EFRAIN BLEIBERG Relazione di Moselli Luca Nicolini Elena Scarponi Sara IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI PERSONALITA’ NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI Un approccio relazionale EFRAIN BLEIBERG Relazione di Moselli Luca Nicolini Elena Scarponi Sara

Il bambino e il normale processo evolutivo ATTACCAMENTO Relazione stabile che si instaura tra il bambino e la persona adulta che si prende cura di lui a partire dalla nascita FUNZIONE RIFLESSIVA Attribuzione di stati mentali agli altri e a se stessi Il bambino rende il comportamento delle persone significativo e prevedibile INTERNALIZZAZIONE Contenimento degli stati mentali: Il bambino comincia a imparare che la sua mente non è la diretta replica del mondo reale, ma solo una versione.

GENESI DEL DISTURBO: permette di comprendere quali siano stati gli elementi fondanti della deviazione patologica. PERSONALITA’ ATIPICA: caratterizzata dalla presenza di evidenti indicatori di disadattamento sociale. INTERVENTO PRECOCE: può rompere gli anelli della catena patogenetica, creando nuove possibilità di sperimentazione di sé in relazione all’altro e strategie alternative, atte a evitare il procedere patologico del disturbo. Bleiberg: creare un ponte tra terapia a orientamento psicodinamico e interventi farmacologici.

Fattori di protezione Livello di intelligenza Temperamento tranquillo Affetto dei genitori Partecipazione emotiva e competenza dei caregiver Percezione del sostegno sociale nell’infanzia Esperienza positiva dell’istruzione Coinvolgimento della famiglia in pratiche religiose organizzate Sicurezza degli affetti Funzione riflessiva materna Capacità di resilienza: si evolve nel corso del tempo, all’interno di tutto il contesto di influssi biologici ed evolutivi che hanno effetto sullo sviluppo dei bambini

Strange situation Procedura standardizzata, che si svolge in un contesto non familiare e prevede la presenza di una persona adulta sconosciuta al piccolo, ed una serie di due separazioni e ricongiungimenti con la madre. L’obiettivo è attivare e intensificare l’attaccamento del bambino nei confronti del genitore, sottoponendolo ad una situazione di stress moderato. Il comportamento viene classificato in categorie: attaccamento sicuro insicuro evitante insicuro ambivalente disorganizzato/disorientato. Convalida le teorie di Spitz e Bowlby sull’angoscia e la mancanza di regolazione provate dai bambini piccoli quando vengono separati dai loro caregiver.

Bowlby: il bambino attraversa un periodo di agitazione, di maggiore eccitazione e di attivazione automatica (fase di protesta), seguita da una fase di disperazione. Una certa tendenza a diventare angosciati di fronte a una separazione sembra già predisposta nel cervello umano normale. L’età in cui si verifica una separazione protratta è di vitale importanza per definire sia l’intensità della reazione a breve scadenza, che la gravità delle conseguenze a lunga scadenza. La mancanza di risposta umana organizza il cervello del bambino verso una tendenza alla dissociazione: l’isolamento di esperienza all’interno di componenti male integrate o non integrate, contrasta la tendenza normale del cervello a integrare l’informazione e a cercare contingenze.

La nascita psicologica Mahler: il momento in cui gli esseri umani possono iniziare ad avere consapevolezza di se stessi come individui ben distinti dalla madre. Tuttavia, piuttosto che iniziare in uno stato indifferenziato per poi muoversi gradualmente verso la differenziazione, la ricerca contemporanea suggerisce che i bambini inizialmente acquisiscono un senso del sé distinto e separato prima di essere in grado di concepire modi di condividere la propria esperienza interiore con gli altri. Questo percorso evolutivo ha inizio con la capacità da parte del caregiver di fornire un riflesso comportamentale dello stato interiore del bambino.

Funzione riflessiva Capacità preparata biologicamente di interpretare il comportamento di sé stessi e degli altri, in termini di stati mentali interni. E’ la lettura istante per istante delle menti altrui; questa capacità consente ai caregiver di leggere gli stati interni dei loro bambini e di dar loro un significato (es.pianto=necessità di nutrimento). E’ determinata da: Affetto e attaccamento sicuro Intersoggettività Pensiero simbolico Gioco di simulazione Linguaggio

Dal procedurale-implicito al riflessivo-esplicito Stern: i bambini posseggono sia la capacità che l’inclinazione a schematizzare gli elementi basilari di un’esperienza, come anche una forte tendenza a collegare gli schemi: Involucro proto-narrativo: Forma di elaborazione non volontaria, non riflessiva Narrativa autobiografica: Modelli più o meno consapevoli di noi stessi, del mondo e delle altre persone

Elaborazione Concreta-procedurale: memoria implicita (codifica le informazioni su come fare qualcosa). Simbolica: memoria esplicita (codifica le informazioni sull’essenza delle cose) Consente la produzione di storie più complesse su se stessi, oppure narrative autobiografiche basate sul sistema di memoria esplicita.

Sé reale/ Sé ideale Sé reale Sé ideale La capacità riflessiva consente di costruire una rappresentazione mentale delle proprie caratteristiche che consente al sé reale di trovare oggetti “simili al sé” come modelli per costruire un sé ideale Sé ideale Memorie di esperienze affettive di piacere, padronanza e soddisfazione Fantasticherie Modelli forniti da altre persone amate, temute o ammirate Vulnerabilità narcisistica: incongruenza tra sé ideale e sé effettivo Benessere narcisistico: autostima, adattamento riuscito del sé effettivo per avvicinarsi al sé ideale

Bambini e adolescenti narcisistici e antisociali Comportamento Crudeltà e mancanza di compassione Trasformazione degli altri in vittime Raggiro Ipervigilanza Rifiuto di dipendenza e vulnerabilità Illusioni di autosufficienza Patogenesi del disturbo Incapacità dei genitori di rispondere in maniera riflessiva agli stati interni del bambino Abbandono Abuso psicofisico Intorpedimento e autoipnosi come difesa Autoanestesia del dolore fisico Distacco emotivo Attivazione di schemi irriflessivi di interazione con l’altro I comportamenti altrui non sono guidati da stati mentali Realtà unica e immutabile Falso sé Risultato della proiezione degli aspetti non accettati dei caregiver

Mondo del bambino antisociale Non esistono stati mentali che modificano il comportamento e l’interazione con gli altri è costituita da schemi coercitivi e irriflessivi. Sentimenti di dipendenza e vulnerabilità sono intollerabili in quanto collegati all’abuso: il bambino dissocia da sé i desideri di vicinanza e dipendenza e rivolge l’attenzione all’ambiente per ottenere fiducia in sé; impartisce ordini e regole per acquistare un’illusione di controllo; segnali interni o esterni di un maggior bisogno di attaccamento fanno scattare una inibizione difensiva della funzione riflessiva. Si sviluppano così circoli coercitivi all’interno della famiglia, ma anche con i compagni di scuola, insegnanti e altri adulti, impedendo di instaurare attaccamenti alternativi.

Bambini e adolescenti istrionici Comportamento Atteggiamento teso a fornire un’immagine perfetta di sé Linguaggio e modi di fare da adulto Continue richieste di conferme Patogenesi del disturbo Attributi particolari (bellezza insolita, sviluppo precoce, doti artistiche o intellettuali) Abilità nel cogliere segnali interpersonali Proiezioni narcisistiche da parte del caregiver e controllo continuo delle prestazioni dei bambini Falso sé Timore di poter perdere l’amore dei caregiver se non si corrisponde alle aspettative

Bambini e adolescenti borderline Comportamento Alternanza di stati euforici e disperazione Senso instabile di sé e degli altri Rapporti controllati e prevedibili con gli altri Vulnerabilità innata alle separazioni Modalità irriflessive Mancanza di autocontrollo e autoregolazione Intorpidimento e distacco emotivo Autopersecuzione Autolesionismo Abuso di alcol, cibo e sostanze per autoregolarsi Patogenesi del disturbo Caregiver che alternano negligenza e abuso con coinvolgimento eccessivo (senso di colpa) Frammentazione sé / altro

Mondo del bambino borderline Il passato di ripetuti abusi fisici e psicologici ha portato ad una dissociazione degli aspetti del sé legati ad esperienze di vulnerabilità e dipendenza. Segnali interni od esterni (dolore, conflitto interpersonale) che ricordano quelle esperienze, attivano modelli irriflessivi di relazione con gli altri, i quali sono costretti in copioni prestabiliti che danno ai bambini una sensazione di controllo. Per evitare ulteriori situazioni di abbandono, paradossalmente suscitano reazioni distruttive per causare attivamente ciò che più temono (autopersecuzione)

Il trattamento terapeutico (Bleiberg) Obiettivo principale: stimolare la capacità di trovare un significato al proprio comportamento e a quello degli altri riacquistare la funzione riflessiva Essenziale un rapporto di collaborazione tra caregiver e terapeuti per: Ridurre la sensazione di vergogna e responsabilità Rendere i caregiver più competenti, riflessivi e capaci di controllo

Fasi iniziali Il terapeuta si concentra su emozioni e stati mentali Inizialmente si osservano stati interni semplici e non minacciosi (credenze, desideri) In seguito stati interni più complessi (conflitto e ambivalenza) Incoraggia la verbalizzazione di esperienze somatiche e psicologiche Aumento del senso di controllo Riduzione sensazioni di vulnerabilità e vergogna Utilizzo di diversi metodi Strategie cognitivo comportamentali Giochi e fantasie Farmaci

Fase centrale del trattamento Si può intraprendere quando il ragazzo utilizza il rapporto terapeutico come base per risposte più adattive Attaccamento più sicuro col terapeuta comporta Esperienza di vulnerabilità Aumento dell’ansia Ripristino di tendenze difensive Esperienze transizionali (Winnicott) Parallelamente il terapeuta instaura una collaborazione sempre più profonda con i caregiver

Fase finale del trattamento Alcuni indizi annunciano la conclusione del trattamento Miglioramento del comportamento Cambiamento di interazione famigliare Aumento del rendimento scolastico Capacità del bambino di rivolgersi ai caregiver e agli insegnanti per un aiuto nella soluzione di problemi Resoconto da parte dei ragazzi di come usano ciò che hanno appreso col terapeuta al di fuori delle sedute È inevitabile che la conclusione sia un momento doloroso, che può provocare un riattivarsi dei sintomi sia nel paziente che nei genitori

Criteri di inserimento nei sistemi residenziali Casi così sconvolgenti da precludere il trattamento ambulatoriale Casi in cui la situazione a casa è cronicamente difficile Casi in cui il comportamento dei bambini è un pericolo per loro e per gli altri Casi in cui si manifesta un progressivo peggioramento psicosociale

Un modello di trattamento residenziale Sfide al modello psicodinamico evolutivo Paradigmi neurobiologici che offrono una comprensione neurobiologica più completa e sofisticata Metodi di trattamento psicosociale Tutto ciò ha favorito l’evoluzione di nuovi paradigmi di trattamento residenziale che siano più brevi ed efficaci

Formulazione diagnostica Capogruppo si occupa della stesura di una valutazione diagnostica Valutazione cognitivo-intellettiva Valutazione del linguaggio e dell’udito Storia famigliare Valutazione del livello di istruzione e storia scolastica Storia e valutazione di abuso di sostanze stupefacenti Valutazione psicosociale Valutazione famigliare Valutazione dei modelli di rapporto e dei meccanismi di coping del bambino

Trattamento residenziale e continuità dei servizi Integrazione di ogni aspetto del ragazzo Programma come un contesto di interventi per un percorso evolutivo più sano Programma come una serie di rapporti con i membri del gruppo: Proteggere contro l’angoscia Offrire un contesto che stabilisca dei limiti sicuri Servire un ambiente facilitante che favorisca l’adattamento Trattamento come un processo Fase iniziale (alleanza terapeutica) Fase centrale (trattati i confini) Fase terminale (previsione della separazione)

Fase finale del trattamento Prevenzione di ricadute e piani di crisi Manifestazione dei problemi del passato che portarono alla crisi Pensieri ed emozioni che possono provocare un ricorrere dei problemi Passi da intraprendere prima che il problema diventi ingovernabile Modi di richiedere e ricevere l’aiuto Fissare una data di dimissioni alcune settimane prima Allentare la pressione e aumentare i privilegi

Trattamento residenziale L’obiettivo fondamentale è quello di creare le condizioni affinché i ragazzi partecipino al trattamento post residenziale Sviluppare un’alleanza di lavoro con i ragazzi Promuovere la capacità dei caregiver di fornire un ambiente che stimoli attaccamenti sicuri Identificare gli interventi necessari a stimolare la funzione riflessiva

Raggruppamenti clinici Ragazzi borderline che mostrano reazioni dissociative e autolesionistiche allo stress. Ragazzi borderline con problemi di dipendenza e/o disturbi dell’alimentazione Ragazzi borderline narcisisti che divengono impulsivi e disorganizzati quando sentono una minaccia alla loro grandiosità e controllo Ragazzi narcisisti antisociali la cui mancanza di fiducia e insensibilità sono tanto serie da sollevare dubbi sulla possibilità di cura

Il concetto di milieu residenziale (un ambiente terapeutico completo) Milieu consiste in un modo di strutturare la vita quotidiana caratterizzato da regole esplicite che conferiscono prevedibilità e coerenza Psicoterapia Farmacoterapia Trattamento di gruppo incoraggia a riflettere insieme a compagni ed operatori sulle proprie difficoltà Programmi scolastici professionali per facilitare l’istruzione dopo la loro dimissione Programmi ricreativi per dare l’opportunità di condividere gli aspetti della cultura dei loro coetanei Attività religiose per alimentare il senso di appartenenza e significato che contrasta con le loro spinte antisociali Programmi per l’abuso di sostanze stupefacenti Programmi per i disturbi dell’alimentazione

Trattamento dei disturbi dell’alimentazione Tecniche psicoeducative Informazioni sulla malattia e sulle conseguenze Automonitoraggio Mira a fornire gli strumenti per guadagnare autocontrollo Consigli nutrizionali ed esercizi Istruzioni pratiche su modelli sani di alimentazione Suggerimenti e risposte Aiuto a riconoscere i segnali interni che causano i pensieri e i comportamenti disadattivi Pensieri di ristrutturazione sull’immagine del corpo Tecniche cognitivo comportamentali per dubitare e capire le funzioni irriflessive Prevenzione delle ricadute Sostegno dopo la dimissione ai ragazzi e caregiver per prevenire le ricadute

Percorso del trattamento residenziale Un ambiente di holding Capacità dell’ambiente di offrire attenzione affidabile, allevamento sostegno e freni. Un ambiente sintonizzato Capacità del personale di riconoscere tutti gli stati emotivi e di saper rispondere ad essi in maniera riflessiva Un ambiente coinvolto e interattivo Favorire l’interazione con il loro ambiente sociale Un ambiente favorente Trattare i pazienti come le persone che stanno per diventare

Funzione riflessiva e contenimento È estremamente importante fornire le basi per la funzione riflessiva Capacità di interpretare il comportamento di sé stessi e degli altri in termini di stati mentali interni Dare dei limiti attraverso il contenimento in modo da fornire i seguenti messaggi Importanza del benessere fisico Impedimento di ledere a se stessi e agli altri Contenimento senza sadismo e soddisfazione

Controtransfert “… cominciò a cercare attentamente gli errori, che scatenavano uno sbarramento di odio. Poi mi mise a conoscenza dei suoi piani di fuggire dal trattamento ospedalizzato e di trovare la mia casa (ho buone fonti sa), così avrebbe potuto appiccare il fuoco alla mia casa e ridurla in cenere, ma solo dopo aver stuprato mia moglie e assassinato i miei figli con delle endovene lente di cocaina. Avrebbe risparmiata la mia vita, ma solo per assicurarsi che avrei sofferto per la perdita di tutto ciò che mi era caro.”

Servizi su base comunitaria Principi che guidano il passaggio dal programma residenziale a quello comunitario Autorizzare i caregiver come soci Contare sulle risorse dei caregiver e della comunità Progettare un programma all’interno di un contesto comunitario Individuare i sostegni nella comunità Inserimento scolastico

Trattamento comunitario per problemi di abuso di sostanze Prevenzione di ricadute Inserimento in un programma di informazione Partecipazione ai gruppi su base comunitaria degli A/A (Alcoholics Anonymous) e N/A (Narcotics Anonymous) Reclutamento di sostenitori che aiutino i ragazzi a continuare le riunioni dopo la dimissione

Trattamento farmacologico Vulnerabilità neurobiologiche che determinano l’inibizione della funzione riflessiva Bisogno esasperato di risposte sintoniche per ristabilire l’equilibrio psicofisico Frustrazione dei caregiver genera inibizione della loro funzione riflessiva Aumento dell’intensità del disagio che porta ad una reazione di attacco fuga che blocca la funzione riflessiva

Trattamento farmacologico Esso mira sia ai sintomi che emergono durante gli scompensi psicobiologici, che ai tratti biologici che rappresentano una delle cause della disfunzione Esso crea algoritmi che si sovrappongano alla dimensione della personalità e dei disturbi dell’asse I per cui sono forniti algoritmi farmacologici ben stabiliti

DSM ASSE I e II, contengono l’intera classificazione dei disturbi mentali Asse I Disturbi psichici clinicamente rilevabili Dell’umore D’ansia Dissociativi Della condotta alimentare Deficit di attenzione/ iperattività Correlati a sostanze Asse II Disturbi di personalità Antisociale Istrionico Borderline Narcisistico Asse III, IV,V, sono rispettivamente disturbi fisici che possano associarsi a quello mentale, problemi eventuali di natura sociale e ambientale e una registrazione del funzionamento sociale lavorativo e psicologico in uno specifico momento

Dimensioni Sregolatezza affettiva Disturbo bipolare Disturbo esplosivo intermittente Litio Valporato di sodio (anticonvulsivo) Antipsicotici atipici Risperidone Olanzapina Carbamazepina Depressione SSRI, inibitori selettivi del reuptake della serotonina Fluoxetina per bambini e adolescenti Paroxetina per adolescenti IMAO Correttori della mancanza di regolazione dell’asse ipotalamo-pituitario-adrenocorticale, tipico degli individui con mancanza di regolazione degli affetti e maltrattati

Litio Trattamento di prima scelta per trattamenti intermittenti di violenza Tuttavia ha molti svantaggi Dosaggio graduale per una possibile tossicità Effetti collaterali seri Diarrea Tremito Ottundimento cognitivo Possibile azione teratogena (anomalie nell’utero)

Valporato di sodio Anticonvulsivo efficace nel trattamento del disturbo bipolare e dell’aggressività affettiva Aumenta la capacità di riflettere prima di agire Possibilità ridotta di ricadute rispetto al litio Richiede il monitoraggio degli enzimi epatici Controindicazioni Eruzione cutanea Perdita dei capelli Aumento dell’appetito o anoressia

Antipsicotici atipici Utili per pazienti con disturbo esplosivo intermittente e per quelli che mostrano sintomi di depressione Il risperidone è considerato la prima scelta per l’assenza di controindicazioni, eccetto riguardo la funzionalità epatica che va controllata Se il risperidone risponde solo parzialmente può essere sostituito con olanzapina che non presenta grosse controindicazioni Stitichezza Nausea Sonnolenza Vomito Nervosismo La carbamazepina è utile nel trattamento del disturbo bipolare Eruzioni cutanee Leucopenia

Asse ipotalamo-pituitario-adrenocorticale (HPA) Minaccia Attivazione asse HPA Neuroni neurosecretori parvocellulari Stimolano l’ormone rilasciante corticotropina Stimola il rilascio di corticotropina Stimola il rilascio del cortisolo Se in dosi eccessive disattiva l’ippocampo e le aree corticali coinvolte nell’elaborazione della funzione riflessiva La presenza dei caregiver riduce l’aumento del cortisolo

Dimensioni Sregolatezza impulsiva comportamentale ADHD (deficit di attenzione/ iperattività) Psicostimolanti che stimolano la funzione riflessiva Metilfenidato (MPH) Destroamfetamina Pemolina Antidepressivi triciclici Nortriptilina Desipramina Antidepressivi non triciclici Bupropione Agonisti noroadrenergici, importanti per il controllo dell’ansietà Clonidina Guanfacina

Modello a due o una persona (Gabbard) A una persona Gestire meglio la frammentazione dei pazienti Giusto equilibrio fra farmaco e psicoterapia A due persone Consulto fra specialisti Rischio di entrare in conflitto

Problema finanziario del trattamento residenziale Dimostrare, con prove basate sui risultati, quali ragazzi hanno bisogno di trattamento residenziale Esprimere quali trattamenti e in che sequenza servono (cura farmacologica, psicoterapia …) Descrivere come si raggiunge la continuità di assistenza tra la parte residenziale e la continuità dei servizi