Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA E DI MEDICINA DI LABORATORIO Unità Operativa Medicina di Laboratorio Direttore Dott.ssa Enrica Montanari Incident Reporting, RCA e FMEA in Laboratorio Analisi Con questa presentazione vorrei mostrare molto brevemente, quale sia lo stato di avanzamento lavori in ambito di Gestione del Rischio Clinico nell’U.O. di Medicina di Laboratorio, soffermandomi in particolare sull’esperienza di Incident Reporting, sulla RCA sviluppata ed infine sulla FMEA condotta ed in via di sviluppo. TSLB Dott. Luca Boccafogli

8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) INCIDENT REPORTING 8 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo Criticità: Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio Logistica Per quanto riguarda l’incident reporting…, attraverso un incontro tra referenti del rischio e della qualità tenutosi a fine giugno di quest’anno presso il polo formativo di cona, si è stabilito come affrontare la raccolta delle schede nelle 3 sedi di Argenta, Cento e Delta. Subito dopo aver diffuso a tutti gli operatori le informazioni utili per una corretta segnalazione e predisposto il materiale necessario, ovvero schede e contenitori per la raccolta, si è notata una pronta adesione. Tant’è che da fine Luglio ad oggi sono state introdotte in archivio 8 segnalazioni ed alcune schede in via di valutazione sono pronte per l’introduzione. Interessante notare come le segnalazioni provengano in generale da professionisti con qualifiche diverse: TSLB, Biologi, Medici ed anche personale amministrativo indistintamente. Superato un po’, non saprei se dire del tutto o meno, una sorta di riluttanza, di resistenza al segnalare derivante probabilmente da una sensazione di sentirsi non vorrei dire spia ma quanto meno accusatore/denunciatore occulto, restano alcune difficoltà concrete legate alla segnalazione. Innanzitutto il far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza. Tante volte per il laboratorio si tratta di casi sui generis ai quali mal si adatta una scheda nata in reparto per il reparto. In secondo luogo può risultare difficile comprendere e definire il grado di coinvolgimento del Laboratorio che spesso si trova coinvolto direttamente, ma tante volte anche indirettamente come interfaccia tra reparti, PS e pazienti inviati o gestiti al di fuori del laboratorio stesso. In questa prospettiva si è optato per segnalare sia gli eventi direttamente attribuibili al Laboratorio e a chi vi opera (scambio di risultati), che quelli in cui il Laboratorio si trova coinvolto. Il numero delle segnalazioni è sicuramente interessante, soprattutto se si considera che si è partiti da poco ed in un periodo denso di difficoltà legato alle ferie estive sia del personale che dei turisti, ma di certo non permette un’analisi reportistica degna di attenzione a causa del limitato numero di casi. Quindi ci si riserva di rinviare un’analisi statistica ad un evento futuro. Tra le altre ho segnalato la logistica … INCIDENT REPORTING

RCA APPLICATA IN LABORATORIO REPORT RCA 19/03/2009 “Scambio di Utenti nel prelievo per Coagulazione”   Il Percorso Si è costituito un team di Root Cause Analysis composto da: -         Prof. M. Martini Responsabile Programma Rischio Clinico -         Dott. G. Sessa Direttore U.O. Qualità e Accreditamento; -         Dott. C. Pelati Responsabile Direzione Infermieristica e Tecnica Presidio Unico Ospedaliero -         Dott. O. Canella Medicina Legale; -         Dott. Montanari Direttore U.O. Laboratorio; -         Coor. Lab. Delta Fulvia Pasi; -         Resp. DIT Laboratorio Coor. O. Gessi; -         Referente Rischio Laboratorio Area Tecnica L. Boccafogli; -         Infermiere Prelevatore Argenta I. Bolognesi: -         Dott. E. Montanari Psicologa del Lavoro   Il team riunitosi in data 19/03/09 dalle ore 10,00 alle ore 12.30 ha effettuato il percorso di seguito indicato per la realizzazione della root cause analysis: a)  La raccolta delle informazioni e assembramento delle informazioni; b)   Definizione del processo ideale nel prelievo per esterni; c)   Analisi del cambiamento: ovvero confronto tra processo ideali ed evento; c) Individuazione delle priorità; e) Analisi delle barriere e definizione di un piano di azioni. Il lavoro del Team si è chiuso alle ore 13.00 con gli impegni definiti nel piano di azioni. Team Percorso RCA

INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’ e sotto-attività RCA

CRONISTORIA e CAMBIAMENTI I parte Tabella RCA

PRIORITARIZZAZIONE C) PRIORITARIZZAZIONE   In relazione ai fatti che hanno generato un cambiamento rispetto al processo ideale i componenti del Team di analisi esperti sono stati invitati a votare utilizzando la scala di Probabilità e di Rilevabilità. Il cambiamento che ha totalizzato un alta probabilità di accadimento. RCA

Elaborazione tabella “raccolta non conformità” per ristampa etichette con relativa motivazione NOTIFICA DI RISTAMPA emissione controllata etichette Stampa Etichetta “Identità” per controllo identità e data di nascita una volta incollata sulla richiesta Flag operatore per conferma avvenuto controllo RILASCIO FIRMA Verifica identità paziente Procedura/Istruzione Operativa: Identificazione Paziente prelievo DIAGRAMMA dettaglio Momento ident. Pz atto prelievo RCA

ANALISI DI FMEA-FMECA IN LABORATORIO L’analisi è stata condotta nelle seguenti date: - 22 aprile 2009 dalle ore 14,00 alle ore 17,00; - 7 maggio 2009 dalle ore 9,30 alle ore 12.00; Il team è stato costituito da: -         Dott. E. Montanari Direttore U.O. Laboratorio; -         Dott. S. Farinelli Laboratorio di Argenta; -         Dott. M. Farinatti Biologa Laboratorio del Delta; -         Sig.ra Pasi Fulvia Coord. Laboratorio Delta; -         Sig. Poggi Pier Paolo Coord. Laboratorio di Cento; -         Sig. Luca Boccafogli Tecnico Laboratorio Delta; -         Sig.ra S. Granini Tecnico Labotorio Cento; -         Sig.ra F. Borghesi DIT Ospedale del Delta; -         Il Responsabile di Metodo - CoRisk Manager Aziendale Pelati Cristiano L’analisi è stata condotta utilizzato il metodo così come indicato di seguito: Descrizione del processo; Analisi delle attività e dei possibili modi di errore; Definizione del punteggio di IPR (gravità per probabilità per rilevabilità); Analisi delle barriere presenti; Analisi delle cause che infrangono le barriere; Definizione possibili azioni per la riduzione del rischio di errore; Definizione elenco ipotetico incident reporting sul processo prelievi urgenti Team Percorso FMEA/FMECA

PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS IL PROCESSO CRITICO SELEZIONATO PRELIEVI URGENTI PER INTERNI E PS FMEA/FMECA

Valore IPR per modo di errore FMEA/FMECA

INTERVENTI E MIGLIORAMENTO BARRIERE Indicazione "Vietato Others" utilizzare solo i pannelli Focus con gruppo di lavoro con distribuzione pannelli Tipo "Elenco telefonico" esami con sigla e pannello Gruppo di lavoro per "Tabella valori di Panico" Indicazioni per un prelievo corretto (FAD) Gruppo di lavoro per Formalizzare Regole scritte per settore sui controlli interni Utilizzare il sistema di ricerca per rottura di chiave con percorso formativo ad hoc (IPOTESI DI FAD) Etichetta sigla di ricevuta Revisione Procedura Esecuzione Prelievi Diffusione informazione FMEA/FMECA

Lista potenziali Incident Reporting Errore inserimento codice esame richiesto Mancata individuazione incongruenza su dati critici Errore di etichettatura provette (etichetta giusta su provetta sbagliata) Mancata effettuazione controlli interni Mancata individuazione coaguli Errore identità Smarrimento provetta … Non ci sono segreti per il successo. E' il risultato di preparazione, duro lavoro e apprendimento dai fallimenti. C.Powell