CALCINOSI METASTATICA SIMIL-TUMORALE DELLA MAMMELLA DA IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO, INDOTTO DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA. M. Bisceglia (1), F. Pontieri (2), I. Putrino (3). Dipartimento di Patologia Clinica, Divisione di Anatomia Patologica, IRCCS-Ospedale ”Casa Sollievo della Sofferenza”, San Giovanni Rotondo (1). Unità Operativa di Anatomia Patologica, Ospedale di Rossano, Rossano (CS) (2). Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica, Ospedale di Crotone, Crotone (3).

Introduzione Esiste un ben noto circolo vizioso nel binomio paratiroidi e rene: quando uno dei due si ammala, l’altro malamente ne risente. L’iperparatiroidismo primario causa una insufficienza renale secondaria, mediata attraverso una condizione di ipercalcemia, ipercalciuria, e iperfosfatemia. L’insufficienza renale cronica (IRC), da qualsiasi causa, induce un iperparatiroidismo secondario, mediato attraverso una condizione di ipocalcemia e iperfosfatemia, entrambe attive sulla secrezione del paratormone (PTH).

La deposizione di sali di calcio nei tessuti in corso di alterato metabolismo calcio-fosforo, che si verifica in corso di iperparatiroidismo è denominata calcinosi metastatica (CM). La CM più spesso colpisce le arterie, di qualsiasi organo, compresa la mammella stessa, potendo esitare come complicazione clinica nel fenomeno della calcifilassi a livello della sede colpita. Seguono, nell’ordine, il sottocute (panniculite calcificante settale), i reni, i tessuti molli periarticolari (“tumor-like calcinosis”), il miocardio, i polmoni, e lo stomaco. Le calcificazioni a livello delle mammelle non sono rare tra le pazienti affette da insufficienza renale cronica, specie se in dialisi (1-5).

La calcinosi a livello della mammella, che si renda sintomatica o assuma caratteri sospetti di neoplasia all’esordio, è eccezionale. Abbiamo osservato un caso di calcinosi metastatica tumoriforme in paziente con IRC, in dialisi periodica.

Caso clinico. Donna di 55 anni con IRC, in dialisi da 5 anni (1 anno emodialisi, 4 anni dialisi peritoneale), dislipidemica, ipertesa, con elevato tasso sierico di PTH. Assenza di traumi locali. Comparsa di nodulo mammario palpabile a destra, mammograficamente caratterizzato da abbondanti calcificazioni aggregate e coalescenti, sospette per neoplasia. Presenza di associate calcificazioni lineari vascolari perilesionali, quest’ultime attese nel contesto clinico descritto, evidenti anche nella mammella controlaterale. Asportazione di segmento parenchimale comprendente il nodulo mammario di destra. All’esame anatomo-patologico, area dura, a margini irregolari del diametro di cm 4.

Mammograms

All’esame istologico: stroma mammario fibroso sparse calcificazioni distrofiche. focolai di metaplasia ossea

Follow-up Nessun ulteriore trattamento locale per il problema mammario. Decesso 2 anni dopo per complicanze legate alla malattia sistemica.

Discussione Le calcificazioni a livello della mammella intervengono più frequentemente in pazienti con IRC e/o in dialisi che in donne con normale funzionalità renale (1-4). Possono a volte creare problemi di d.d. tra eventuali lesioni benigne e maligne già presenti o possono di rado mimare da sé una malignità. L’incidenza del carcinoma della mammella tra le pazienti in dialisi è superiore a quella della popolazione normale, e negli ultimi anni è stato registrato un incremento della incidenza di biopsie radioguidate in queste pazienti (1).

Le calcificazioni a livello della mammella in queste pazienti possono essere parenchimali (pulverulente, microscopiche, grossolane, macroscopiche), vascolari intramurali (causa talora di calcifilassi della mammella), e duttali. Possono essere sparse o confluenti. Possono colpire anche il sottocute della regione mammaria. Talora regrediscono spontaneamente (6-7), a volte dopo trapianto renale (8). I radiologi suddividono le calcificazioni in 3 categorie (ciascuna con vari pattern), correlate all’orientamento diagnostiche se ricava (9). Ci sono in letteratura - in tema di calcificazioni relative a pazienti in dialisi - pochissimi studi che hanno esaminato il problema in termini sistematici, retrospettivi e prospettici (2-4).

La massima quota delle calcificazioni mammarie nelle pazienti in dialisi osservate in questi studi sono risultate di tipo benigno. Le calcificazioni più importanti nella diagnosi differenziale verso il carcinoma sono quelle intraparenchimali. Solo 3 casi di calcificazioni mammarie in pazienti in dialisi risultano riportati in letteratura con dettagli clinico-mammografici (10-12), in cui - alla diagnosi - il reperto delle microcalcificazioni o pose una seria diagnosi differenziale con una malignità o era alla base di un reperto clinico di massa palpabile (10-11).

Conclusione Il nostro caso è piuttosto peculiare: per il reperto clinico di massa tumoriforme palpabile; per il reperto mammografico di calcificazioni intraparenchimali aggregate (oltre a quelle tipiche vascolari); per la predominanza unilaterale a carico di una sola mammella; per la ossificazione metaplastica, istologicamente documentata, un reperto quest’ultimo mai prima descritto.

Bibliografia Castellanos MR, Paramanathan K, El-Sayegh S, Forte F, Buchbinder S, Kleiner M. Breast cancer screening in women with chronic kidney disease: the unrecognized effects of metastatic soft-tissue calcification. Nat Clin Pract Nephrol. 2008;4:337-41. Castellanos M, Varma S, Ahern K, Grosso SJ, Buchbinder S, D'Angelo D, Raia C, Kleiner M, Elsayegh S.Increased breast calcifications in women with ESRD on dialysis: implications for breast cancer screening. Am J Kidney Dis. 2006;48:301-6. Evans AJ, Cohen ME, Cohen GF. Patterns of breast calcification in patients on renal dialysis. Clin Radiol. 1992;45:343-4.

Sommer G, Kopsa H, Zazgornik J, Salomonowitz E Sommer G, Kopsa H, Zazgornik J, Salomonowitz E. Breast calcifications in renal hyperparathyroidism. AJR Am J Roentgenol. 1987;148:855-7. Wang Y. Breast calcifications in renal hyperparathyroidism. Invest Radiol. 1988;23:331-2. Seymour HR, Cooke J, Given-Wilson RM. Spontaneous resolution of breast calcifications: is it significant? Br J Radiol 1999;72:3-8 Rovno HD, Feig SA, Hughes JS, Hurford MT, Karasick D, Filippone E. Breast imaging case of the day. Spontaneously disappearing benign calcifications of the breast. Radiographics. 1998;18:1599-604.

McDougal BA, Lukert BP. Resolution of breast pain and calcification with renal transplantation. Arch Intern Med. 1977 Mar;137:375-7. BI-RADS Committee. Breast imaging reporting and data system. 3rd ed. Reston, Va: American College of Radiology,1995 Cooper RA, Berman S. Extensive breast calcification in renal failure. J Thorac Imaging. 1988;3:81-2. Evans SE, Whitehouse GH. Extensive calcification in the breast in chronic renal failure. Br J Radiol. 1991;64:757-9. Resnikoff LB, Mendelson EB, Tobin CE, Hendrix TM. Breast imaging case of the day. Metastatic calcification in the breast from secondary hyperparathyroidism induced by chronic renal failure. Radiographics. 1996;16:1512-3.