SETTIMO CORSO NAZIONALE CONGIUNTO ULTRASONOLOGIA VASCOLARE DIAGNOSI E TERAPIA, EMBOLIA E MICROEMBOLIA BERTINORO, 1 – 4 APRILE 2009 TVP DELL’ARTO SUPERIORE IN PAZIENTI CON NEOPLASIA T.A.BARONCELLI (Firenze) Carlo Ludovico Bompiani - Bertinoro

FREQUENZA TVP ARTI SUPERIORI ?

TVP AS 3 casi / 100.000 persone 4 % di tutte le TVP ¾ dei casi secondarie a trauma vascolare diretto come per : CVC, PM, CANCRO ¼ dei casi primarie idiopatiche e dovute a pinzamento dell’ asse succlavio ascellare all’ uscita del torace, da parte di strutture muscolari o osteotendinee indotte dalla estensione ed abduzione dell’ arto superiore (Paget-Schroetter o sindrome da sforzo) COMPRESSIONE VENOSA

TVP AS Può essere aggravata da anomalie anatomiche o da compressioni ripetute come nel caso di atleti .

TVP AS Osservate in giovani donne sottoposte a stimolazione ovarica a scopo riproduttivo CIO’ PUO’ ESSERE DOVUTO ALLA PRESENZA DI ORMONI NEL LIQUIDO PERITONEALE DRENATO ATTRAVERSO I LINFATICI A LIVELLO SUCCLAVIO ASCELLARE ATTIVANDO UNA FORMAZIONE LOCALE DEL TROMBO

TVP arti superiori: complicanze Autore Mortalità % EP % EP fatale % Recidiva % SPT % Kerr (1990) 46 8 20 nr 35 Monreal (1994) Nr 17 15 Prandoni (1997) 22 36 13 7 34 Prandoni (2004) 21 2 9 6 24 Baarslag (2004) 50 18 Hingorani (2005) 23 12 4 EP, embolia polmonare; SPT, sindrome post-trombotica Bernardi et al, Semin Thromb Hemost 2006;32:729-736

Le TVP dell’arto superiore interessano spesso l’asse axillo-succlavio ed il collettore anonimo-cavale Asse-axillo succlavio Collettore anonimo-cavale superiore

TVP arti superiori CVC correlate (50%) Non CVC correlate (50%) Chemioterapia antitumorale Terapia intensiva Altre Nutrizione parenterale Dialisi extracorporea Monitoraggio emodinamico Pace maker Non CVC correlate (50%) Primarie (30%) Idiopatiche (60%) Da sforzo (Sdr di Paget-Von-Schroetter) Secondarie (20%) Compressione/infiltrazione neoplastica Linfoma K Polmonare (Sdr di Pancoast-Ciuffini) M+linfonodali K Mammario

Metodiche diagnostiche ...previa accurata valutazione CLINICA… Metodiche US (Ecocolor Doppler- ECD) I scelta (Racc.Grado A 1b - LG SICVE .2002) Diagnosi di TVP Localizzazione ed estensione Diagnosi differenziale TC, Spiral TC/RM, ECO trans-esofageo (ETE) Solo in casi selezionati Flebografia Gold standard trials clinici Monitoraggio terapia trombolitica, stenting

ECOGRAFIA B MODE COLOR -POWER DOPPLER IMMAGINE DELLA VENA Forma, Diametro, Comprimibilità (C.U.S.) Ecogenicità del contenuto Echi endoluminali: eliminabili, mobili, fissi Studio della parete venosa COLOR -POWER DOPPLER Pw/CW DOPPLER CONTENUTO EMATICO IN MOVIMENTO Visualizzazione diretta Riempimento lume, Continenza valvolare RILIEVO VELOCIMETRICO Caratteristiche del Flusso venoso, Reflusso valvolare

Microconvex Convex Lineare Settoriale Mhz Penetrazione Risoluzione spaziale Microconvex Convex Lineare Settoriale Asse axillo succlavio, vena giugulare interna (distretto più favorevole) Minore penetrazione Maggior risoluzione spaziale Maggiori dettagli strutturali Maggior accuratezza diagnostica Collettore anonimo-cavale (distretto più sfavorevole) Maggiore penetrazione Minor risoluzione spaziale Minori dettagli strutturali Minor accuratezza diagnostica

approccio sottoclaveare. Asse lungo.

Approccio Transclavicolare Asse lungo centrato sulla clavicola

Approccio trans-ascellare. Arto abdotto 90° Asse lungo Asse breve

STUDIO ECO-COLOR DOPPLER VENA CEFALICA DELL’AVAMBRACCIO

ECD versus flebografia: sensitività e specificità Biblio in: Van Rooden et al. J Thromb Haemost 2005;3:2409-19 “Sensibilità e specificità della US è del 94% nelle forme sintomatiche degli arti superiori ; per le forme asintomatiche la sensibilità cala al 54- 90% “ Siapav, 2003

Criteri diagnostici ECD di TVP Criteri Maggiori Visualizzazione diretta del trombo Non comprimibilità (CUS) Assenza di flusso, flusso marginale o elicoidale Criteri minori e segni indiretti Diametro della vena aumentato Immobilità parietale Circoli collaterali attivati Demodulazione del segnale a monte Perdita della fasicità cardiorespiratoria A-sound ad impedenza aumentata Mod da: Dauzat M, J Clin Ultrasound, 1997 e SIAPAV 2003

Distinzione anatomo-clinica TVP non CVC correlata Anatomicamente ostruttiva Clinicamente sintomatica TVP CVC correlata Anatomicamente non ostruttiva Clinicamente asintomatica

Trombosi ostruttiva=sintomatologia >> TVP Non CVC correlata Trombosi ostruttiva=sintomatologia >> Trombosi axillo-succlavia Estensione in anonima (dx) Clavicola

TVP Non CVC correlata 50% -> TVP 50%-> altra diagnosi Edema arto superiore Dolore, senso di tensione, pesantezza e calore impotenza funzionale Eritema, cianosi Circolo superficiale visibile Parestesie Phlegmasia (rara) 50% -> TVP 50%-> altra diagnosi Ematoma Strappo muscolare Contusione TVS Pseudoaneurisma Compressione Paz in coma Neoplasie Prandoni, 1997 e 2006; Van Rooden, 2005

Trombosi correlata a linfedema

TVP vena ascellare NB – edema lieve dell’arto Sonda lineare, approccio ascellare, asse corto NB – edema lieve dell’arto

TVP vena succlavia Materiale ecogeno endoluminale Diametro aumentato Color, sonda Convex, approccio sottoclaveare, asse corto Materiale ecogeno endoluminale Diametro aumentato Immobilità parietale Assenza di flusso spontaneo

TVP CVC correlata Trombosi non ostruttiva=sintomatologia specifica assente (90%) Trombosi pericatetere con adesione segmentaria, spiroide alle pareti Trombosi murale nel punto di penetrazione venosa

TVP CVC correlata I manifestazione clinica della trombosi può essere una complicanza Embolia polmonare Sepsi Perdita di pervietà del CVC

Screening soggetti “a rischio” TVP CVC correlata Quale strategia diagnostica? Screening periodico Screening soggetti “a rischio” Screening su sospetto clinico di infezione Febbre Eritema tunnel sottocutaneo Essudazione purulenta Prima di una procedura di rimozione

“ la trombosi è il maggior fattore di rischio per infezione dei CVC ” Kuter,D.J.The Oncologist, 2004 “ l’infezione del CVC contribuisce alla patogenesi delle complicazioni tromboemboliche” Agnelli, G. Verso, M. JCO, 2003

Trombosi murale su CVC Presenza di materiale ecogeno limitato al punto di penetrazione endoluminale del CVC Lume libero residuo fra trombo e parete: NON OSTRUZIONE

TVP peri-catetere VGI 1 Presenza di materiale ecogeno attorno al CVC Lume libero residuo fra trombo e parete: NON OSTRUZIONE

TVP peri-catetere settica Vegetazioni Colliquazioni endotrombotiche

… e se l’ostruzione non si vede? Scarsa accessibilità della regione; conformazione e mobilità del collo giocano un ruolo importante segni indiretti Clavicola, sterno, medicazioni,drenaggi etc. Alte velocità, turbolenze Pulsatilità delle pareti e trasmessa dal cuore

Turbolenze da presenza di cvc

La nostra esperienza a Villa delle Rose

Grafico 1. Accessi in visita angiologica sul totale di accessi al servizio di riabilitazione per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

Grafico 2. Percentuale di accessi in visita angiologica sul totale di accessi al servizio di riabilitazione per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

Grafico 3. Numero di ecocolordoppler sul totale di accessi al servizio di angiologia per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

Grafico 4. Numero di sospetti di tromboflebite rispetto alle donne in consulenza angiologica distinte per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

Grafico 5. Numero di flebiti sul totale di donne in consulenza angiologica per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

Grafico 6. Numero di flebiti sul totale di donne inviate in consulenza angiologica per sospetto flebite per anno di consulenza T.A. Baroncelli, F. Bulli, G. Miccinesi, M.G. Muraca

Conclusioni …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Grazie dell’Attenzione Bertinoro 2 aprile 2009