L’audit: uno strumento di confronto Ivano Cerretini Miria Lucchesi Sez. Accreditamento e sicurezza del paziente Azienda USL 3 PT Staff Direzione Aziendale

L’audit clinico: quando nasce “It may seem a strange principle to enunciate as the very first requirement in a hospital that it shold do the sick no harm” Più di un secolo fa, Florence Nightingale indicava, con una consapevolezza che all’epoca non era certamente di molti, la necessità di garantire che i pazienti non si trovassero a dover soffrire anche per l’indesiderate conseguenze dell’assistenza loro prestata, in aggiunta a quelle dovute alla loro malattia. L’audit in ambito sanitario è stato introdotto da Florence Nightingale, infermiera e statistica, nel 1854, durante la guerra di Crimea in relazione all’elevata mortalità dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Dopo l’applicazione del metodo di analisi, in base ai risultati ottenuti, vennero introdotte rigorose misure preventive che consentirono la riduzione dei tassi di mortalità dal 40% al 2%. L’audit in ambito sanitario è stato introdotto da Florence Nightingale, infermiera e statistica, nel 1854, durante la guerra di Crimea in relazione all’elevata mortalità dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Dopo l’applicazione del metodo di analisi, in base ai risultati ottenuti,vennero introdotte rigorose misure preventive che consentirono la riduzione dei tassi di mortalità dal 40% al 2%.

Storia del termine dal lat. “audio, is, ivi, itum ire”: udire, ascoltare, aver udito

Storia del termine Tra il 1300 e il 1600 l’etimo entra tramite la lingua francese in quella inglese per significare “verifica, valutazione, esame” e per descrivere un’attività particolare, quella della revisione dei conti, dato che questi originariamente venivano presentati in forma orale. Wienand U. – QA – Volume 19 Numero 2: PP .82-90

Evitiamo equivoci nei termini

Il termine audit da solo può assumere una serie di significati diversi, tutti nello spazio semantico di “VERIFICA”

Storia del termine Il termine “Medical Audit” viene utilizzato nel 1956 da P.A. Lembcke nell’accezione di una revisione sistematica ed una valutazione scientifica delle cartelle cliniche, per verificare i risultati delle pratiche clinico-assistenziali. Wienand U. – QA – Volume 19 Numero 2: PP .82-90 “l’obiettivo vero e proprio dell’audit medico è ciò che Codman chiamava END RESULT. La diagnosi e trattamento hanno prodotto il massimo di cura o miglioramento clinico che ci si poteva aspettare?”

Storia del termine Nel 1992 si riunisce il “Clinical outcome group”, formato da medici ed infermieri, e nel 1993 si inizia a parlare di “Clinical Audit” (invece che Medical Audit) comprendendo anche il contributo delle altre professioni sanitarie alla qualità delle cure. Wienand U. – QA – Volume 19 Numero 2: PP .82-90

Usare i dati per guidare il miglioramento Che cosa è l’audit clinico L’audit clinico è un processo di miglioramento della qualità, che cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli outcome attraverso una revisione sistematica del processo assistenziale, mediante dei criteri precisi e l’implementazione del cambiamento Sono valutati sistematicamente aspetti della struttura, dei processi e degli outcome dell’assistenza, in rapporto ad espliciti criteri. Dove è indicato, sono implementati i cambiamenti a livello individuale, di team o di servizio e sono effettuati successivi monitoraggi per confermare il miglioramento dell’assistenza sanitaria erogata. Cosa non è l’audit clinico L’intrinseca caratteristica di sistematicità del processo dell’audit clinico impedisce il suo utilizzo per la discussione di singoli casi clinici. L’audit clinico non e una discussione di singoli casi clinici. Lo Standing Medical Advisory Committee (SMAC) britannico nel 1990 esclude l’uso del termine per la discussione del singolo caso. NON E’: # discussione di singolo caso - Opinione ampiamente diffusa in Italia - Legge regionale della Toscana su GRC # Ispezione della direzione di un ospedale in un reparto # Studio osservazionale con un campione + piccolo # Parte di una visita ISO 9001 Usare i dati per guidare il miglioramento

Significant Event Audit Versione “light” della RCA Significant Event Audit Processo che parte da singoli eventi in diversi settori (errori di prescrizione, errori di comunicazione, ritardi nella diagnosi, perdite di pazienti al follow up etc.), che vengono sottoposti a valutazione strutturata nell’ambito del team, con criteri di peer review Versione “light” della RCA La National Patient Safety Agency (NPSA), una speciale health authority, ovvero una delle agenzie centrali che nel servizio sanitario inglese svolgono un ruolo strategico nello sviluppo dell’assistenza sanitaria. La missione della NPSA è infatti quella di coordinare a livello nazionale gli sforzi per imparare dagli errori e dai problemi connessi alla sicurezza del paziente, riducendo il rischio e migliorando la qualità delle cure. Come tutte le health authorities di livello centrale la NPSA intrattiene rapporti istituzionali col Department of Health che si concretizzano nella definizione centrale delle politiche di gestione del rischio clinico e nel fornire rapporti sullo stato di attuazione delle attività. L’Agenzia ha inoltre rapporti con il National Institute for Clinical Excellence (NICE), organizzazione indipendente che si occupa di delineare le linee guida nazionali – che devono essere rispettate, considerate le risorse ed il tempo necessario ad implementarle, da tutti gli organi e le organizzazioni del sistema - per la promozione della salute pubblica, per l’utilizzo di nuove o già esistenti tecnologie mediche, nonché per la più efficiente pratica clinica all’interno del NHS. Relativamente allo scopo per il quale nasce la NPSA, inoltre, assume un certo rilievo anche il ruolo, nel sistema inglese, della Commission for Healthcare Audit and Inspection, istituita sulla base del Health and Social Care (Community Health and Standard) Act del 2003.

AUDIT CLINICO GRC molto simile a “SIGNIFICANT EVENT AUDIT” L’Audit Clinico GRC è un audit di processo finalizzato alla revisione di eventi significativi, aventi per obiettivo l’individuazione delle criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. Gli Audit Clinici sono da intendersi come revisione tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale In Italia e piuttosto diffusa l’opinione che l’audit clinico sia la discussione di un singolo caso clinico, in particolare se il caso ha avuto degli esiti inaspettati (p.e. eventi avversi). AUDIT CLINICO GRC molto simile a “SIGNIFICANT EVENT AUDIT”

Audit clinico “sistematico” Clinical Governance Openness Education & training effectiveness Research and Development Risk Managemennt Audit clinico “sistematico” Clinical Audit Strumento della clinical governance Quale strumento della Clinical Governance, l’audit clinico, si basa sulla revisione sistematica della documentazione clinica e costituisce un processo clinico di miglioramento della dimensione tecnico-professionale della qulaità delle cure

“FARE” GOVERNO CLINICO Per documentare e valutare la qualità delle prestazioni e dei servizi erogati ed innescare un processo di MCQ, DOBBIAMO: Tradurre in percorsi Percorsi Diagnostico-Terapetico-Assistenziali linee guida Evidence Based Practice attraverso gruppi di lavoro multidisciplinari e trans professionali Identificare e validare un set di criteri e indicatori condivisi che permettano una misurazione continua della qualità a livello di processo, struttura ed esito. Identificare e validare standard riconosciuti e condivisi di best practice. Pianificare un confronto sistematico tra ciò che viene fatto (indicatore) e quanto si dovrebbe fare (Standard) attraverso AUDIT CLINICI PDTA: rappresenta il risultato dell’adattamento locale delle LG, tiene conto delle specifiche caratteristiche organizzative e gestionali del contesto di applicazione.

Il Ciclo e al spirale dell’audit clinico 5. Realizzare il cambiamento 3. Osservare la pratica e raccogliere dati 1. Identificare l’ambito e lo scopo 2. Definire criteri, indicatori e standard 4. Confrontare i risultati con con criteri e standard Sostanzialmente si tratta di una applicazione del “Ciclo della Qualità” su temi strettamente professionali, confrontandosi con livelli di qualità tecnica stabiliti a priori..

Dalla teoria … alla pratica E NOI?

Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico Contenuti professionali Revisione tra pari Sistematicità Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico NO NO SI’ SI’ SI’ NO SI’ SI’ SI’ * Accreditamento, certificazione **Discussione di casi clinici

Rappresentazione del processo attraverso una Flow Chart PDTA Tradurre in percorsi Percorsi Diagnostico-Terapetico-Assistenziali linee guida Evidence Based Practice attraverso gruppi di lavoro multidisciplinari e trans professionali Rappresentazione del processo attraverso una Flow Chart (ricostruzione logico-sequenziale delle attività svolte, nonché dei risultati)

Identificare e validare un set di criteri e indicatori condivisi che permettano una misurazione continua della qualità a livello di processo, struttura ed esito. Identificare e validare standard riconosciuti e condivisi di best practice

Confronto tra pari, interdisciplinare, multiprofessionale….

Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico Contenuti professionali Revisione tra pari Sistematicità Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico NO NO SI’ SI’ SI’ NO SI’ SI’ SI’ * Accreditamento, certificazione **Discussione di casi clinici

Diagramma di flusso Tratto da USL3 Pistoia- Dott. Raffaella Giannini

Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico Contenuti professionali Revisione tra pari Sistematicità Audit di sistema* Audit occasionale** Audit clinico NO NO SI’ SI’ SI’ NO SI’ SI’ SI’ * Accreditamento, certificazione **Discussione di casi clinici

Parellelismi tra autorizzazione e certificazione Allegato A Regolamento di attuazione legge 51 (DPGRT 61/R) Politica, obiettivi e attività Valutazione e MCQ Risorse Umane, strutturali e tecnologiche Serie di norme e linee guida sviluppate dall’ISO che propongono un sistema di “gestione per la qualità” pensato per tenere sotto controllo i processi aziendali indirizzandoli alla soddisfazione del cliente Informazione all’utenza Linee Guida, regolamenti, Processi Sistema informativo …i requisiti organizzativi per l'autorizzazione come primo nucleo di un “Sistema” di Gestione per la Qualità 24

Dalla teoria … alla pratica Check List per AUDIT di Sistema

Dalla teoria … alla pratica I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di dimostrare che lo stanno facendo. Al cuore del concetto di clinical governance c’è il concetto di accountability:

Miglioramento Continuo della Qualità Buone Pratiche per la sicurezza del Pz Miglioramento Continuo della Qualità OGGETTO DELLA VERIFICA N° Mani pulite 3 STU 4 Prevenzione infezioni da CVC 1 Appropriatezza terapia antibiotica Sorveglianza resistenza M&M Incident Reporting Audit clinico Prevenzione delle cadute Corretta identificazione del paziente Prevenzione distocia di spalla Emorragia post-partum Sistema gestione qualità Prevenzione TPV TOTALE VERIFICHE NEL 2010 30 63 AUDIT 33 Verifiche Interne nel 2009 27

Diminuzione delle risorse Legge Regionale 51/2009 e suo regolamento attuativo Diminuzione delle risorse Monitoraggio azioni di migliroamento e loro realizzazione Organizzazione dei piani di audti e loro diffusione Confronto Miglioramento continuo della pratica clinica Crescita professionale

GRAZIE PER L’ATTENZIONE