Corso monografico di elettrocardiografia (3) Prof. Roberto Leo Policlinico Universitario Tor Vergata

Programma del corso Basi teoriche ECG ECG normale Ingrandimento camere cardiache Cardiopatia ischemica Pericarditi Disturbi della conduzione AV e IV Pre-eccitazione ventricolare Aritmie a QRS stretto Aritmie a QRS largo ECG nel portatore di PM

Anatomia del ritmo cardiaco normale N.B. tutte le parti del miocardio atriale sono elettricamente connesse fra loro. Anche tutte le parti del miocardio ventricolare costituiscono un continuum elettrico. Invece atri e ventricoli sono elettricamente isolati: unica eccezione costituita dal NAV

(giunzione atrio destro e vena cava superiore). Nodo seno-atriale (giunzione atrio destro e vena cava superiore). E’ costituito da cellule “segnapassi” capaci cioè di depolarizzarsi spontaneamente

Potenziale d’azione cellule cardiache

Aritmia sinusale respiratoria Onde P presenti, con morfologia abituale La frequenza della P varia in modo ciclico: variabilità legata al ciclo respiratorio differenza tra durata max del ciclo e durata min > 10% QRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costante

Aritmia sinusale respiratoria

Malattia del Nodo del Seno Deficit dell’attività del nodo del seno Si manifesta con riduzione della frequenza sinusale per deficit di: 1. formazione dell’impulso (deficit automatismo) 2. emissione degli impulsi (blocco della conduzione seno-atriale).

Quadri elettrocardiografici Bradicardia Sinusale FC < 60 bpm (generalmente < 50 bpm, possibili scappamenti giunzionali) Arresto Sinusale Il NSA cessa di depolarizzarsi Blocco seno-atriale (BSA) conduzione dell’impulso bloccata nella giunzione seno-atriale. BSA I° grado: non evidenziabile BSA II° grado: improvviso dimezzamento della freq. BSA III° grado: pause non correlate alla freq. base

NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base Arresto sinusale P P P P 2.8-second arrest Criteri diagnostici: Onde P presenti, con morfologia abituale Frequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arresto Complessi QRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costante NB: PP che delimita la pausa non è multiplo del PP di base !!!!

Blocco Seno Atriale 1.05 sec 2.1 sec Criteri diagnostici: Onde P presenti, con morfologia abituale Frequenza P costante ad eccezione del momento in cui avviene l’arresto Complessi QRS presenti, con morfologia abituale Frequenza del QRS varia con la P Intervallo PR normale, costante NB: PP che delimita la pausa è multiplo del PP di base !!!! BSA II° grado 2:1

Arresto sinusale

Caso clinico Donna di 73 anni Da circa 1 anno, parossismi di palpitazione con vertigini e dispnea EO: modesti segni di BPCO enfisematosa

BLOCCHI A-V BLOCCHI I-V I grado II grado III grado Tipo I (Mobitz 1) Tipo II (Mobitz 2) BLOCCHI I-V (Incompleti, completi, definitivi, intermittenti, emiblocchi

Nodo atrio-ventricolare (Base del setto interatriale) Intervallo PR = durata totale della conduzione dall’inizio della depolarizzazione atriale all’inizio della depolarizzazione ventricolare Maggior componente del PR è il ritardo attraverso il nodo AV Conduzione attraverso il nodo AV è lenta PR = 0,12-0,20 sec Trifascicular Block has the appearance of AV nodal block. Combinations that constitute trifascicular block are: Right bundle branch block, complete left anterior fascicular block and complete left posterior fascicular block. Combination of complete block in one or two subdivisions of the common bundle and incomplete block in one or two subdivisions. PR

PR = 0,12-0,20 sec (120-200 msec) PR AH = 55-130 msec HV = 30-55 mesc

Blocchi atrio-ventricolari Primo grado: ogni depolarizzazione atriale che raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli Secondo grado: alcune depolarizzazioni atriali sono condotte ai ventricoli altre no Terzo grado: nessuna depolarizzazione atriale è trasmessa ai ventricoli

Blocco AV di I grado Criteri diagnostici: 340 ms Criteri diagnostici: Onde P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale Una P per ogni QRS Intervallo PR costante Intervallo PR > 200 msec

Blocco AV di I grado

Eziologia BAV I grado Prognosi BAV I grado Ipertono vagale Ipopotassiemia Ischemia Miocardite Cardiopatie congenite Malattie primitive del tessuto di conduzione Farmaci (betabloccanti, calcioantagonisti, antiaritmici) Prognosi BAV I grado Nessuna terapia, asintomatico, evoluzione verso un blocco di grado più elevato RARA (< 2%) (eccezione: CMD + BAV I: miglioramento dei parametri emodinamici con PM DDD)

Blocco AV di II grado tipo Luciani-Wenckebach (Mobitz 1) 200 360 400 ms ms ms No QRS Progressivo allungamento del PR finchè una P è bloccata, con rapporto di conduzione AV > 3:2 o superiore (4:3, 5:4). PR più lungo è quello che precede la P bloccata, il più corto è quello che la segue. Entità allungamento PR progressivamente decrescente; di conseguenza gli intervalli RR si riducono Frequenza ventricolare = ciclicamente irregolare Second-degree AV block is characterized by intermittent failure of atrial depolarizations to reach the ventricle. There are two patterns of second-degree AV block. The first, Type I, is marked by progressive prolongation of the PR interval in cycles preceding a dropped beat. This is also referred to as Wenckebach or Mobitz Type I block. The AV node is most commonly the site of Mobitz I block. The QRS duration is usually normal.

Blocco AV II tipo L-W Criteri diagnostici P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale Progressivo allungamento PR fino a P non seguita da QRS PR più lungo è quello precedente il battito saltato PR più corto è quello del primo battito condotto Entità allungamento PR progressivamente decrescente

BAV I BAV II tipo 1

Blocco AV di II grado Tipo Mobitz 2 Assenza di allungamento PR prima del battito bloccato Rapporto di conduzione AV 3:2 o superiore PR e RR dei battiti condotti costante Meno comune del Mobitz 1 Spesso associato a patologia cardiaca sottostante Frequentemente progressivo

BAV II Mobitz 2 Criteri diagnostici: Onde P presenti, con morfologia abituale QRS presenti, con morfologia abituale PR dei battiti condotti costante Una P non è condotta

BAV II Mobitz 2

BAV di II grado Eziologia Prognosi PMK Ipertono vagale (Mobitz 1 in atleti) Ischemia (25% IMA inferiori) Malattie primitive del tessuto di conduzione Prognosi MOBITZ 1 favorevole No terapia MOBITZ 2 Sottonodale Alta probabilità di progressione a BAV III ( a volte repentina) Indipendentemente dai sintomi è indicata una stimolazione permanente PMK

Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Blocco AV di II grado 2:1 P P QRS Blocco 2:1 (2 onde P :1 complesso QRS) Freq. atriale = 120 bpm Freq. ventric = 60 bpm Mobitz Type II second-degree AV block refers to intermittent dropped beats preceded by constant PR intervals. To differentiate Mobitz I from Mobitz II, note the PR interval in the beats preceding and following the dropped beat. If a difference between these two PR intervals is more than 0.02 seconds (20 msec), then it is Mobitz I. If the difference is less than 0.02 seconds, then it is Mobitz II. The infranodal (His bundle) tissue is most commonly the site of Mobitz II block. Note: Advanced second-degree block refers to the block of two or more consecutive P waves (i.e., 3:1 block). Una P su due è condotta, pertanto non può essere evidenziata la variazione (Mobitz 1) o la stabilità (Mobitz 2) del PR. La sede può essere intra- o sotto-nodale. Se il blocco è sotto-hisiano, il QRS è sempre slargato

Blocco AV avanzato 2 o più onde P bloccate consecutivamente rapporti di conduzione 3:1,4:1, 5:1, 6:1… Rapidamente evolutivo verso il BAV completo Emodinamicamente mal tollerato

Nessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoli Blocco AV di III grado Nessun impulso è condotto dagli atri ai ventricoli Frequenza ventricolare = 37 bpm Frequenza atriale = 130 bpm Intervallo PR = variabile Third-degree AV block is also referred to as complete heart block. It is characterized by a complete dissociation between P waves and QRS complexes. The QRS complexes are not caused by conduction of the P waves through the AV node to the ventricles, but rather the QRS is initiated at a site below the AV node (such as in the His bundle or the Purkinje fibers). This “escape rhythm” is normally 40–60 bpm if initiated by the His bundle (a junctional rhythm) and <40 bpm if initiated by the Purkinje fibers.

Blocco AV III Criteri diagnostici: Non relazione tra attività atriale e ventricolare QRS possono essere normali per forma, durata e asse, ma spesso anormali Può esserci qualunque tipo di attività atriale (sinusale, tachicardia atriale, fibrillazione atriale…) o non esserci affatto attività atriale Occasionalmente aritmia atriale venticulofasica

Pacemaker sussidiari Nel nodo A-V : frequenza 45-55 bpm, emodinamicamente stabile Nel fascio di His : frequenza 35-45 bpm, QRS stretto in assenza di BB preesistente (emodinamicamente poco stabile) Nel sistema di His-Purkinje: frequenza 25-35 bpm, QRS largo (emodinamicamente non stabile)

Ritmo di scappamento giunzionale BAV III grado Ritmo di scappamento giunzionale Ritmo di scappamento idioventricolare

Blocco AV III grado

Eziologia BAV III Clinica PMK Fibrosclerosi del tessuto di conduzione Ischemia Cardiomiopatie CCH Congenito (raro, associato ad altre patologie congenite) Clinica Sdr. Morgagni Adams Stokes (sincopi per FC< 20 bpm o asistolia > 10 sec) PMK PROGNOSI: infausta

ECG BAV da commentare

Blocco AV I grado

Blocco AV 2:1

Blocco AV III Grado

BAV II GRADO LUCIANI-WENCKEBACH BAV II grado L-W

BLOCCO AV avanzato con fasi BAV II tipo 2

BAV avanzato

Blocco AV di II grado Mobitz 2

Tachicardia atriale (Blocco 2:1)

Conduzione intraventricolare Fascio di His Branca destra Trifascicular Block has the appearance of AV nodal block. Combinations that constitute trifascicular block are: Right bundle branch block, complete left anterior fascicular block and complete left posterior fascicular block. Combination of complete block in one or two subdivisions of the common bundle and incomplete block in one or two subdivisions. Branca sinistra Rete del Purkinje

Anomalie di Conduzione Intra-ventricolare: Blocco di Branca Destra Blocco di Branca Sinistra Ritardo aspecifico di conduzione intraventricolare (IVCD) Emiblocco Anteriore Sinistro (EAS) Emiblocco Posteriore Sinistro (EPS) BBSX BBD + EAS o BBD + EPS EAS /EPS alternante Bifasc. + BAV I (sotto hisiano) BB alternante BBD + EAS / EPS alternante Blocco bifascicolare Blocco Trifascicolare

Blocco di branca destra FASE 1: normale FASE 2: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vdx tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione) FASE 3: normale

Blocco di branca destra Criteri diagnostici: Durata QRS > o uguale a 0,12 sec In V1 onda R’ (rSR’, rsR’, rsr’, rSr’,RSR’) Onde S ampie e impastate in V4-V5-V6, DI e aVL In V1-V3 sottoslivellamento ST e inversione onda T Asse QRS spesso indeterminabile N.B. possono essere applicati i criteri di normalità (voltaggio, progressione onda R)

Entità del blocco Completo Incompleto QRS > 0,12 sec Onda R’ in V1 Onde S ampie e impastate in V4-V6, DI, aVL ST e T negative in V1-V3 Asse QRS normale o indeterminabile QRS < 0,12 sec Onda R’ in V1 2-3% soggetti normali

Durata del blocco Intermittente Permanente Congenito Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Ipertensione polmonare Embolia polmonare Miocardite, pericardite Cardiomiopatie DIA Tetralogia di Fallot IMA o ischemia Embolia polmonare Frequenza dipendente

Blocco branca destra completo

BBD frequenza dipendente 760 msec/79 bpm 680 ms (88 bpm)

Blocco di branca sinistra FASE 1: inversione completa della direzione di depolarizzazione del SIV FASE 2: normale FASE 3: ritardata e più lenta (depolarizzazione parete libera Vsn tanto più ritardata quanto più esteso è il difetto di conduzione)

Blocco di branca sinistro Criteri diagnostici: QRS > o uguale 0,12 sec Assenza di “Q” in V5, V6, DI, aVL Onde R ampie, a “M”, rsR’ in V5,V6, DI, aVL ST in V5,V6, DI, aVL ST e r piccole o assenti (“QS”) in V1-V3 T opposte al QRS in precordiali Asse QRS normale o indeterminabile

BBS completo

Entità del blocco COMPLETO INCOMPLETO QRS > 0,12 sec assenza di Q in V5,V6, DI, aVL QRS < 0,12 sec

Durata del blocco INTERMITTENTE PERMANENTE (raro) IMA o ischemia Frequenza dipendente Cardiopatia ischemica Ipertensione arteriosa Stenosi aortica Insufficienza cardiaca congestizia Degenerazione fibrosa Miocardite Cardiomiopatia ipertrofica CCH Congenito

Blocco di branca sinistro

Fascicolo anteriore e posteriore sinistro 1 3a 2 3b

Emiblocco anteriore sinistro (EAS) FASE 1: normale FASE 2: normale FASE 3a: -minimo ritardo -vettore invertito FASE 3b: normale 3a 1 2 3b Asse QRS < -30° (esclusione altre cause: IMA inf,WPW) Onde “r” in DII,DIII,aVF

Eziologia EAS Degenerazione fibrosa fascicolo anteriore (anziani) IHD Ipertensione arteriosa Insufficienza cardiaca congestizia Cardiomiopatia ipertrofica SA calcifica Miocardite CCH (SVA) EAS intermittente (es: ischemia acuta) EAS Prognosi: benigna (evoluzione a BBS o BAVIII rara)

Emiblocco anteriore sinistro

Emiblocco posteriore sinistro (EPS) FASE 1: normale FASE 2: normale FASE 3a:normale FASE 3b: -minimo ritardo -vettore invertito 3a 1 2 3b Asse QRS = 90°- 120° Esclusione altre cause DAD: -IM antero-laterale - cuore verticale - enfisema - IVD, DIA

Emiblocco posteriore sinistro

Blocchi bifascicolari BBD+EAS: - il più frequente, evoluzione a BAV tot 1-6% - durante IMA evoluzione a BAV tot: 25-50% - QRS >0,12 sec, asse QRS < -30°, - “r” in DII,DIII,aVF BBD+EPS: - raro, 60-70% evoluzione a BAV tot - QRS > 0,12 sec, r’ in V1, asse QRS > 90° BBS (lesione prossimale BS o a simultaneo EAS-EPS) PMK classe IIa sincope SEF HV>100 ms

BBD+EPS

BBD+EAS

Blocco Trifascicolare Blocco documentato in tutti e 3 i fascicoli, simultaneamente od in tempi diversi Blocco Bifascicolare + BAV I – SEF!!! Trifascicular Block has the appearance of AV nodal block. Combinations that constitute trifascicular block are: Right bundle branch block, complete left anterior fascicular block and complete left posterior fascicular block. Combination of complete block in one or two subdivisions of the common bundle and incomplete block in one or two subdivisions.

Blocco di Branca Alternante Espressione di un danno esteso del sistema His-Purkinje Alta incidenza di HV > 100 msec Alto valore predittivo positivo per sviluppo di blocchi di alto grado

BAV I grado BBDX EPS

ECG da commentare

EAS pregressa necrosi antero-laterale

EAS

BBD incompleto

Blocco bifascicolare BBD+EAS

BBS completo

BBD+EPS

Aritmia sinusale ventriculo-fasica BAV 2:1, fasi di BAV II tipo L-W, BB alternante

Blocco di branca sinistra completo

TACHICARDIA ATRIALE con blocco 2:1 e blocco totale conseguente a compressione del seno carotideo

Blocco intraventricolare diffuso Raro Ritardo conduzione a livello miofobrille Miocardiopatie gravi QRS > 0,10 sec in assenza di segni specifici di BBDx o BBSn

Pre-eccitazione ventricolare Relativamente rara Presenza congenita di via di conduzione “accessoria” (anomala!!!) tra miocardio atriale e miocardio ventricolare Conduzione lungo via accessoria più rapida del NAV: PR corto QRS alterato: onda delta

Sindrome di Wolff-Parkinson-White La presenza di due vie di conduzione AV comporta la possibilità che l’attivazione passi dagli atri ai ventricoli attraverso una via e ritorni agli atri attraverso l’altra via: CIRCUITO DI RIENTRO Il rientro ripetitivo dà origine a tachicardie parossistiche Pre-eccitazione+tachicardie parossistiche SINDROME WPW

Criteri diagnostici di pre-eccitazione tipo Wolff-Parkinson-White Intervallo PR > 0,12 sec QRS anormalmente largo (> 0,10 sec) Presenza di rallentamento iniziale (i primi 0,03-0,05 sec) del QRS: onda delta Alterazioni secondarie della ripolarizzazione: T negative asimmetriche

WPW: sedi via accessoria ANT SN DX POST

WPW antero-settale

WPW laterale destra

FA in WPW postero-laterale dx