Valutazione dei corpi chetonici con il nitroprussiato (anche striscie reattive): misura l’ ac. acetoacetico (e in parte l’acetone); NON misura l’ac. -OH-butirrico ac. -OH-butirrico : ac. Acetacetico + Acetone (vn = 3:1 DKA = 8:1 ) Puo’ sottostimare quindi lo scompenso metabolico : La chetosi si misura più attendibilmente con il monitoraggio del pH e del Gap Anionico

Chetoacidosi diabetica Valutazione di Sodiemia e Kaliemia L’iperglicemia richiama acqua dal comparto intracellulare a quello extracellulare, per cui Na (p) e K (p) sono diluiti L’acidosi metabolica determina lo scambio K+ - H+ (richiama K + in extra- , favorisce ingresso H + in intra- ) Correzione di [K+] sierico per il pH: - 0.6 mEq/L ogni riduzione di 0.1 di pH Correzione di [Na+] sierico per la glicemia: + 1.6 mEq ogni 100 mg/dl di glucosio sopra i 100 mg/dl

DEFICIT IDRO-SALINO IN CORSO DI CHETO-ACIDOSI E COMA IPEROSMOLARE DKA (/Kg) IDC (/Kg) Acqua 100-150 ml 150-200 ml Na 7 mEq K 5 2-4 P 1

Contrastare disidratazione / ridurre glicemia : Terapia Contrastare disidratazione / ridurre glicemia : 2 L fisiologica nelle prime 2 h (se emodinamica consente) Indi proseguire con fisiologica 0.5 N (comunque se Na > 145 mEq/L) Insulina : 10-20 U in bolo, indi 6-10 U /h in reidratante con monitoraggio della glicemia (NON deve scendere più di 100 mg/dL/h ovvero calo Osmolarità NON più di 7 mOsm/h) Quando glicemia < 300 mg/dL : Glucosata al 5% con Insulina in rapporto G / I = 2 (g / U) Attenzione : glicemia viene corretta prima di cheto-acidosi. NON interrompere Insulina prima della correzione metabolica

Terapia (2) Potassio : calcolare deficit e distribuirlo nel programma di infusione (approx. 10 mEq KCl / 500 ml di liquidi, dalla 2° h alla cieca oppure da subito se presente ipokaliemia) Fosfato : data l’ipofosfatemia, è opportuno infondere K-fosfato (per il 50% del K infuso) Magnesio : se ipomagnesiemia somministrare 0.35 mEq/Kg di Mg nelle prime 3-4 h

Terapia (3) Bicarbonato ? Molti dubbi, pensiero corrente : solo se pH < 7.0 / 7.2 Richiesto = desiderato – misurato x 0.4 x peso corporeo (La correzione dell’errore metabolico, comporta normalizzazione del pH)

EFFETTO BOHR Fattori che possono spostare a destra la curva di dissociazione dell’HbO: 1) >PCO2: 2) <PH ( > H+); 3) > temperatura; 4) > 2.3 DPG; Durante attività fisica I muscoli in attività liberano CO2 e cataboliti acidi facendo aumentare la concentrazione di H+ e diminuendo il PH. Inoltre la temperatura nel muscolo attivo può aumentare di 2-3°C. lo spostamento a destra RIDUCE l’affinità e quindi AUMENTA la cessione di O2.

RISCHI DA RAPIDA CORREZIONE DELL’ACIDOSI · ACIDOSI ® ­ DISSOCIAZIONE OSSI - Hb nella chetoacidosi dissociazione · ¯ 2,3 DPG ® ¯ DISSOCIAZIONE OSSI - Hb ossi - Hb normale · CORREZIONE RAPIDA Þ PREVALE L ’ EFFETTO DI ¯ 2,3 DPG Þ § ¯ DISSOCIA ZIONE OSSI Hb - § ¯ O AI TESSUTI 2 § ­ GLICOLISI ANAEROBIA § ­ LATTATO Þ ¯ pH LIQUORALE Þ ­ FABBISOGNO DI K +

COMA IPEROSMOLARE: Trattamento non sostanzialmente diverso (però minor deficit di K) Verificare P.A. = se OK, soluzione fisiologica iniziale a 0.5 N

ACIDOSI LATTICA 1 mEq di Lattato si accompagna a + 1 mEq di H e perdita di 1 mEq di Bicarbonato Diagnosi : Lattatemia > 5 mEq/L , pH < 7.35 e Gap anionico 

Trattamento : Rimozione causa (conditio sine qua non) Bicarbonato alte dosi 70-150 mmol/L in glucosata 5% (?) obiettivo : Bicarbonato a 6-8 mEq/L e pH > 7.2 Attenzione espansione del volume Insulina e K : come precedenti (secondo necessità reali)