Diabete e Chirurgia

Premessa I pazienti diabetici hanno un’aumentata probabilità di essere sottoposti a procedure chirurgiche e presentano un rischio di morbilità e mortalità peri-operatorie maggiori rispetto ai soggetti non diabetici Il grado di controllo metabolico rappresenta il maggior determinante della prognosi del paziente diabetico sottoposto ad intervento

Fisiopatologia La risposta metabolica evocata dallo stress chirurgico determina un aumento del rilascio di ormoni catabolici (catecolamine, cortisolo, glucagone, GH) ed una inibizione dell’azione insulinica con ipoinsulinemia e/o insulino resistenza con la realizzazione di uno stato catabolico associato a iperglicemia.

Protocollo per il pz con DM candidato ad intervento chirurgico Occorre considerare: Il tipo di diabete Il grado di compenso glicemico La presenza di complicanze associate al diabete Il tipo di intervento chirurgico ( maggiore o minore ) La condizione in cui avviene l’intervento (programmato, in elezione o d’urgenza)

Considerazioni generali Il compenso glicemico è definito buono sulla base dei seguenti livelli glicemici: A digiuno e preprandiale: 80-120 mg% Due ore dopo i pasti: 100-140 mg% HbA1C: < 7.0%

Intervento chirurgico programmato Diabete in controllo con la sola dieta: in presenza di compenso accettabile non occorre alcuna misura particolare, il paziente può essere ricoverato il giorno precedente l’intervento Diabete in trattamento con ADO: programmare il ricovero 24 h prima, sospendere l’antidiabetico orale e passare a schema insulinico semi intensivo od intensivo Diabete in trattamento combinato ( ADO + insulina): passare a schema insulinico 24 ore prima Diabete in trattamento insulinico: passare sempre a schema insulinico intensivo o semi intensivo

Intervento chirurgico non programmato Sottoporre il paziente a monitoraggio glicemico intensivo mediante HGT pre e postprandiali Eseguire HbA1c, creatininemia, elettroliti plasmatici, esame completo urine, urinocoltura, protidogramma, assetto lipidico In caso di nutrizione parenterale, monitorizzare i valori glicemici ogni 4-6 ore e, se necessario, somministrare insulina pronta sottocute

Intervento in regime d’urgenza Fare una rapida valutazione al fine di escludere condizioni di chetoacidosi, iperosmolarità o ipoglicemia (glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti plasmatici, EGA) Escluse tali evenienze, si procederà allo schema infusionale a due vie che illustreremo in seguito, altrimenti, se possibile, l’intervento andrà differito di qualche ora.

Interventi chirurgici minori Si intendono con tale definizione procedure che nono l’apertura di una cavità corporea o l’amputazione di un grosso segmento osseo e che non durino oltre i 60 minuti Il paziente insulino dipendente dovrebbe essere trattato con la doppia infusione Il paziente non insulino-dipendente in soddisfacente controllo metabolico potrà essere operato senza trattamento infusionale, a meno che l’intervento non venga effettuato in anestesia generale od il pz non sia in grado di rialimentarsi in giornata

Fase postoperatoria Si mantiene lo schema infusionale a due vie almeno per le prime 24 ore, controllando la glicemia ogni 2-4 ore Alla ripresa dell’alimentazione si riprenderà il trattamento insulinico sottocute nel caso di pz insulinotrattato Il pz in trattamento con ipoglicemizzante orale potrà riprendere la terapia abituale appena ripristinati una regolare ed affidabile alimentazione ed un soddisfacente controllo glicemico

Parto Si considerano ottimali, per garantire condizioni di benessere materno-fetale durante il parto e nel postpartum glicemie comprese tra 80 e 120 mg% In caso di parto spontaneo lo schema infusionale a due vie con infusione separata di soluzione glucosata al 10% da infondere a velocità costante di 100 ml/h e contemporanea infusione di insulina pronta 15 ui in 250 cc di fisiologica da infondere a velocità variabile va intrapreso all’inizio del travaglio In caso di parto cesareo è raccomandabile la programmazione nelle prime ore del mattino e lo schema infusionale a due vie andrebbe intrapreso tre ore prima dell’intervento Lo schema infusionale andrà mantenuto fino alla ripresa dell’alimentazione

Schema preoperatorio infusionale a due vie Glicemia Glucosata 10% ml/h+KCL 10 mEq Sol.fisiol.250 cc+ 15 UI insulina pronta ml/h controllo < 80 100 ml/h Sospendere infusione 1 ora 80-100 25 ml/h 101-180 50 ml/h 181-250 66 ml/h > 250 83 ml/h

In caso di valori glicemici > 300 mg/dl è opportuno somministrare in aggiunta un bolo d 4-8 UI di insulina pronta e.v controllando il valore dopo 30’ Se si desidera praticare l’infusione in tempi più lunghi o se le condizioni del paziente sono tali da indurre cautela nella quantità di liquidi da infondere, la soluzione glucosata può essere infusa alla velocità di 50 ml/h e di conseguenza va dimezzata la velocità di infusione dell’insulina