LE NUOVE FRONTIERE DEL NURSING ONCOLOGICO RESPONSABILITÀ INFERMIERISTICHE NELLA GESTIONE DEL SISTEMA PORT A CATH Marco Cavarra

PROCESSO ASSISTENZIALE E CURATIVO INTRODUZIONE Nella gestione di pazienti critici, di terapia intensiva, di oncologia, di ematologia oppure in assistenza domiciliare, e in ogni caso di tutti quei pazienti il cui approccio terapeutico è complesso, si rivela estremamente utile disporre di VALIDO ACCESSO VENOSO PROCESSO ASSISTENZIALE E CURATIVO

In questi pazienti di norma il PROGRAMMA TERAPEUTICO prevede: INTRODUZIONE In questi pazienti di norma il PROGRAMMA TERAPEUTICO prevede: Polichemioterapia aggressiva, lesiva per i vasi a bassa portata Prelievi ematici multipli Infusione di fluidi ed elettroliti Trasfusioni di sangue ed emocomponenti Nutrizione artificiale (NPT) Terapia antalgica Terapie palliative

RUOLO DELL’INFERMIERE Gli infermieri hanno un ruolo fondamentale: nella gestione dell’accesso venoso centrale nell’informazione nell’educazione sanitaria al paziente

RUOLO DELL’INFERMIERE Il paziente lo si dovrà aiutare ad accettare i cambiamenti della sua vita futura e probabilmente per un lungo periodo … … …

RUOLO DELL’INFERMIERE … … … cambiamenti conseguenti oltre che dalla malattia anche dalla presenza del presidio venoso, necessario a facilitare il suo programma di cura, ma certamente non privo di possibili complicanze

RUOLO DELL’INFERMIERE È necessario che gli infermieri siano consapevoli: del ruolo che rivestono in questo aspetto della loro professione che siano preparati ad agire con competenza se non sufficientemente pronti, si sentano obbligati a cercare formazione e aggiornamento

IL PAZIENTE ONCOLOGICO Le principali indicazioni al posizionamento di un Port-a-Cath nei pazienti con tumore sono rappresentate: ACCESSO VASCOLARE INSUFFICIENTE US0 PERIODICO CHEMIOTERAPIA INTENSIVA CHEMIOTERAPIA PERIODICA IN DAY-HOSPITAL

IL PAZIENTE ONCOLOGICO Altre indicazioni al posizionamento di un Port-a-Cath: NECESSITÀ DI UN ACCESSO VENOSO CHE PERDURI NEL TEMPO NUTRIZIONE PARENTERALE INFUSIONE DI FARMACI PAZIENTE GIOVANE CON VITA DI RELAZIONE ATTIVA

SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI Port-a-Cath Sono costituiti da due elementi fondamentali: Il RESERVOIR (o PORT) impiantato sottocute Il CATETERE VENOSO CENTRALE Connessi tra loro tramite un sistema di raccordo

con una parte centrale rialzata (SETTO), RESERVOIR o PORT È costituito da un diaframma di silicone denso, autosigillante (MEMBRANA PERFORABILE), con una parte centrale rialzata (SETTO), rivestito di un serbatoio in titanio, acciaio inossidabile, plastica o polisulfone simile a un piccolo disco (CAMERA)

RESERVOIR o PORT

RESERVOIR o PORT Il corpo principale (PORT) ha lunghezza variabile da 9,8 ai 17 mm, un diametro da 16,5 a 40 mm, un volume interno da 0,2 a 1,47 ml e un peso variabile da 2,1 a 28,8 grammi Il sistema può essere a LUME SINGOLO o DOPPIO, di dimensioni pediatriche o relativamente piatti Il setto può essere perforato fino a 2000-3000 volte circa

RESERVOIR o PORT

RESERVOIR o PORT Di norma il Port, per un facile e stabile accesso, è impiantato chirurgicamente in una tasca del tessuto sottocutaneo tra la linea mediana toracica e il terzo distale della clavicola Esistono anche dei Port brachiali (Pas-Port) il cui catetere è inserito in una vena del braccio tramite dispositivo guida

SEDI di IMPIANTO di SISTEMI PORT

CATETERE VENOSO CENTRALE Il catetere è costituito in silicone o poliuretano Il catetere connesso al port può essere a punta aperta o chiusa (valvola antireflusso)

Deve essere effettuata solo da GESTIONE DEL PORT Deve essere effettuata solo da Personale Infermieristico molto esperto, poiché manovre sbagliate potrebbero provocare anche gravi danni al paziente

I principi basilari per l’accesso e il mantenimento di un Port sono: GESTIONE DEL PORT I principi basilari per l’accesso e il mantenimento di un Port sono: Utilizzo di Aghi di Huber o di Aghi Gripper Irrigazione del dispositivo per verificarne la pervietà Mantenimento di una pressione positiva quando si ritira l’ago Eparinizzazione una volta al mese (se non utilizzato) e dopo ciascun uso

GESTIONE DEL PORT La punta del Gripper o dell’Ago di Huber sono disegnati in modo tale che sia piegata e non rovini il setto Ago Gripper Ago di Huber a 90°

GESTIONE DEL PORT Sono Aghi speciali, non carotanti che preservano il setto e lo rendono utilizzabile per un lungo periodo Ago di Huber

GESTIONE DEL PORT Sono disponibili come aghi singoli che possono essere connessi ad una siringa o ad un deflussore oppure come un dispositivo unico già comprensivo di un piccolo deflussore Ago Gripper connesso al deflussore

GESTIONE DEL PORT I raccordi o il sistema monouso offrono un sistema chiuso, con riduzione del rischio di compromettere la sterilità, dispongono di un tappino in gomma autosigillante o un raccordo a Y che facilita il cambio della siringa, i prelievi di sangue e l’irrigazione Ago Gripper con tappino in gomma autosigillante e con raccordo a Y Ago Gripper con protezione

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Raccogliere tutto il materiale necessario Guanti monouso non sterili Guanti monouso sterili Batuffoli di garza sterili Garze 10x10 non sterili Siringhe da 10 e 20 cc Ago Gripper (da 19 o 25 mm) o Ago di Huber Soluzione Fisiologica in fiale da 10 ml Iodio Povidone (Betadine Chirurgico) Soluzione Eparinata Esano Acqua Ossigenata Lametta per eventuale tricotomia Tappini sterili Telino monouso Medicazione sterile trasparente o garzata Contenitore per smaltimento aghi e taglienti

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Assicurare la privacy al paziente Illustrare al paziente la procedura alla quale sarà sottoposto, in questo modo sarà più tranquillo e collaborerà con l’infermiere se necessario Obbligo assoluto di un buon lavaggio antisettico delle mani

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Preparare adeguatamente il sito della medicazione: tricotomia, se necessario

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Preparare il campo sterile utilizzando tecniche asettiche Stendere il telino monouso su un piano di appoggio adeguato Aprire i guanti monouso sterili sul campo Aprire la confezione di batuffoli di garza sterili e della medicazione e farli cadere sul telino Aprire l’ago Gripper o l’ago di Huber sul campo sterile Aprire una siringa da 10 cc in modo sterile e farla cadere sul campo sterile

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Raccordare la siringa, pre-riempita di soluzione fisiologica in modo sterile, con l’estremità della prolunga dell’ago Gripper Riempire il raccordo dell’ago e l’ago Gripper, facendo fuoriuscire tutta l’aria e chiudendo subito dopo il morsetto della prolunga

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT 1 3 2

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Identificare e localizzare palpatoriamente la camera del reservoir sottocutanea

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Disinfettare con batuffoli di garza sterili imbevuti di Betadine, esercitando uno sfregamento cutaneo con movimento centrifugo e lasciar trascorrere un minuto prima di asciugare con garza sterile (Rispettare i tempi di azione dell’antisettico)

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT 1 2 3 4

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Con la mano non dominante, collocare il Port in un triangolo formato dal pollice, dall’indice e dal medio, per evitare che la camera sottocutanea si sposti ed individuare il punto centrale dell’area, corrispondente al centro del Port

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Con la mano dominante inserire l’ago Gripper attraverso la cute ed il setto con un’inclinazione di 90° rispetto al setto stesso, e farlo avanzare lentamente fino a toccare il fondo della camera

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT La manovra del posizionamento dell’ago deve essere decisa anche se non violenta È bene evitare di pungere sempre esattamente nello stesso punto, in modo da consentire un utilizzo omogeneo di tutta la cupola e per non provocare danni alla cute

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Applicare una siringa da 10 ml, aprire il morsetto del raccordo, e verificare il corretto posizionamento dell’ago attraverso irrigazione di 5-10 ml di soluzione fisiologica (precedentemente aspirata) e successiva aspirazione ematica (gettare subito dopo la siringa), per verificare la pervietà del sistema

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Applicare una seconda siringa da 10 o 20 ml riempita con soluzione fisiologica ed esercitare il lavaggio del sistema con la manovra “pulsante”, facendo attenzione a non imprimere una forza eccessiva sulla siringa

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Dopo attenta verifica della pervietà del sistema, chiudere il morsetto del raccordo dell’ago Gripper quindi applicare un tappino nuovo alla base del deflussore Fissare la base dell’ago Gripper con un cerotto o una medicazione occlusiva trasparente

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT La medicazione trasparente permette un’attenta osservazione della sede, per evidenziare prontamente la comparsa di eritema, infiammazione o infiltrazione

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI ACCESSO A UN PORT Durante il lavaggio con soluzione fisiologica, osservare la tasca della camera ed il tratto di catetere per rilevare l’eventuale insorgenza di gonfiore, e chiedere al paziente se accusa una sensazione di bruciore, dolore o disagio … … … … … … se viene riportato uno qualsiasi di questi sintomi e/o si rileva l’insorgenza di gonfiore in corrispondenza della tasca della camera e del tratto del catetere è necessario sospettare lo stravaso del fluido

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Spiegare al paziente la procedura alla quale sarà sottoposto Raccogliere tutto il materiale necessario Guanti monouso non sterili Batuffoli di garza sterili Garze 10x10 non sterili Siringhe da 10 e 20 ml Soluzione Fisiologica in fiale da 10 ml Soluzione Eparinata Iodio Povidone (Betadine Chirurgico) Cerotto medicato (Medipore) Esano e Acqua Ossigenata Telino monouso Contenitore per smaltimento aghi

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Aspirare soluzione fisiologica in una siringa da 10 o 20 ml Aspirare 0,5 cc di Soluzione Eparinata da 500 U.I./ml totali, in una siringa da 10 ml ed aggiungere altri 4,5 cc di Soluzione Fisiologica

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Aprire la confezione di batuffoli di garza sterile e versare Betadine Chirurgico Preparare garze 10x10 non sterili Preparare cerotto medicato (Medipore)

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Chiudere il morsetto dell’ago Gripper e staccare eventuali prolunghe Rimuovere la medicazione trasparente per permettere la rimozione dell’ago Raccordare la siringa da 10 o 20 ml con la soluzione fisiologica pre-riempita

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Riaprire il morsetto ed irrigare il sistema premendo ad intermittenza lo stantuffo In questo modo si creano delle turbolenze all’interno della camera sottocutanea, atte a rimuovere eventuali microaggregati Al termine chiudere il morsetto dell’ago Gripper

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Staccare la siringa con la Soluzione Fisiologica e raccordare la siringa con Soluzione Eparinata e riaprire il morsetto Eseguire l’irrigazione di Soluzione Eparinata

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Durante l’infusione degli ultimi 0,5 ml di Soluzione Eparinata chiudere il morsetto mantenendo una pressione positiva nel sistema, evitando in questo modo rischi di reflussi di sangue all’interno del catetere o nel serbatoio e garantendo un’adeguata eparinizzazione

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Disconnettere la siringa e con la mano non dominante tenere fermo il reservoir del Port … … … … … … mentre con la mano dominante si esercita una leggera pressione sfilando l’ago dalla cute

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Sul punto di inserzione dell’ago Gripper si appoggia il batuffolo di garza sterile imbevuto con Betadine Applicare il cerotto medicato (Medipore), che dovrà rimanere in sede per 24 ore, per proteggere la cute fino alla completa cicatrizzazione ed evitare quindi l’insorgere di possibili infezioni

PROTOCOLLO PER LA PROCEDURA DI RIMOZIONE DELL’AGO GRIPPER Smaltire l’ago Gripper nell’apposito contenitore Riordinare tutto il materiale Il lavaggio del Port-a-Cath va fatto ogni 30-40 giorni se non utilizzato ed ogni volta dopo la rimozione dell’ago Gripper

RUOLO DELL’INFERMIERE Gli obiettivi della formazione e dell’aggiornamento in questo settore sono: Ottenere conoscenze e comportamenti uniformi, nella gestione degli accessi venosi centrali Prevenire le complicanze maggiori, meccaniche e infettive legate alla presenza del sistema Elaborare un protocollo scritto, basato sulle evidenze scientifiche, ma personalizzato per ogni unità operativa, con il fine di favorire l’autoapprendimento, l’aggiornamento e l’inserimento dell’infermiere neo-assunto

RUOLO DELL’INFERMIERE Potrà essere assicurato un servizio di “QUALITÀ” dell’assistenza infermieristica al paziente portatore di P.a.C, quando saranno raggiunti e mantenuti i seguenti STANDARD DI RISULTATO: Soddisfazione del paziente Collaborazione del paziente per la corretta gestione dell’accesso venoso Assenza di complicanze: infezioni, occlusioni, rotture Mantenimento del sistema per tutto il tempo necessario alla cura del paziente

ARRIVEDERCI E GRAZIE!!!