DEFINIZIONE DI TRAUMA : A – B – C DEL TRAUMA DEFINIZIONE DI TRAUMA : AZIONE DI UN AGENTE FISICO CAPACE DI DETERMINARE UN DANNO ALL’INTEGRITA’ SOMATO – PSICHICA DELLA PERSONA

Perché parlare di trauma? E’ la prima causa di morte per i bambini e gli adulti sotto i 45 anni Per ogni decesso ci sono 10 ricoveri in ospedale

Nei pazienti gravemente traumatizzati La sopravvivenza e’ tempo dipendente

Il traumatologo americano R. Adams Cowley, scoprì che… Quando i pazienti gravemente traumatizzati riuscivano ad arrivare in sala operatoria entro un ora dal trauma,si otteneva l’indice di sopravvivenza più alto (85%)

R. Adams Cowley coniò l’espressione “golden hour” L’ ora d’oro comincia nel momento in cui il paziente subisce il trauma… di conseguenza il tempo è prezioso. In ambiente pre-ospedaliero ogni azione deve avere un obiettivo “salvavita”. Qualsiasi azione che aumenti il tempo speso sulla scena ma che non sia potenzialmente “salvavita”,deve essere evitata.

Valutare e trattare secondo un criterio pianificato, logico e sequenziale. Bisogna sapere : Dove mettere le mani Quali domande fare Quali interventi eseguire Quando eseguirli Come eseguire velocemente e correttamente le procedure critiche

Valutazione della scena del trauma Autoprotezione Sicurezza della scena ( pericoli ambientali) Identificazione dei meccanismi del trauma ovvero dinamica Triage iniziale (numero totale feriti da soccorrere) Identificazione dell’equipaggiamento/eventuali risorse aggiuntive

Garantire la sicurezza Riconoscendo le situazioni di pericolo Allertando le strutture di soccorso non sanitario Avvicinando il ferito solo al momento opportuno Sapere, saper fare, saper essere La spinta emotiva può portare ad una temporanea alterazione comportamentale causando per gli operatori condizioni di massima vulnerabilità non solo psicologica.

La mortalità e gli esiti invalidanti dipendono da : Effetto diretto dell’impatto iniziale (danno primario) Instaurazione di: ipossia, ipercapnia, ipovolemia, ipotensione, che aggravano le lesioni e portano a danni spesso irreversbili (danni secondari). Dobbiamo agire sulla correzione e prevenzione di danni secondari

Valutazione primaria del paziente: identifica e tratta tutte le condizioni di immediato pericolo di vita. Livello di coscienza : cosa e’ successo? Dove fa male? Valutazione : AVPU A : apertura delle vie aeree + protezione del rachide cervicale B : respirazione C : circolazione

A: Pervietà delle vie aeree Di ipossia si muore in pochi minuti, emorragia ed ipovolemia portano a morte in tempi nettamente superori. Pulizia del cavo orale (manuale – aspiratore) GAS NO iperestensione del capo - posizione neutra della testa - manovra di sublussazione della mandibola - utilizzo presidi (cannule,intubazione tracheale)

A: …e protezione del rachide cervicale Il collare cervicale va posizionato a tutti i traumatizzati subito dopo aver verificato la pervietà delle vie aeree. Il 18% dei traumatizzati gravi presenta fratture del rachide. In caso di frattura del rachide il dolore può essere evocato con la palpazione, essere spontaneo ma può anche mancare del tutto.

B: Respirazione e Ventilazione Cause di insufficienza respiratoria acuta post traumatica: Occlusione delle prime vie aeree (già visto) Lesioni ossee della gabbia toracica Lesioni del parenchima polmonare o delle pleure Lesioni tracheo-bronchiali / diaframmatiche Lesioni neurologiche.

B: Valutazione delle condizioni di ventilazione- OPACS OSSERVA- tipo di respiro(normale,difficoltoso,agonico) PALPA -espansione del torace (simmetrica, asimmetrie) -presenza di lesioni ossee della gabbia toracica -presenza di crepitii (segno di enfisema sottocutaneo) AUSCULTA -presenza di murmure (personale esperto) CONTA -frequenza respiratoria: normale = 12-24 atti nell’ adulto SATURIMETRIA appena possibile

B: manovre terapeutiche Ossigeno - dare sempre ossigeno a tutti i traumi gravi (10-12 l/min con maschera e reservoir). Se il paziente non respira adeguatamente Assistenza ventilatoria (pallone autoespansibile con reservoir, intubazione tracheale, maschera laringea, cricotirotomia con ago) Garantire sempre ossigenazione (SpO2 > 90%) e ventilazione

Pneumotorace iperteso Il pneumotorace iperteso è una delle più importanti cause di morte nei politraumatizzati gravi ed è, insieme all’ emorragia, la più importante causa di morte prevenibile. Segni e sintomi di sospetto PNX: crepitio / enfisema sottocutaneo Ipossia severa (SpO2 bassa) Dispnea con vie aeree pervie Ipoventilazione monolaterale (ipertimpanismo) Volet costale Turgore delle giugulari in trauma toracico

C : circolazione Rilevare frequenza e qualità del polso radiale. La presenza di un polso radiale indica una PAS maggiore o uguale a 80 mmhg. La frequenza < 60 o >120 deve sempre allertare. Qualità : è filiforme? è debole? È pieno? È irregolare? Colorito, temperatura e condizioni della cute.

Quando rilevare il polso carotideo? La ricerca del polso carotideo non è necessaria se il paziente è sveglio e cosciente o se c’è polso periferico palpabile. In assenza di polso periferico, rilevare il polso al collo, la cui presenza indica una PAS tra gli 80 e i 50 mmhg. L’assenza di polso carotideo determina immediata RCP.

Segni di allarme : Qualsiasi paziente che abbia subito un trauma con una FC > 100’ che rimane costante o aumenta, va considerato emorragico fino a prova contraria. La presenza di una FC >120’(>130’ nel bambino ) con polso periferico filiforme, cute fredda , pallida e sudata e stato di coscienza alterato con agitazione, confusione fino al sopore e al coma, SONO SEGNI DI SHOCK!

La pressione arteriosa Va rilevata appena possibile e durante il trasporto monitorata, perché assieme al mantenimento della coscienza e alla presenza di un polso periferico, è indice di adeguata perfusione. La diagnosi di shock deve essere fatta utilizzando criteri di valutazione diversi dalla PA .

L’adeguata perfusione Non tutte le persone necessitano degli stessi valori minimi di PA per mantenere un adeguata perfusione. La maggior parte dei pazienti riesce a mantenere un adeguata perfusione con una PAS da 90 a 100mmhg. La riduzione dei valori di PA richiede un lasso di tempo e pertanto lesioni emorragiche severe possono non avere ipotensione iniziale.

Foci emorragici esterni : La priorità di riconoscere e trattare importanti foci emorragici esterni, è giustificata dalla necessità di interrompere la perdita ematica in corso e conservare il maggior numero di emazie in circolo, per garantire un efficace trasporto di ossigeno ai tessuti. Imparare a quantizzare la perdita stimando l’inzuppamento degli abiti e le chiazze presenti ( esercitarsi bagnando gli abiti con acqua colorata in quantità nota).

Emorragia : I fattori che determinano la gravità di un emorragia sono : Quantità di sangue perso Il tempo in cui esso viene perso

Classificazione : Emorragie esterne : La fuoriuscita di sangue è visibile all’esterno da una lesione della cute. Emorragie interne : Il sangue si riversa all’interno del corpo e non si vede uscire all’esterno. Emorragie esteriorizzate : Il sangue emesso da una lesione all’interno del corpo, esce all’esterno tramite un orifizio naturale.

Trattamento delle emorragie esterne : Pressione diretta manuale sul punto di emorragia, appena possibile con tampone e benda ( sostituire le garze imbevute di sangue con tamponi puliti e asciutti per essere sicuri di comprimere sul punto esatto! ) Punto di compressione a distanza. Laccio emostatico come ultima risorsa ( emorragie non dominabili, amputazione, maxi emergenze).

Emorragie interne : Esistono spazi all’interno del corpo in grado di contenere quantità di sangue sufficienti a causare la morte della persona, senza che si verifichi un emorragia visibile! Esempi : torace, bacino. Frattura pelvica : 1000 – 2000 ml Frattura di femore : 500 – 150 ml Ematoma di 8 cm di diametro : 500ml

Emorragia interna : Per rilevare un emorragia interna bisogna valutare : Dinamica dell’evento Presenza di lesioni o ferite esterne associate ad una eventuale interna Presenza di segni di lesione interna quali lividi, gonfiori anomali Segni e sintomi dello shock

Nell’adulto la perdita del 25 – 40 % della volemia mette a repentaglio la vita! Comprimere le emorragie visibili Trasportare il paziente disteso se possibile con il capo leggermente abbassato Somministrare ossigeno ad alti flussi Monitorare i parametri vitali Assicurarsi un grosso accesso venoso Trasportare velocemente per un rapido accesso in sala operatoria!