La clinica,la diagnostica e la terapia Influenza aviaria

Il nostro allevatore di polli lo abbiamo dimenticato il medico e l’infermiere sono alla ricerca della mascherina della SARS e gli altri guardano da lontano Finalmente si agisce dando la mascherina anche al malato

Dopo un periodo d’incubazione che oscilla dai 2 agli 8 giorni(in genere sui 7) e fino a 17 giorni si manifestano i sintomi respiratori con febbre Il famoso periodo d’incubazione Il periodo d’incubazione è il periodo clinicamente muto che intercorre fra il momento in cui l’agente patogeno penetra nell’organismo e la comparsa dei primi sintomi o segni

Table 3. Presentation and Outcomes among Patients with Confirmed Avian Influenza A (H5N1).

I comuni sintomi di interessamento delle vie respiratorie superiori sono raramente presenti quindi mal di gola e raffreddore così come la congiuntivite non sono segni importanti

La cefalea e i dolori muscolari sono presenti come nell’influenza umana La diarrea,acquosa, è un’altra manifestazione e presenta caratteristiche di diarrea non infiammatoria, quindi assenza di leucociti e sangue nelle feci

La diarrea può precedere la sintomatologia respiratoria anche di una settimana

Sono anche presenti vomito,dolore addominale e dolore toracico

La manifestazione iniziale può essere rappresentata da sintomatologia neurologica con disturbi della coscienza e ciò a dimostrare che il passaggio e l’adattamento del virus nei mammiferi esalta la virulenza

In tal caso il virus è stato identificato nel liquido cerebrospinale

Ma l’interessamento delle basse vie respiratorie è il segno caratteristico dell’infezione da H5N1

Essa si rende evidente circa 5 giorni dopo l’inizio della malattia(1-16 giorni) e si manifesta con difficoltà respiratoria Il paziente è fortemente tachipnoico e può presentare escreato emorragico

L’attesa mascherina Collegamenti sponsorizzati compra qui la mascherina protettiva www.alco-control.it L’attesa mascherina

La febbre,la tosse e la difficoltà respiratoria sono segni presenti quasi nel 100% dei casi Ciò a dimostrare il particolare tropismo del virus nei confronti del polmone che risulta essere l’organo bersaglio per eccellenza

Il nostro paziente presenta la febbre e la tosse Ha una SaO2 in aria ambiente di 87% Lo visitiamo e il polmone ci sembra sporco con rumori crepitanti

Quasi tutti i pazienti hanno clinicamente una polmonite che si evidenzia radiologicamente attorno al 7° giorno dall’inizio della febbre La polmonite varia dalla forma interstiziale alla forma lobare

FIGURE 1. Chest roentgenograms for the patient on days 4 (A), 5 (B), 6 (C), 7 (D), 10 (E) and 12 (F) of illness.

La letalità oscilla dal 33% al 100% a seconda dei gruppi di casi riportati e l’insufficienza respiratoria è l’esito finale L’interessamento multiorganico non ha generato un riscontro autoptico di localizzazione del virus anche negli altri organi E’ sempre presente interessamento renale e cardiaco

Cosa facciamo del nostro paziente? Oramai si trova assieme a noi,le precauzioni le abbiamo prese,la mascherina la indossa sia lui che noi … per fortuna che c’è già stato l’allarme SARS…ma l’aria condizionata la dobbiamo spegnere? Eseguiamo il prelievo ematico con emogas mantenendo la vena Diamo O2

L’emocromo evidenzierà una riduzione dei leucociti con linfopenia e piastrinopenia Le transaminasi saranno elevate Il POCT ottimo per una risposta rapida

Anche nella SARS vi era questo quadro ematologico Strani questi novelli virus…

Un incremento del rischio di morte è stato visto associato ad una riduzione particolarmente marcata dei leucociti(ridotta produzione midollare),piastrine e linfociti all’ammissione

Il nostro paziente necessita di eseguire un esame radiografico del torace per parenchima,eseguito il quale,vedremo dopo il dove e come,dovremo collocarlo …… la risposta radiografica evidenzierà quasi niente all’inizio,abbiamo detto della manifestazione radiologica evidente attorno alla 7° giornata dall’inizio della malattia,comunque ci permette di escludere altre patologie polmonari caratterizzate da difficoltà respiratoria

La ricerca della causa della difficoltà respiratoria e della polmonite verrà avviata nel posto più idoneo

Verrà avviata una ricerca colturale nei vari campioni Si avvieranno test sierologici e dove possibile si cercherà il virus o l’RNA virale

La diagnosi di certezza di una malattia virale si basa sulla dimostrazione della presenza del virus o di antigeni virali nell’organo malato o nel materiale patogeno da esso proveniente (accertamento diretto) oppure sulla dimostrazione di una risposta anticorpale specifica (accertamento indiretto)

L’accertamento diretto consiste nell’isolamento del virus in coltura(comparsa di effetto citopatico) oppure può essere effettuata la ricerca diretta di antigeni virali, del virus o del suo acido nucleico su campioni clinici attraverso tecniche di immunofluorescenza(IF) di radioimmunoassay (RIA) e enzyme-linked- Immunosorbent-assay(ELISA). Con questa metodica è possibile ottenere rapidamente i risultati anche se la sensibilità e la specificità sono inferiori rispetto alla tecnica di isolamento del virus in coltura

E’ possibile ricercare materiale nucleare del virus tramite metodiche complesse come la polymerase- chain-reaction (PCR . RT-PCR) La PCR (Polymerase Chain Reaction) è un metodo attraverso cui una sequenza di acido nucleico può essere amplificata esponenzialmente in vitro. La PCR può venir utilizzata anche per amplificare sequenze di mRNA che a questo scopo va dapprima convertito in mDNA mediante retrotrascrizione, utilizzando la trascrittasi inversa (RT-PCR)

L’accertamento indiretto consiste nella ricerca di una risposta anticorpale specifica nel siero. Si considera di solito significativa una siero-conversione da negativo a positivo o da positivo a basso titolo a positivo ad alto titolo con un aumento del tasso anticorpale tra il primo e il secondo prelievo (a circa 15 giorni di distanza) di almeno 4 volte Tecnica di fissazione del complemento, emoagglutinazione,RIA,ELISA

L’intervallo tra l’inizio della malattia e la positività dei test (campione faringeo e nasale) oscilla dai 2 ai 15 giorni

Devo sospettare la malattia Si deve sospettare la malattia in tutti i pazienti che presentano una sintomatologia respiratoria acuta di entità grave e provenienti da territori in cui sono attivi focolai epidemici negli animali Sono particolarmente sospetti pazienti che sono stati a contatto con pollame La diagnosi precoce è resa difficile dalla mancanza di specificità dei sintomi di presentazione Devo sospettare la malattia

I pazienti con influenza aviaria provata o solo sospetta devono essere ospedalizzati in isolamento La maggior parte dei pazienti ospedalizzati richiedono ventilazione assistita e terapia intensiva per insufficienza multiorgano Utile una terapia empirica con antibiotici ad ampio spettro e corticosteroidi

I pazienti con sospettata influenza aviaria dovrebbero essere trattati prontamente con un inibitore delle neuraminidasi in attesa del risultato di laboratorio. La dose ottimale e la durata del trattamento è al momento sconosciuta E’ importante anche ricordare il riscontro di Iniziale resistenza a tali farmaci Comunque è importante iniziare il trattamento entro 2 giorni dall’inizio dei sintomi

I farmaci antivirali giocano un importante ruolo nella terapia. Il vaccino necessita di mesi per la produzione Non è disponibile in commercio un vaccino influenzale contro i ceppi patogeni dell’influenza aviaria. Poichè i vaccini influenzali standard disponibili in commercio contengono gli antigeni N1 e N2, è biologicamente probabile che essi possano fornire una certa protezione contro i ceppi influenzali aviari con queste neuraminidasi

Sono disponibili farmaci antivirali appartenenti a due diverse classi, ma non tutti sono attualmente commercializzati in Italia. Inibiscono la penetrazione del virus nella cellula al momento non hanno importanza terapeutica ma con la comparsa di un nuovo virus possono ritornare importanti Inibitori della M2: amantadina e rimantadina sono attivi nei confronti dei virus influenzali appartenenti al tipo A; di tali farmaci, soltanto la amantadina è commercializzata in Italia. L’analisi iniziale dei virus isolati dai casi mortali di influenza H5N1 in Vietnam indicano che il ceppo appare resistente agli inibitori della M2; sono in corso ulteriori analisi per confermare la resistenza alla amantadina

Inibitori della neuraminidasi: zanamivir ed oseltamivir. Attualmente soltanto lo zanamivir è commercializzato in Italia, mentre l’oseltamivir dovrebbe esserlo a breve. Zanamivir ed oseltamivir sono efficaci nei confronti sia dei virus di tipo A che di quelli del tipo B. L’oseltamivir è stato impiegato nell’episodio di influenza aviaria dei Paesi Bassi della primavera 2003, per prevenire l’infezione in operatori professionalmente esposti

L’H5N1 è resistente alla terapia con Amantadina ma è sensibile agli inibitori delle neuraminidasi I farmaci inibitori della neuraminidasi utilizzati sono l’oseltamivir (Tamiflu) e lo zanamivir (Relenza) Gli antivirali agiscono sulle proteine che il virus usa per entrare e moltiplicarsi nel corpo umano: da una parte bloccano l’emoagglutinina, impedendo al virus di infettare la cellula, e dall’altra neutralizzano la neuraminidasi, impedendo così ai nuovi virus prodotti nella cellula infettata di diffondersi nell’organismo. Gli inibitori delle neuraminidasi sono al momento la sola opzione per la terapia e la profilassi dell’influenza aviaria nell’uomo

Molte nazioni hanno fatto scorte del farmaco oseltamivir anche se l’isolamento recente di un virus resistente a tale farmaco impone che nelle scorte sia presente anche lo zanamivir

Parte di scheda del Tamiflu :oseltamivir

Inibisce il rilascio dalle cellule infette delle particelle virali È stato proposto di utilizzare il farmaco associato al probenecid con lo scopo di impedire l’escrezione nelle urine e raddoppiarne il tempo dipermanenza nel circolo sanguigno,riducendo quindi il dosaggio E’ necessario iniziare il trattamento entro 48 ore dall’inizio dei sintomi

I virus scompaiono dalla coltura entro 2-3 giorni dall’inizio della terapia con oseltamivir in pazienti sopravvissuti

Metodiche diagnostiche rapide nell’accertamento dell’infuenza aviaria La conferma diagnostica dell’infezione aviaria nell’uomo può facilitare l’inizio della terapia e la gestione dei pazienti I test rapidi possono identificare l’infezione da virus A e B ma non permettono di differenziare l’infezione da influenza umana e quella aviaria

I test rapidi sono basati su metodica immunoenzimatica (ELISA),di facile utilizzo che riescono a porre diagnosi d’influenza al letto del malato su tampone nasale od orofaringeo in tempo molto breve

Il test diagnostico rapido deve essere eseguito entro 48 ore dall’inizio dei sintomi.

Il test rapido per l’identificazione dell’influenza aviaria nell’uomo non è indicato. L’accuratezza di tale test non è conosciuta. Per cui il test rapido può essere utilizzato per escludere o accertare una forma influenzale comune

In presenza di influenza aviaria Quando richiedere il test specifico E in pazienti con polmonite o anche presentazione atipica o sintomatologia respiratoria importante in assenza di chiara eziologia Febbre con inizio acuto>=38°,tosse e dolore alla gola più uno dei seguenti contatto con polli morti o malati 7 giorni prima dell’inizio della malattia contatto con pazienti con polmonite fino a 10 giorni prima dell’inizio della malattia essere stato in villaggi con polli morti o malati entro 14 giorni dall’inizio dei sintomi In presenza di influenza aviaria

L’esame importante e definitivo è la RT-PCR

Identificare un segno e riportarlo nella mente.

Potrei stupirvi con effetti speciali ma riporto solo ciò che è Disposizioni del centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ecdc) Il rischio per l’uomo è basso e limitato ad alcune categorie,fino ad oggi la trasmissione del virus dagli uccelli all’uomo è stato un evento raro Rispetto all’enorme mole di animali abbattuti o morti solo 117 persone hanno contratto la malattia(e di queste 60 ,purtroppo,sono decedute) I casi di influenza aviaria che si sono verificati in Asia sono stati quasi tutti registrati in persone che hanno avuto stretti e ravvicinati contatti con animali malati Potrei stupirvi con effetti speciali ma riporto solo ciò che è scritto da….

Maggiormente a rischio sono(in Europa) i lavoratori coinvolti nell’abbattimento del pollame infetto,coloro che lavorano o vivono presso allevamenti di pollame, ma solo nei paesi colpiti da H5N1 e gli allevatori ma solo nei paesi colpiti dall’H5N1

l’Ecdc esprime preoccupazione per il fatto che si stia diffondendo l’idea che l’arrivo del virus aviario H5N1 in Europa indichi automaticamente l’arrivo di una pandemia influenzale nell’uomo • in realtà, il rischio legato alla circolazione del virus aviario H5N1 va tenuto separato dalla questione della preparazione a una possibile pandemia, perché: - il rischio immediato per la salute umana legato al virus H5N1 è basso, e comunque è limitato ad alcune specifiche categorie, per esempio coloro che sono a stretto contatto con animali potenzialmente infetti

- sebbene una pandemia influenzale sia probabilmente inevitabile, non c’è comunque modo di sapere quando arriverà e da quale virus sarà causata. Oltre all’H5N1, sono molti i candidati possibili, come altri ceppi di influenza umana, o i virus influenzali del cavallo e del cane che attualmente sono in circolazione in Nord America.

Linee guida sulle misure di protezione per i gruppi a rischio Le presenti linee guida si applicano esclusivamente ai gruppi a rischio, come chi è coinvolto nelle operazioni di abbattimento di animali infetti e le persone che nei Paesi colpiti dal virus H5N1 vivono o lavorano a stretto contatto con pollame (fattorie, allevamenti ecc). Non si applicano invece al resto della popolazione

1. controllare le infezioni negli uccelli 2. ridurre al minimo il numero delle persone potenzialmente esposte al virus, tenendo lontane per quanto possibile le persone dai virus aviari, e separando gli uccelli malati dagli altri animali 3. usare in maniera appropriata i dispositivi di protezione personale quando si lavora con animali potenzialmente infetti

4. fare un uso appropriato, ma controllato e limitato, dei farmaci antivirali dopo la valutazione locale del rischio 5. raccomandare la vaccinazione contro l’influenza stagionale a coloro che sono coinvolti nelle operazioni di abbattimento del pollame infetto, in particolar modo se il virus dell’influenza di stagione è contemporaneamente in circolazione 6. sorvegliare attentamente le infezioni in coloro che sono potenzialmente esposti al virus.

Precauzioni per le altre categorie e per la popolazione in generale Il livello di rischio per coloro che non appartengono a una categoria a rischio è molto, molto basso. Un rischio che diventa praticamente nullo se vengono seguite queste precauzioni:

• se ti imbatti in un uccello morto o malato, non toccarlo • assicurati che il pollame cucinato e le uova siano ben cotti è altamente improbabile che il virus H5N1 possa passare all’uomo attraverso uova e carne cruda, ma se il cibo è ben cotto non c’è alcun rischio. Anzi, in questo modo si è protetti anche da altre malattie, come le tossinfezioni alimentari o la salmonellosi

Precauzioni per coloro che si mettono in viaggio verso i Paesi colpiti da H5N1 • Non c’è alcun bisogno di modificare i programmi di viaggio a causa della presenza del virus H5N1 in Turchia, Romania e – eventualmente – anche in altri Paesi europei • se i visitatori di questi Paesi seguono le indicazioni sopra riportate, non corrono praticamente alcun rischio di contrarre l’infezione

• Le sole ulteriori precauzioni da prendere per chi si reca in questi Paesi sono: evitare di visitare fattorie e mercati di pollame adeguarsi ai consigli e alle istruzioni delle autorità del Paese dove ci si trova

Da sottolineare, comunque, che allo stato attuale la diffusione dell’influenza aviaria è ancora molto circoscritta: ad oggi sono 69 i casi letali accertati, localizzati per lo più in Asia. Normalmente questo virus non infetta gli esseri umani: le persone che si sono ammalate erano a stretto contatto con animali infetti e in condizioni di scarsa igiene. Non si sono registrati casi dovuti al consumo alimentare di pollame. Inoltre finora non si è verificato alcun caso sospetto in Italia né tra gli animali né, tanto meno, tra le persone.