S.C.Radiologia ASL 13 Novara IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE IN ETA’ PEDIATRICA: CISTOSONOGRAFIA E SCINTIGRAFIA Pasquale Fabbrocini S.C.Radiologia ASL 13 Novara P.O. Borgomanero radio.bor@asl13.novara.it

OBIETTIVI Identificare esattamente l’anatomia delle alte e basse vie urinarie : c’è o non c’è ostruzione Documentare l’importanza del reflusso

RVU PRIMITIVO: anomalie di disposizione anatomica della giunzione vescico-ureterale (generalmente brevità del tratto intraparietale) RVU SECONDARIO: a ostruzioni uretrali (più spesso valvole), ad una malformazione della giunzione vescico-ureterale (diverticolo, duplicità ureterale), a turbe della funzione (immaturità vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o ad una vescica neurologica

RVU PRIMITIVO Polimorfismo del recettore tipo 2 dell’angiotensina II (AT2) sul cromosoma Xq Locus HLA sul cromosoma 6p Locus sul cromosoma 1p13 (Feather, 2000)

CISTOSONOGRAFIA ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE IN VESCICA, ATTRAVERSO CATETERE, DI MEZZO DI CONTRASTO ECOGRAFICO

M.d.C. ECOGRAFICI Sostanze in grado di potenziare l’ecogenicità dell’intero sistema circolatorio ematico. Dopo somministrazione endovenosa si ottiene una variazione del segnale di ritorno ultrasonografico , che incrementa l’intensità dell’eco-segnale proveniente dai vasi sanguigni. Questo effetto deriva dalla presenza di microparticelle ( generalmente bolle microscopiche di aria o gas ) che riflettono l’energia sonora in tutte le direzioni.

CONTENUTO DELLE MICROBOLLE a) ARIA b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di carbonio e fluoro ) - altamente insolubili - biologicamente inerti DIMENSIONI DELLE MICROBOLLE: (1- 7 micron) - escludono il rischio di ostruzione dei capillari

TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE Bolle di gas libere in liquido/emulsione (es. Echogen) acido palmitico Microsfere riempite di gas (es. Cavisomi) aria Sospensioni di microparticelle di galattosio quali carrier per le microbolle d’aria (es. Levovist) microp. galattosio

APPLICAZIONI CLINICHE DEI MDC ECOGRAFICI STUDIO DELLA PERFUSIONE RENALE CON POWER-DOPPLER

CISTOSONOGRAFIA Profilassi antibiotica (rinviare l’esame se è presente infezione) Ipnoinducente : cloralio idrato sciroppo al 10% (0.5-0.6 ml/kg) Disinfezione dei genitali esterni (Euclorina) Catetere da 4 French

Ecografia renale: idroureteronefrosi

CISTOSONOGRAFIA

CISTOSONOGRAFIA

CUM : reflusso di IV grado

CISTOSONOGRAFIA VALVOLA URETRALE POSTERIORE

CUM VALVOLA URETRALE POSTERIORE

CISTOSONOGRAFIA SENSIBILITA’ 70 – 100 % CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %

CISTOSONOGRAFIA VANTAGGI: Assenza di irradiazione Definizione della natura di una dilatazione delle vie urinarie già documentata: da reflusso o da ostruzione SVANTAGGI: Insufficiente rappresentazione anatomica (in particolare delle basse vie) Costi elevati

CISTOSONOGRAFIA

MEDICINA NUCLEARE CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E INDIRETTA SCINTIGRAFIA STATICA SCINTIGRAFIA DINAMICA O SEQUENZIALE

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA 99mTc Nanocolloidi di albumina circa 30 MBq in 150 ml di soluzione fisiologica

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA Reflusso vescico-ureterale

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA RVU durante minzione spontanea

PARAMETRI QUANTITATIVI Volume vescicale massimo Volume di urina refluente Volume vescicale oltre il quale inizia il reflusso Volume vescicale residuo Durata della ritenzione delle urine nelle alte vie

CURVA ATTIVITA’/TEMPO

CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA SENSIBILITA’ 90 – 95 % Per reflussi maggiori di 0.25 ml

SCINTIGRAFIA STATICA 99mTc DMSA : acido dimercaptosuccinico viene fissato e captato a livello dei tubuli prossimali l’acquisizione si effettua circa 3 ore dopo l’infusione possibilità di studio mediante SPET

SCINTIGRAFIA STATICA Valutazione del danno parenchimale renale Studio della funzionalità renale separata relativa cioè non quantificata in ml/min ma in termini percentuali rispetto alla funzionalità renale totale

SCINTIGRAFIA STATICA RICOSTRUZIONE 3 D PIELONFRITE ACUTA SINISTRA CONTROLLO DOPO TERAPIA

SCINTIGRAFIA DINAMICA 99mTc DTPA: acido dietilenaminopentacetico escreto per filtrazione glomerulare indice di estrazione del 20% la sua clearance esprime la Velocità di Filtrazione Glomerulare

SCINTIGRAFIA DINAMICA 99mTc MAG3: mercaptoacetiltriglicina eliminato per via tubulare per oltre il 90% con indice di estrazione di circa il 60 % la sua clearance esprime la velocità di estrazione tubulare ed è una stima del Flusso Plasmatico Efficace (moltiplicandone il valore per un fattore di correzione di 1,5)

SCINTIGRAFIA DINAMICA Prima fase di arrivo vascolare del radiofarmaco Seconda fase di estrazione della radioattività dal rene

SCINTIGRAFIA DINAMICA Terza fase di deflusso dell’urina radioattiva nelle vie escretrici urinarie

ANALISI QUANTITATIVA

CURVA ATTIVITA’/TEMPO “RENOGRAMMA” PICCO VASCOLARE: rappresenta il primo passaggio SECONDO PICCO: estrazione della radioattività da parte del rene, espressione della FUNZIONE GLOMERULARE o TUBULARE DISCESA: rispecchia il deflusso dell’urina radioattiva dai reni

SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO Curva in progressiva salita fino alla somministrazione del diuretico che provoca una brusca discesa Curva in progressiva salita. La somministrazione del diuretico non è in grado di indurre una discesa significativa

SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE CON TEST DIURETICO il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di elezione perché: raggiunge maggiore concentrazione nelle vie escretrici e quindi si ottengono immagini migliori in caso di ostruzione la funzione glomerulare viene compromessa prima di quella tubulare

DOSIMETRIA CUM 2.5 – 3 mGy (con fluoroscopia 0.6 mGy digitale pulsata) SCINTIGRAFIA 0.3 mGy con DTPA 0.0043 mGy/MBq con MAG3 0.0010 mGy/MBq (RX torace 0.01 mGy)