Come monitorare i costi di patologia e migliorare l’efficienza in MG con MilleGPG

Il diabete tipo 2 Disordine metabolico ad eziologia multifattoriale caratterizzato da iperglicemia con alterazioni del metabolismo glico-lipidico e proteico e difetto di increzione e/o di azione dell’insulina. La storia naturale della malattia è associata allo sviluppo di complicanze micro e macrovascolari causa di danno d’organo L’HbA1c rappresenta la misura efficace del trattamento farmacologico e del compenso metabolico La gran parte dei diabetici muore per malattia CV Le alterazioni asintomatiche del metabolismo glucidico raddoppiano il rischio di IMA e ictus il DM è un disordine metabolico a eziologia multipla caratterizzato da un’iperglicemia cronica, con alterazioni del metabolismo dei glucidi, dei lipidi e delle proteine a causa di un difetto nell’increzione o nell’azione dell’insulina (o di entrambe le alterazioni). La storia naturale della malattia diabetica è associata allo sviluppo di complicazioni croniche micro- e macrovascolari che determinano i temibili danni d’organo. Dopo avere passato in rassegna le varie proposte diagnostiche che si sono succedute negli anni, basate sulla glicemia basale e/o dopo carico, gli Autori sottolineano l’importanza del dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA1c) quale misura dell’efficacia del trattamento ipoglicemizzante delle ultime 6-8 settimane, mentre non è consigliabile come criterio diagnostico [bassi valori di HbA1c non permettono di escludere la presenza di DM o intolleranza ai glucidi (IGT)]. Manca ancora un marcatore biologico univoco capace di discriminare iperglicemia a digiuno (IFG), IGT o DM dai soggetti normali, pur se la gran parte dei pazienti diabetici muore di CVD e le alterazioni asintomatiche del metabolismo glucidico raddoppiano la mortalità e il rischio di infarto miocardico e ictus.

Dal Decode study group L’iperglicemia è un fattore di rischio indipendente per malattia CV e mortalità La mortalità CV è due volte più elevata in maschi diabetici a 5 e 10 anni di followup L’iperglicemia postprandiale correla con un aumento della malattia cardiovascolare e la mortalità per tutte le cause, infarto e stroke

Impatto economico del diabete Il costo del diabete è pari a circa 11.6% della spesa sanitaria totale Negli USA si stima che la spesa totale per trattare e prevenire il diabete e le sue complicanze si aggirerà sui 376 bilioni di $ nel 2010 Negli USA si stima che i costi indiretti legati al diabete (perdita di giorni lavorativi, ridotta produttività, mortalità, inabilità permanente) siano pari a circa la metà dei costi diretti: 58 bilioni di $ La spesa diretta e indiretta può essere ridotta mediante interventi semplici e poco costosi (cost- effective e cost-saving) http://www.diabetesatlas.org/sites/default/files/Economic%20impact%20of%20Diabetes.pdf

I costi del diabete in Italia Costo medio per farmaci in Italia del paziente diabetico (2000) Diabete insulinotrattato 3.250.000 di lire/anno Diabete non insulinotrattato 1.800.000 di lire/anno Il diabete in Italia assorbe il 6.65% della spesa sanitaria Il costo per paziente è più del doppio della media nazionale del non diabetico Il paziente diabetico assorbe mediamente risorse sanitarie per circa 6 milioni di lire/anno Il costo complessivo per tutta la popolazione diabetica (3%) è di 10.011 miliardi di lire/anno 59,8% della spesa per ricoveri ospedalieri 18,5% della spesa per assistenza ambulatoriale (50,7% per specialistica connessa al trattamento delle complicanze) 21,7% della spesa per terapie farmacologiche (34,1% per farmaci cardiovascolari) Quello che è forse il primo tentativo coordinato di misurare tali costi in Europa ha però ora preso l'avvio: otto Paesi (Regno Unito, Francia, Svezia, Italia, Belgio, Olanda, Spagna, Germania) si sono impegnati in un progetto denominato CODE-2 (COst of Diabetes in Europe-type 2), che si pone come primo obiettivo di ricerca valutare i costi del diabete di tipo 2 in ciascuno di questi Paesi, adottando una metodologia basata sulla prevalenza e sull'osservazione di un campione statistico di pazienti. Lo studio ha coinvolto numerosi esperti di tutti i Paesi partecipanti: diabetologi, epidemiologi, economisti sanitari, medici di medicina generale e funzionari degli enti sanitari pubblici. Tutti questi esperti hanno partecipato alla progettazione e all'avviamento di CODE-2a livello nazionale e internazionale. L'Advisory Board italiano dello studio CODE-2 è composto da Domenico Cucinotta, Maria Paola Garancini, Riccardo Giorgino, Roberto Lombardi, Carlo Lucioni, Massimo Massi Benedetti, Gianlugi Passerini, Giulio Serra. I costi diretti L'analisi del costo medio (diretto) per paziente e del costo complessivo della popolazione diabetica di tipo 2, per la quale è stata ipotizzata una prevalenza del 3%, dà interessanti risultati. I dati indicano innanzitutto che il paziente diabetico assorbe mediamente risorse sanitarie per quasi 6 milioni (5.792.000) di lire all'anno. Questa cifra, riportata a tutta la popolazione diabetica, significa un costo complessivo di 10.011 miliardi di lire. Più della metà (59,8%) del valore delle risorse è impegnata nei ricoveri ospedalieri; il resto, in parti grosso modo uguali, va riferito all'assistenza ambulatoriale (18,5%) e alle terapie farmacologiche (21,7%). Dei costi ambulatoriali, soltanto una piccola parte (7,6%) è dovuta alle visite diabetologiche, una risorsa strettamente legata al trattamento della patologia, mentre per ben la metà (50,7%) essi sono dovuti alle altre visite specialistiche, che sono invece in gran parte connesse al trattamento delle complicanze. Così pure, tra i costi per i farmaci, quello per gli antidiabetici orali è inferiore a un decimo (9,8%) del totale (così come quello per insulina: 9,5%), mentre ammonta a più di un terzo (34,1%) il costo per i farmaci cardiovascolari, la cui assunzione è tipicamente legata a uno specifico tipo di complicanze diabetiche. E' poi risultato evidente che non tutto il volume delle risorse sanitarie assorbite dal paziente diabetico riguarda strettamente la patologia e/o le sue complicanze: infatti, per quasi un terzo (31%) il loro consumo è dovuto ad altre cause. In altre parole, dei quasi 6 milioni di costo medio annuo di un paziente, quasi 2 (1.823.000 lire) sono assorbiti in cure che non sono immediatamente riconducibili alla peculiarità della sua situazione di diabetico. Inoltre, il valore complessivo delle risorse per la cura delle complicanze supera largamente quello delle risorse per il trattamento del diabete (39% e 29% del totale, rispettivamente). I costi medi annui del paziente diabetico, rispettivamente senza complicanze (2.301.000 lire, in totale), con un solo tipo di complicanze (macrovascolari- 6.043.000 lire, microvascolari-8.023.000 lire) e con tutti e due i tipi (10.792.000 lire) appaiono chiaramente essere funzione delle complicanze stesse. CODE-2 (COst of Diabetes in Europe-type 2),

I costi del diabete in Italia Il paziente diabetico ha un costo medio in Italia 2.031.000 in assenza di complicanze 6.430.000 con complicanze macrovascolari 8.023.000 con complicanze microvascolari 10.792.000 con complicanze micro e macrovascolari Costi indiretti: 485 miliardi di lire Assenze per malattia 453 miliardi Prepensionamento per malattia 32 miliardi CODE-2 (COst of Diabetes in Europe-type 2),

Le complicanze del Diabete Prevalenza di eventi coronarici e cerebrovascolari nel diabete tipo 2 Maschi (%) Femmine (%) Totale (%) Infarto 9,1 3,3 6,2 Tromboembolia cerebrale 3,4 2,4 2,9 Cardiopatia ischemica 6,0 6,3 6,1 Angioplastica coronarica 1,2 0,5 0,8 Bypass aortocoronarico 3,0 1,0 2,0 Il costo dell’assistenza sanitaria al diabete aumenta da 3 a 4 volte in presenza di complicanze solo micro o macrovascolari, e di 5 volte se presenti ambedue. Il trattamento intensivo e preventivo sin dall’esordio migliora la qualità di vita, la morbilità e la mortalità, ed è vantaggioso sul piano economico. Relazione sullo stato sanitario del Paese 2000 a cura del Ministero della Salute

Alcune domande È possibile ridurre i costi sanitari del diabete con uno stretto controllo metabolico (farmaci, stili di vita)? Come valutare le variazioni in termini di complicanze attese, mortalità, costi sulla popolazione assistita (MMG, Gruppo di MMG, Distretto, ASL) dovute ad un determinato intervento sanitario mirato al raggiungimento di determinati obiettivi di salute? Quanti eventi potrei evitare se trattassi meglio i miei pazienti e mantenessi nel tempo i target di cura? Quanti pazienti devo trattare (NNT) per evitare un evento? Posso determinare una riduzione dei costi diretti ed indiretti grazie alla prevenzione delle complicanze? Il modulo “Simulazione Scenari” trasferisce nella pratica clinica i risultati di grandi trials clinici randomizzati e controllati attraverso delle simulazioni che permettono di estrapolare la riduzione di eventi (come complicanze attese, mortalità, etc) nel contesto della popolazione reale del MMG mediante l’attuazione di specifici, appropriati ed efficaci interventi farmacologici e attraverso una adeguata aderenza al trattamento. Quali esiti in termini di riduzione o aumento di eventi negativi possiamo aspettarci da un intervento sanitario sulla base di un predeterminato obiettivo di salute? Quanti pazienti dovranno essere sottoposti a trattamento (NNT) perché un certo numero di eventi non si verifichi? La sezione Simulazione Scenari misura quindi come potrebbe mutare lo scenario dell’assistenza sanitaria qualora il medico raggiungesse e mantenesse nel tempo i target di cura in n pazienti, partendo dalla sua situazione attuale e ponendo in essere le misure atte a raggiungere target di cura definiti (al momento l’emoglobina glicata nel diabete e l’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria).

Modulo Simulazione Scenari

Modulo simulazione UKPS Quanti pazienti superano il target definito di HbA1c 7% Quanti eventi posso attendermi nei prossimi 10 anni in assenza di un adeguato intervento? E se portassi a target i miei pazienti quanti eventi potrei evitare? Il modulo simulazione UKPDS 35 (www.bmj.com/cgi/content/ full/321/7258/405) è basato sui risultati di questo noto studio. La schermata iniziale mostra quanti pazienti in carico con diabete superano il valore soglia di HbA1c impostato di default a 7,5%, quanti eventi ci si attende nei prossimi 10 anni se la glicata restasse oltre i livelli soglia, quanti eventi si potrebbero evitare e quanti pazienti sarebbe necessario trattare portandoli al target di HbA1c 6,5% (impostato di default). Permette quindi di calcolare quanto un appropriato trattamento farmacologico ipoglicemizzante dei propri pazienti diabetici determinerebbe in termini di riduzione di eventi cardiovascolari e mortalità nei prossimi 10 anni, calcolando inoltre il relativo NNT (number needed to treat), cioè quanti pazienti sarebbe necessario trattare per ottenere i risultati indicati. Quale è l’NNT? UKPDS 35 (www.bmj.com/cgi/content/full/321/7258/405)

Modulo simulazione UKPS Se portassi al target HbA1c 6,5% la metà dei pazienti, come cambierebbero gli eventi attesi? UKPDS 35 (www.bmj.com/cgi/content/full/321/7258/405)

Quanti eventi eviterei portando a target la metà dei pazienti? UKPDS 35 (www.bmj.com/cgi/content/full/321/7258/405)

E se dovessi valutare gli esiti su una macropopolazione (Gruppo, Distretto, ASL)? Un intervento a livello di gruppo o di distretto o di ASL o un progetto regionale mirato ad un miglior controllo degli obiettivi di cura del paziente diabetico potrebbe ottenere forti risparmi di risorse pubbliche e il miglioramento della qualità di vita dei pazienti: La simulazione consente anche di attuare la programmazione di interventi sanitari finalizzati al miglioramento della qualità delle cure erogate, alla responsabilizzazione (accountability) del medico ed anche dello stesso paziente, sempre più coinvolto nella gestione della sua malattia (empowerment). Interventi a livello di gruppo, distretto, ASL, mirati ad un miglior controllo degli obiettivi terapeutici, potrebbero esitare in un reale contenimento dei costi ed ottenere un miglioramento della qualità della vita dei pazienti. UKPDS 35 (www.bmj.com/cgi/content/full/321/7258/405)

HS: pazienti con cardiopatia ischemica La prevalenza di malattie ischemiche cardiache mostra un trend crescente che varia dal 2,9% del 2003 al 3,7% del 2009, con stime sensibilmente maggiori negli uomini rispetto alle donne. Si osservano differenze geografiche per quanto concerne le stime di prevalenza, con il valore più elevato al Centro ed al Sud, in particolare nel sesso maschile. Un trend crescente si osserva in relazione all’aumento dell’età sia per i maschi che per le femmine; il sesso maschile presenta valori di prevalenza più elevati per tutte le fasce di età. Saffi

Prevalenza (%) di cardiopatia ischemica stratificata per età e sesso (anno 2009) Saffi

HS: pazienti con cardiopatia ischemica L’analisi sulla prevalenza d’uso di antipertensivi mostra una sostanziale stabilità, con valori superiori al 90% sul totale dei casi osservati. L’analisi sulle categorie terapeutiche fa registrare un importante aumento sia nell’uso di ipolipidemizzanti (35,1% nel 2003 vs. 54,6% nel 2009) che di antitrombotici (57,2% nel 2003 vs. 70,9% nel 2009). Per quanto concerne l'aderenza alla terapia con ipolipidemizzanti, si osserva un sostanziale aumento della stessa nel 2009 rispetto al 2004, in particolare nelle regioni del centro-sud. Quale è l’aderenza al trattamento dei pazienti? Saffi

Saffi

Ruolo del MMG nella gestione del RCV L’elevata incidenza e prevalenza del problema rende il MMG “obbligato” ad occuparsi del paziente con rischio cardiovascolare globale aumentato: dall’aspetto preventivo a quello diagnostico clinico, a quello terapeutico, a quello prognostico Il MMG, con la sua visione olistica dei problemi, è la figura professionale che può gestire al meglio il paziente con RCV globale aumentato Non esiste una disciplina specialistica per il problema in oggetto : i vari specialisti di settore (diabetologo, endocrinologo, cardiologo, neurologo ,nefrologo ecc…) si occupano di aspetti ben definiti e, tutto sommato, parcellari nel contesto della gestione del paziente Si è venuto, però, a creare, nel nostro Paese, un profondo "gap" tra raccomandazioni, che tracciano profili di gestione appropriata, e pratica clinica quotidiana: ipertensione arteriosa, dislipidemie, diabete mellito, obesità, ecc. risultano problemi spesso considerati singolarmente e inadeguatamente controllati (sotto diagnosticati, sottotrattati o trattati inefficacemente) sia in prevenzione primaria (vedi i dati dello studio PPP) che secondaria (dati studio EUROASPIRE). Una valutazione accurata del rischio cardiovascolare complessivo permetterebbe di identificare gruppi omogenei di pazienti a rischio aumentato su cui concentrare ,con più efficacia, interventi mirati e risorse disponibili. Attualmente ciò si può realizzare utilizzando le cosiddette “carte del rischio “, tra cui le più diffuse sono quella proposta dalla Task Force della Società Europea sulla prevenzione cardiovascolare che si basa su funzioni di rischio derivanti dallo studio statunitense di Framingham e la Carta del rischio coronarico per la prevenzione secondaria elaborata in Italia e basata sui dati dello studio GISSI-Prevenzione. Un problema ,non trascurabile, è quello della trasferibilità dei rischi( derivanti da questo tipo di “carte“) a popolazioni che per sesso ( quello femminile è stato spesso trascurato), fattori genetici, ambientali, culturali o dietetici, sono diverse da quelle su cui sono state costruite. Una carta del rischio aggiornata della popolazione italiana (progetto CUORE ), dovrebbe essere lo strumento per guidare i comportamenti preventivi in medicina generale.

Ruolo e compiti del MMG Valutare in maniera completa (preventiva, diagnostica, terapeutica e prognostica) il paziente con RCV globale aumentato. Governare la domanda del cittadino, spesso indotta dalle “mode”, mediante strumenti di analisi critica, basata sulla evidenza scientifica e utilizzando razionalmente le consulenze specialistiche Utilizzare abitualmente le carte per la valutazione del rischio Prescrivere con appropriatezza i farmaci ipolipemizzanti, alla luce della nota 13 AIFA Essere in grado di attuare strategie di prevenzione primaria e secondaria volte alla riduzione del rischio CV

Alcune domande Quanto è rilevante l’aderenza al trattamento? Quante risorse si sprecano per terapie che i pazienti interrompono o assumono in maniera discontinua, vanificando di fatto la prevenzione (primaria o secondaria) di eventi, vero obiettivo terapeutico? È etico non occuparsi della inappropriatezza del trattamento, cioè di quelle persone che, sulla base delle evidenze, dovrebbero ricevere una terapia che non ricevono o che assumono in maniera sottodosata rispetto ai target attesi?

Dai dati Health Search Analizzando la popolazione infartuata e/o diabetica in trattamento con statine ai fini della prevenzione secondaria si evince che: Questa è di molto sottodimensionata rispetto a quanto ci si aspetterebbe se le evidenze fossero diffusamente applicate nella pratica clinica È modesta la percentuale dei trattati che raggiunge i target ritenuti ottimali per la classe corrispondente al rischio La popolazione di Health Search in trattamento con statine non è compliante nel 33% dei casi: 48% in prevenzione primaria, 33% diabetici, 29% cardipatici ischemici, 26% diabetici con cardiopatia ischemica

Modulo simulazione statine e LDL Quanti sono i pazienti che, pur essendo in prevenzione secondaria, non raggiungono il target di LDL e potrebbero beneficiare di un trattamento con statine? Questa sezione È basata sulla analisi di 14 trials clinici e permette di calcolare i risultati che un appropriato trattamento con statine dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare (prevenzione secondaria), tale da portare a target il Colesterolo-LDL , indurrebbe in termini di riduzione di eventi quali mortalità cardiovascolare, infarto, stroke, calcolando i relativi NNT. La schermata iniziale della sezione mostra nella parte superiore il numero di pazienti in prevenzione secondaria che superano un dato valore basale di colesterolo LDL, il valore basale ed il valore target, che sulla base delle evidenze scientifiche è < 100 mg/dl; la variazione di colesterolo LDL sarebbe pertanto di 30 mg/dl. Posizionando il puntatore del mouse sulla icona posta sula lato sinistro del numero dei pazienti che superano il valore basale di colesterolo LDL si apre un link che mostra a video i codici delle patologie che identificano i pazienti come candidati alla prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari e che hanno elevati valori di colesterolo LDL e per i quali è raccomandato l’impiego di statine.

I pazienti a rischio (la selezione) Quali sono le patologie considerate per la prevenzione secondaria?

Gli eventi attesi e l’NNT Quanti eventi posso attendermi nei prossimi 5 anni se non intervenissi sui pazienti che non raggiungono il target LDL? Quanti pazienti devo trattare per ridurre un evento (NNT)? Il primo gruppo di indicatori mostra il numero di eventi attesi in 5 anni in assenza di trattamento in termini di infarto miocardico, morte coronarica, morte per cause cardiovascolari e ictus ischemico, mentre il secondo il numero degli stessi eventi attesi in 5 anni dopo trattamento con statine. Inferiormente, il terzo gruppo di indicatori mostra il numero di eventi evitati in 5 anni di trattamento e di fianco l’NNT per ciascun indicatore. Modificando il valore LDL basale, quindi il punto di partenza del trattamento, è possibile valutare come variano tutti gli indicatori nella parte inferiore. È agevole verificare come all’aumento del valore basale di colesterolo LDL si riduca l’NNT per ogni tipologia di eventi (in pratica l’efficienza aumenta soprattutto nei soggetti più scompensati e riportati a target). All’aumentare della variazione di LDL per target più bassi aumenta invece il numero di eventi evitati (l’efficacia quindi aumenta con trattamenti più aggressivi) , e se il numero dei pazienti che superano il valore basale fosse molto più alto evidentemente il numero di eventi attesi incrementa, mentre si riduce il NNT e aumenta il numero di eventi evitati grazie al trattamento.

Gli eventi evitati E se riuscissi a portare a target 30 pazienti in più con un adeguato trattamento, quanti eventi potrei attendermi nei prossimi 5 anni?

Quale è l’aderenza al trattamento con statine dei miei pazienti?

Il modulo Appropriatezza Valutare l’appropriatezza e l’aderenza al trattamento con statine 61 pazienti non sono trattati: chi sono? Pazienti in prevenzione secondaria che potrebbero ottenere vantaggi dalla terapia con statine

I pazienti ad alto rischio, non trattati Immediata valutazione dei dati clinici presenti in cartella e possibilità di interagire con la cartella per definire le strategie di intervento

Criteri di selezione e dettagli

Verificare l’aderenza al trattamento

Trattamento non appropriato per bassa aderenza Attivazione di sistemi di recall e/o avvisi per la cartella clinica MilleWin per attività di iniziativa o di opportunità nell’ottica del miglioramento continuo degli esiti dei processi di cura

E la prescrizione inappropriata? Ci sono pazienti inappropriatamente trattati con statine, senza criteri per giustificarne la rimborsabilità? Quanti e chi sono?

Altre opportunità di MilleGPG La prevenzione primaria La gestione del rischio farmacologico (safety) La prevenzione secondaria

Appropriatezza nell’impiego di IPP

Il modulo Progetti e Report Per la ricerca epidemiologica e clinica Per partecipare a progetti aziendali, regionali o nazionali (incentivanti) Per la gestione dei report di vaccinazione

Ancora supporti alla professione

Il counselling motivazionale per la cessazione del fumo Digitare le iniziali del cognome e nome del paziente da ricercare per poterlo valutare Cliccare sull’icona “Nuova” per avviare la valutazione

Il counselling nel paziente fumatore Selezionare la risposta, poi Avanti Modello degli stadi del cambiamento Prochaska e DiClemente, 1994

Il counseling nel paziente fumatore

Paziente pronto al cambiamento Scelta del trattamento e della gestione del paziente

Help per il trattamento

Il paziente incerto sul cambiamento

Il paziente “non pronto”

I pazienti con test compilato

Conclusioni MilleGPG rappresenta un importante ausilio nella gestione dei malati cronici, consentendo un miglioramento della aderenza al followup e al trattamento farmacologico MilleGPG integrato con la cartella clinica MilleWin consente di porre in atto interventi di medicina d’iniziativa essenziali per la prevenzione ed il controllo delle malattie croniche e consente di ottimizzare il followup MilleGPG rappresenta uno strumento insostituibile per il miglioramento continuo della qualità assistenziale e per ridurre i costi sanitari legati alla omissione di trattamenti opportuni ed alla inappropriatezza del trattamento e del followup. MilleGPG è lo strumento che consente al MMG di operare secondo i principi della governance assicurando efficacia, efficienza, sicurezza, riduzione dello spreco di risorse, quindi uno strumento per la qualità e l’appropriatezza degli interventi..