TURB E RETURB L. Cindolo

tumori vescicali: background neoplasie molto frequenti 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie dell’apparato urinario picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni 3-7 volte più frequente nel sesso maschile paesi industrializzati – causate dal fumo solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno stadio elevato al momento della diagnosi

tumori vescicali : background Papilloma a cellule transizionali (benigno)‏ Carcinoma a cellule di transizione (92%)‏ Carcinoma a cellule squamose (7%)‏ Adenocarcinoma(1%)‏ Si tratta di neoplasie di tipo epiteliale prevalentemente di tipo primitivo Rarissime le lesioni per contiguità o per localizzazione a distanza

introduzione - diagnosi TURV - STADIAZIONE - TERAPIA (strategia terapeutica)‏ 3mRR fattore prognostico di recidiva e progressione1,2 1Fitzpatrick J Urol 1986, 135: 920 2Kurth, Prog Clin Biol Res 1989, 303: 481

stadiazione Alla diagnosi Tis: 3-5% Ta: 50-60% T1: 25-30% Forme non muscolo invasive Alla diagnosi Tis: 3-5% Ta: 50-60% T1: 25-30% T2-T4: 22-27%

Orgogliosi di essere i terapeuti del carcinoma uroteliale non muscoloinvasivo della vescica

dilemma terapeutico T1 T2 Ta ? cistectomia TURV +/- CT Alto rischio Basso rischio ? cistectomia TURV +/- CT

dilemma terapeutico Aspetto macroscopico del tumore influenza la TURV Possibile mancanza di radicalità oncologica alla TURV (soprattutto per i T1)‏ TURV incompleta possibilità di sottostadiazione e tumore residuo.

Il cambio del paradigma terapeutico Diagnosi neoplasia vescicale Diagnosi e terapia delle lesioni residue STADIAZIONE RE-TURB TURV Identificazione delle sottostadiazioni TERAPIA Impatto sulla prognosi

SOTTOSTADIAZIONE GLOBALE: 2-35% La sottostadiazione SOTTOSTADIAZIONE GLOBALE: 2-35% % SOTTOSTADIAZIONE T2 4-6 sett 8% 76 Schips 4.2% 42 Brauers 4-7 sett 1.3% Kohrmann 8 sett 0% 25 Engelhardt 10% 60 Schwaibold 1-2 sett 2% 46 Klan Intervallo pT2 PTS (n)‏ AUTORE Controllare stadiazione globale Miladi, Eur Urol 2003, 43: 241; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Schips, Urology 2002, 59: 220

SIGNIFICATO CLINICO DELLA SOTTOSTADIAZIONE DEI T2 5 y progression free svv Cistectomia <3m vs >3 mesi dalla dx T2 55 vs 34 % Controllare stadiazione globale May, Scand J Urol Nephrol 2004, 38: 231

Il tumore residuo % TUMORE RESIDUO DOPO TURB IN T1 25 Si 222 Schulze 33.8 no 80 Ozen 64.0 42 Brauers 43.0 No 30 Vogeli 53.0 19 Grimm 32.9 76 Schips 74.0 58 Herr 58.0 45 Mersdorf 50.0 46 Klan T RESIDUO (%)‏ CIS PTS n AUTORE Aggiungere Brausi 2002 in biblio Schulze M J Endourol 2007;21(12):1533; Divrik, J Urol 2006, 175: 1258 ; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Brausi, Eur Urol 2002, 41: 523; Schips, Urology 2002, 59: 220

Il tumore residuo Stadio (T1>Ta)‏ Grado (G3>G1)‏ FATTORI DI RISCHIO Stadio (T1>Ta)‏ Grado (G3>G1)‏ Focalità (Multiplo >singolo)‏ Aspetto (solido > papillare)‏ Sede (anteriore e ostiale >posterolaterale)‏ Modalità di resezione (incompleta>completa)‏ Esperienza del chirurgo (giovane > senior?)‏ Terapia adiuvante (BCG??)‏ Aggiungere Brausi 2002 in biblio

Elementi di discussione Rilevante % tumore residuo fino al 70% [anche per urologi “esperti”, non sempre possibile text book turb] % sottostadiazione fino al 10% svv libera da progressione Abilità dei patologi a trovare tumore su chips di RETURV Modalità di campionamento dei chips Zurkirchen, Urol Int 2004, 72: 99, Brauers, J Urol 2001, 165: 808; Divrik, J Urol 2006, 175: 1641; Van der Meijden, J Urol 2001, 166: 476; Millan Rodriguez, J Urol 2000, 163: 73; El Abbady, Scan J Urol Nephr 2002, 36: 60

Elementi di discussione RETURV: migliora la prognosi ! (Divrik, J Urol 2006 Grimm J Urol 2003)‏ RETURV: quando 7-90gg?? come? RETURV: non consenso universale (Van der Meijden)‏ RETURV: scarse complicanze, costo/ben favorevole RETURV: dopo ciclo di chemio o immunoterapia? (Lamm 2007)‏

Aspetti chiari Grande concordanza della letteratura, ridotta penetrazione nella pratica clinica A second TUR for T1 disease is now recommended by the European and AUA on Bladder Cancer Guidelines§ Se assenza di tessuto muscolare, TURV incompleta, dunque RETURV Se resezione incompleta (sanguinamento, grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque RETURV § Lamm D, Nature Clinical Practice Urology (2007) 4, 12

dilemma terapeutico T1 T2 Ta RETURV cistectomia TURV +/- CT Alto rischio Basso rischio RETURV cistectomia TURV +/- CT

Aspetti chiari Necessità di prime TURV eseguite in maniera metodologicamente corretta (referti senza tessuto muscolare inaccettabili)‏ Necessità di studi randomizzati che valutino l’impatto della RETURV sulla storia naturale della malattia …, 5ALA-Turv, Turv bipolare Nuovi marcatori di diagnosi di ca uroteliale

Aspetti educazionali SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA NECESSITA’ DI INTERROMPERE IL FUMO DI SIGARETTA Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Managemnet of transitional cell carcinoma of the bladder. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign85.pdf

Primo report sulla RETURV

EAU Guidelines 2008