Terapia Chirurgica mininvasiva del cancro dell’esofago Alberto del Genio I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università di Napoli

TAPPE STORICHE Carcinoma esofageo 1875 1871 1877 1913 Mackenzie e Symonds “Protesizzazione” dell’esofago 1871 Billroth Resezione cervicale con anastomosi nel cane 1877 Czerny Resezione cervicale con anastomosi nell’uomo 1913 Torek Esofagectomia per via toracica

TAPPE STORICHE Carcinoma esofageo 1962 Lewis Esofagectomia per via toracica + ricostruzione con lo stomaco 1978 Orringer “Blunt dissection” transiatale 1984 Leichman Chemio-radioterapia preoperatoria

Modalità terapeutiche Carcinoma esofageo Modalità terapeutiche Chirurgia Chemioterapia Radioterapia Radiochemioterapia Sopravvivenza 5aa 10-20% Millikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002 Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002 Mariette C, Gastroenterol Clin Biol 2002 Nakamura T, Am J Surg 2004 Stephens MR,Dis Esophagus 2006 Sasaki T, Am J Clin Oncol 2007 Van Westreenen Hl, Br J Surg 2007 Langer R, Am J Clin Pathol 2007

OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA Carcinoma esofageo OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA EXERESI COMPLETA (R0) RISOLUZIONE DELLA DISFAGIA MIGLIORAMENTO QUALITA’ DI VITA OSPEDALIZZAZIONE RIDOTTA

OPZIONI TERAPEUTICHE Carcinoma esofageo ESOFAGECTOMIA TRANSIATALE LAPAROTOMICA LAPAROSCOPICA ESOFAGECTOMIA TRANSTORACICA TORACOTOMICA TORACOTOMICA-LAPAROSCOPICA TORACOSCOPICA-LAPAROSCOPICA

Sopravvivenza a 5 anni (%) in funzione dello stadio N Carcinoma esofageo Sopravvivenza media in funzione dello stadio N N- 35 mesi N+ 15 mesi Suntharalingham M Cancer J 2001 Sopravvivenza a 5 anni (%) in funzione dello stadio N N- 100(1) 80.2(2) 88(3) 91.6(4) 46(5) 68.2(6) N+ 41(1) 24.5(2) 33(3) 35.5(4) 21(5) 24.8(6) Waterman TA, Ann Thorac Surg 2004 (1) Lerut T, Ann Surg 2004 (2) Altorki N, Ann Surg 2002 (3) Hagen JA, Ann Surg 2001 (4) Hsu CP, Eur J Cardiothorac Surg 2001 (5) Ando N, Ann Surg 2000 (6)

Carcinoma esofageo Sopravvivenza N0 vs N+ Lerut T. J Surg Oncol 2005

Carcinoma esofageo EN BLOC RESECTION (n=324) Lerut T. J Surg Oncol 2005

… MA QUANTI SONO I PZ N+ CON MENO DI 5 LINFONODI POSITIVI?                             10% Alberto del Genio

Sopravvivenza in pz N+ sottoposti ad esofagectomia three-fields Carcinoma esofageo Sopravvivenza in pz N+ sottoposti ad esofagectomia three-fields Lerut T. J Surg Oncol 2005

3 Fields 49% 35% Totale 48% 44% Estesa 38% 19% Standard 45% 28% Carcinoma esofageo Estensione della linfadenectomia Sopravvivenza a lungo termine 5 anni 10 anni 3 Fields 49% 35% Totale 48% 44% Estesa 38% 19% Standard 45% 28% p: NS Fujita H, World J Surg 2003

Esofagectomia transiatale vs transtoracica Carcinoma esofageo Esofagectomia transiatale vs transtoracica Tassi di sopravvivenza a 5 anni sovrapponibili tra i due approcci (20%) Maggiori morbilità e mortalità per l’approccio transtoracico Trials randomizzati Millikan KW, Arch Surg 1999 Boyle MJ, Am Surg 1999 Hulscher JB, N Engl J Med 2002 Pierre AF, Surg Oncol Clin N Am 2002 Avital S, Am J Surg 2005 Collins G, Surg Endosc 2006 Bresadola V, Surg Lapar Endosc 2006 Godiris PG, World J Surg 2006 Tinoco R, Surg Endosc 2007 Trial non randomizzato Orringer M, J Thorac Cardiovasc Surg 1993

Carcinoma esofageo Esofagectomia transiatale vs transtoracica 3 h Hulscher JB, N Engl J Med 2002

Carcinoma esofageo Esofagectomia transiatale vs transtoracica RECIDIVA AL F.U. 4.7 ANNI 58% TRANSIATALE 57% TRANSTORACICA P= N.S. SOPRAVVIVENZA MEDIA GLOBALE: 1.8 anni TRANSIATALE 2.0 anni TRANSTORACICA Hulscher JB, N Engl J Med 2002

Carcinoma esofageo Valutazione dei costi >56% Hulscher JB, N Engl J Med 2002

Esofagectomia miniinvasiva vs open Carcinoma esofageo Esofagectomia miniinvasiva vs open Minore tempo operatorio Minori perdite ematiche Minore degenza postoperatoria Morbilità sovrapponibile Nguyen NT, Arch Surg 2000 Bernabe KQ, Surg Endosc 2005 Godris PG, Ann Chir 2006 Smithers BM, Ann Surg 2007

Capacità vitale (30%) Volume ventilatorio massimo (27.5%) Carcinoma esofageo Esofagectomia toracotomica Capacità vitale (30%) Volume ventilatorio massimo (27.5%) Chen HY, Chin J Thorac Cardiovasc Surg 1993 Jiuan H, Eur J Cardiothorac Surg 2005

Esofagectomia toracotomica Esofagectomia toracolaparoscopica Carcinoma esofageo Esofagectomia miniinvasiva vs open Intervento N pz Morbilità Mortalità Sopravvivenza (F.U. 3 anni) Esofagectomia toracotomica 60 61.6% 11% 30% Esofagectomia toracolaparoscopica 47 38.2% 6.4% 45.4% Braghetto I, Surg Endosc 2006

Esofagectomia toracoscopica-Risultati Complicanze respiratorie Autore N pz Durata intervento Complicanze respiratorie Linfonodi asportati Degenza media Conversione Mortalitá Perdite ematiche Cuschieri ’94 34 ? 8.8% 12 (9-30) 2.9% - Gossot ’95 24 135 min 20.8% 13 (7-45) 4.2% 200 Collard ’95 11 270 min 18.2% 21-51 27.3% 9.1% Peracchia ’96 18 114 min 11.1% 12 9 (6-18) 5.5% 210 Law ’97 22 240 min 18.1% 7 (2-13) 10 (7-22) 4.5% 450 Smithers ’01 160 299 27% 11 (0-24) 12 (7-26) 6.9% 8.1% 165 Osugi ’03 90 227 min 13.3% 33.9 10.0% 284 Yamamoto ’05 112 6.3% 28 (5-79) 28 0.9% 0.8%

Esofagectomia laparoscopica-Risultati Autore N pz Durata intervento Complicanze respiratorie Linfonodi asportati Degenza media Conversione Mortalitá Perdite ematiche De Paula ’95 12 ? - 8.3% Swanstrom ’97 6 390 min 50.0% 6 (3-12) 6.4 290 Luketich ’00* 71 450 min 16 (10-51) 7 5.6% Bonavina ’02 240 min 13 (8-17) 9.5 33.3% Luketich ’03* 222 10.8% 7.2% 1.4% Van den Broeck ’04** 25 300±52 min 8.0% 7±4.9 16 25% 600±216 Lin ’04*** 10 330 min 11.2 Del Genio ’04 22 160 min 9.1% 8 (2-11) 12.1 13.6% 400 Avital ’05 380 min 14.3 (10-19) 8 4.5 % 4.5% 220 Palanivelu ’06* 130 2.3% 18 1.5% 180 *Laparoscopia+toracoscopia **Laparoscopia hand-assisted *** Laparoscopia hand-assisted + toracoscopia (T1)

Esofagectomia Laparoscopica Cancro esofageo Esofagectomia Laparoscopica Pazienti (Nov 1998-Sett 2007) Numero 34* Maschi 21 Femmine 13 M/F 1.6 Età media 62.6 Range 35-72 31 pz T3-T4 RCT neoadiuvante 2 pz T1N0 1 pz localizzazione all’esofago cervicale

Esofagectomia Laparoscopica Monitor Endoscopio

Esofagectomia Laparoscopica Preparazione dell’esofago fino alla biforcazione tracheale

Esofagectomia Laparoscopica Preparazione dello stomaco

Esofagectomia Laparoscopica Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica

Esofagectomia Laparoscopica Trasposizione dello stomaco e anastomosi esofagogastrica

Esofagectomia laparoscopica Risultati perioperatori Cancro esofageo Esofagectomia laparoscopica Risultati perioperatori Mortalità operatoria 0 % Durata media intervento 180 min (120-260) Perdite ematiche 400 mL (250-750) Lesioni pleuriche 5 (14.7%) Conversioni 2 (5.9%)* Degenza media 11.9 (9-23) *1 pz per lesione splenica (splenectomia) (incisione sottocostale sinistra) 1 pz per completamento della preparazione dell’esofago (incisione sottocostale destra)

Esofagectomia Laparoscopica Risultati Resezione R0 100% pCR 7 pz 20.6%

Esofagectomia Laparoscopica Cancro esofageo Esofagectomia Laparoscopica Morbilità e mortalità In tre pazienti (8.8%) una fistola anastomotica cervicale è stata trattata in maniera conservativa. Un paziente (2.9%) è deceduto a 15 giorni dall’intervento per improvviso infarto del miocardio Due pazienti (5.9%) sono deceduti a 12 e 14 giorni dall’intervento per severe complicanze respiratorie (1 embolia polmonare, 1 polmonite) Mortalità totale 8.8%

Esofagectomia Laparoscopica Risultati a lungo termine Cancro esofageo Esofagectomia Laparoscopica Risultati a lungo termine Sopravvivenza Follow-up medio 50.3 mesi 41.9% (13/31 pz)

Esofagectomia Laparoscopica Tecnica personale Vantaggi Trasposizione dello stomaco intero Solo una piccola incisione al collo e cinque minime all’addome. Anastomosi meccanica cervicale latero-laterale Del Genio A, Surg Endosc 2004

Carcinoma esofageo Whole stomach transposition without gastric drainage procedure: a good surgical option to restore digestive continuity after esophagectomy 35 pts controllati 12 mesi dopo esofagectomia totale e ricostruzione con stomaco intero Tempo di svuotamento gastrico del bolo solido e liquido nel range di normalitá ad eccezione di un solo paziente Maffettone V, Del Genio A. Int Surg 2006

L’invasione linfonodale è un fattore prognostico determinante CONCLUSIONI L’invasione linfonodale è un fattore prognostico determinante La linfadenectomia standard o estesa non sembrano migliorare i tassi di sopravvivenza a lungo termine

CONCLUSIONI L’approccio transiatale ha una più bassa morbilità e mortalità e i risultati a lungo termine sono paragonabili all’approccio transtoracico

CONCLUSIONI L’approccio laparoscopico potrebbe essere considerato il gold standard nel trattamento della malattia allo stadio iniziale e per la palliazione delle neoplasie localmente avanzate