretti sanitari secondo la prospettiva del SSN visite presso i MMG; diagnostica; trattamenti farmacologici; ospedalizzazioni.

I COSTI (2) Costi ambulatoriali Costi di ospedalizzazione (2009) Costo totale/anno pari a oltre €3.700.000: €2.000.000 per il trattamento antibiotico, €1.200.000 per le visite presso i MMG e €500.000 per la diagnostica Costo medio annuo per paziente pari a circa €182 Costi di ospedalizzazione (2009) I costi di ospedalizzazione (soggetti ≥50 anni con CAP e IPD imputabili a S. pneumoniae) sono risultati pari a oltre €9.000.000 (costo medio annuo per paziente di €3.479) Sottostima!  > €56 milioni

ANALISI ECONOMICA (1) Parametro Descrizione del parametro Tipo d’analisi Analisi di costo-efficacia Prospettiva Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Alternative valutate Vaccino coniugato 13-valente (PCV13) vs. non-vaccinazione Orizzonte temporale Lifetime (aspettativa di vita: 82 anni) Fonte dei dati epidemiologici Dati di popolazione: dati nazionali dell’Istituto Nazionale di Statistica Dati di stratificazione del rischio di malattia pneumococcica (alto, moderato, basso): studi internazionali Dati d’incidenza delle malattie pneumococciche: ISS e altre pubblicazioni italiane Dati di mortalità della popolazione generale: dati Istituto Superiore di Sanità Dati di letalità da meningiti, batteriemie e polmoniti non-batteremiche: studi italiani Fonte dei dati clinici Dati di riduzione del rischio di malattia pneumococcica, in funzione del vaccino: studi internazionali Fonte dei dati economici Costi di acquisizione del vaccino: prezzi di cessione alle strutture del SSN applicati in Italia e prezzi proposti da Pfizer Italia Costi di somministrazione del vaccino: tariffe ambulatoriali applicate in Italia Costi ospedalieri: tariffe DRG applicate in Italia Costi ambulatoriali: dati d’impatto economico delle polmoniti in Lombardia Tasso di sconto Costi ed esiti scontati del 3.0% Analisi di sensibilità Analisi di scenario

ANALISI ECONOMICA (2) L’analisi suggerisce che la vaccinazione “universale” della popolazione anziana rappresenta l’alternativa più costo-efficace rispetto alla scelta di non vaccinare, in quanto minimizza il valore degli ICER per tutti gli indicatori analizzati (IPD evitate, malattie pneumococciche evitate, decessi evitati); tuttavia ingente investimento immediato! Preferibili interventi più circoscritti: vaccinazione di una, due o più coorti di età. Anche la strategia di vaccinazione dei soggetti a rischio mostra risultati favorevoli; tuttavia, l’identificazione dei soggetti a rischio determina un onere aggiuntivo per il SSN.

ASPETTI ORGANIZZATIVI (1) Indicazioni alla vaccinazione antipneumococcica nei soggetti adulti Definizione della strategia vaccinale: somministrazione complementare/sequenziale dei vaccini 13- e 23-valente L’offerta vaccinale: il ruolo del MMG Formazione dei professionisti sanitari Linee di programmazione dei sistemi di sorveglianza e di monitoraggio Il paziente: consenso informato alla vaccinazione ed empowerment

ASPETTI ORGANIZZATIVI (2) L’FDA ha approvato l’uso del PCV13 per la prevenzione della polmonite e delle malattie invasive nei soggetti adulti di età ≥50 anni. In Italia la SItI raccomanda: la somministrazione della vaccinazione antipneumococcica ai soggetti di qualsiasi età a rischio; l’utilizzo di una dose iniziale di PCV13 eventualmente seguita dalla somministrazione di PPV23 al fine di ottenere un’estensione della copertura sierotipica.

ASPETTI ORGANIZZATIVI (3) Un ruolo chiave nella promozione della salute è svolto dal MMG che, opportunamente formato, dovrebbe: identificare le persone candidate ad essere vaccinate; promuovere il counselling vaccinale e la vaccinazione; sviluppare un sistema di reminder e recall atto a facilitare l’identificazione e il richiamo della popolazione selezionata; sviluppare un'anagrafe vaccinale dei propri assistiti. Rossi A, 2007 Relativamente ai sistemi di sorveglianza e monitoraggio, in Europa si riscontra attualmente grande eterogeneità  auspicabile una standardizzazione. Hanquet G, 2010

ASPETTI ORGANIZZATIVI (4) Necessità di corroborare il flusso informativo che consente il calcolo della copertura vaccinale. Obbligo di segnalazione di eventuali eventi avversi da parte di ciascun sanitario. Acquisizione del consenso informato  piena comprensione delle informazioni da parte del candidato alla vaccinazione. Programmi di formazione ed educazione del cittadino che andrebbe adeguatamente informato dei benefici individuali e collettivi garantiti dalla vaccinazione.

ANALISI ETICA (1) 1.1 Premessa su alcuni aspetti generali relativi alle vaccinazioni e sulla metodologia 1.2 Illustrazione dei risultati dell’analisi etica Fase gnoseologica Fase normativa (difesa della vita fisica e proporzionalità dei benefici attesi; libertà e responsabilità; socialità e sussidiarietà) Fase valutativa

Giudizio etico positivo ANALISI ETICA (2) L’impiego del vaccino PCV13 offre la garanzia di un rapporto favorevole tra rischi e benefici. La problematica del consenso informato non solleva particolari questioni  a essa vanno applicati tutti i principi generali che regolano la materia del consenso informato ai trattamenti. L’implementazione del vaccino nei sistemi sanitari risponde ai criteri di un’equa allocazione delle risorse sanitarie. Giudizio etico positivo

CONCLUSIONE Operare secondo le logiche dell’Evidence Based Medicine è un requisito imprescindibile per una Sanità costretta a far fronte a una progressiva riduzione delle risorse. Il PCV13 è già stato dimostrato efficace, costo-efficace e sostenibile per la prevenzione delle malattie da S. pneumoniae nella popolazione pediatrica. Alla luce della nuova analisi si conferma tale profilo anche nella popolazione adulta. Tale risultato sostiene l’implementazione della vaccinazione antipneumococcica anche nell’ottica della promozione del calendario vaccinale per la vita.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Per ulteriori informazioni Centro di Ricerca in Valutazione delle Tecnologie Sanitarie Università Cattolica del Sacro Cuore L.go F. Vito 1, 00168 Roma Tel: +39 0635001525