Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento di morte Una decisione condivisa Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento di morte NITp Versione 18/2/2003

COSA E’ LA MORTE ?

Evoluzione concetto di morte. “Storico” Arresto cardiaco irreversibile Jouvet M. 1959 Diagnosi di morte del SNC Mollaret P. Goulon M. Concetto di coma dépassé Ass. Med. Mond. Dichiaraz. Sidney 1968 Morte: processo irreversibile, graduale, diverso per cellule, tessuti ecc. Criteri di Harvard Brain death syndrome Assenza di tutti i riflessi Causa coma?

Criteri del 1971 Minnesota BDS. Causa coma certa A.S. compatibile con BDS Regno Unito (U.K.) 1976 Brain stem death Commissione Presidenz. USA 1981 Whole brain death Italia: L. 644 (DPR 409 / 1977) 1975 Due tipi di morte Limitata ai trapianti Italia: L. 578 (DM 582 / 1994) 1993 Normativa attuale Separazione tra legge e regolamento

NON ESISTONO DIVERSI TIPI DI MORTE MA SOLO DIVERSE MODALITA’ DI MORIRE

L. 578 29/12/93 “NORME PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE” D.M. 582 22/8/94 “REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”

IN PARTICOLARE: COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA COLLEGIO MEDICO DI ACCERTAMENTO PERIODO DI OSSERVAZIONE Attenzione ! ETA’ NEONATALE - PEDIATRICA MORTE PER IPOSSIA

Diagnosi di morte in Rianimazione Modalità Diagnosi Accertamento della morte legale Arresto cardiaco clinica ECG Morte clinica/strumentale osserv.clinica encefalo cadavere a cuore EEG (CBF) battente = morte “cerebrale” (encefalica)

X X è la Morte 1 La Morte cerebrale 2 Morte “cerebrale” equivale alla Morte X è la Morte X 2 Morte “cerebrale”

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Diagnosi con criteri neurologici clinici / strumentali La diagnosi deve essere completa, sistematica, rigorosa, sicura In casi particolari Flusso cerebrale

EEG (CBF) RIFLESSI DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CLINICA STRUMENTALE In base a queste leggi la diagnosi di morte encefalica si fonda innanzitutto sulla certezza eziopatogenetica, cioè sulla sicurezza delle cause che hanno portato alla morte e comprende poi una componente clinica costituita dalla valutazione dei riflessi del tronco cerebrale e dall’apnea e una componente strumentale costituita dall’eeg; la prima ci consente sostanzialmente di diagnosticare la morte del tronco cerebrale, la seconda la morte degli emisferi: tutte e due insieme quella dell’intero encefalo. Facendo riferimento al titolo della relazione, si potrebbe proporre di eliminare l’eeg e di limitare la diagnosi alla morte del tronco encefalico; questo del resto è quanto avviene già in vari Paesi come l’Inghilterra e la Spagna ed è dal punto di vista scientifico assolutamente corretto in quanto alla morte del tronco cerebrale fa sempre seguito, a distanza di solito di qualche ora, la morte anche degli emisferi. TRONCO ENCEFALICO INTERO ENCEFALO

Diagnosi clinica Accertamento legale S.O. per Camera mortuaria Compito clinico, valore etico, dovere legale Diagnosi clinica No accanimento terapeutico Favorisce cura pazienti acuti in T.I. Accertamento legale S.O. per prelievo organi Camera mortuaria

VITA COMA STATO VEGETATIVO COSCIENZA MORTE

Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta Sopravvivenza Shock spinale Morte cerebrale Lesione cerebrale Coma Accertamento Vita Morte

Fisiopatologia della morte Conseguenze della morte

Infarto dell’intero encefalo

Brainstem death

Ipertensione intracranica intrattabile

La morte a cuore battente si identifica con la perdita irreversibile della capacità di regolazione e di modulazione dell’organismo (perdita dell’omeostasi)

Alterazioni organiche e funzionali conseguenti alla morte Alterazioni cardiocircolatorie (Ipovolemia relativa, vasoplegia, ipotensione) Perdita della respirazione spontanea Squilibri idroelettrolitici Alterazioni ormonali e metaboliche (Deficit ormone antidiuretico: diabete insipido) Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione

Cadavere a cuore battente: una situazione instabile Inesorabile evoluzione in arresto cardiaco

Obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte Evitare l’arresto cardiocircolatorio e ripristinare l’omeostasi per effettuare l’accertamento di morte e mantenere funzionali gli organi nel caso del prelievo

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA precondizioni essenziali esclusioni necessarie criteri clinici criteri strumentali

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Precondizioni essenziali Paziente in coma. Assenza respiro spontaneo (apnea): sottoposto a ventilazione meccanica Sicura diagnosi della causa del coma (Eziologia les. encefalica certa e documentata) Assenza di convulsioni e posture patologiche in flessione o estensione (Necessità di differenziazione con attività spinale)

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Esclusioni necessarie ipotermia (< 35 °C) interferenza farmaci depressori del S.N.C. disturbi endocrini e metabolici ipotensione arteriosa ipossia

Omeostasi sistemica Correzione SI NO Ipotensione arteriosa – ipossia Encefalopatia epatica – uremica Ipo/Iperosmoralità plasmatica Gravi alterazioni ormonali – metaboliche (< T3 T4, ipoglicemia, Ipotermia acidosi ecc.) SI DIAGNOSI DI MORTE POSSIBILE NO EVIDENZIAZIONE ASSENZA FLUSSO CEREBRALE

FARMACI STATI DEPRESSORI S.N.C. Anestetici, ipnotici, sedativi, analgesici Miorilassanti Atropina Intossicazioni (alcool ecc.) Protocolli (farmaci) Livelli plasmatici / urinari Uso antagonisti (naloxone, anexate) Uso stimolatori n. muscolari Attesa temporale Scalpo cranico esteso Ematoma palpebre Lesioni oculari Lesioni nn cranici ecc. EEG ? Riflessi tronco ?

Esame clinico neurologico

Tronco encefalico

IL TRONCO ENCEFALICO FUNZIONI CHE PERMETTONO LA VITA, CONSENTENDO L’ADATTAMENTO DELL’ORGANISMO ALLE VARIAZIONI INTERNE E DELL’AMBIENTE Coscienza regolazione del circolo attività respiratoria omeostasi termica metabolica e idrica secrezione endocrina

DM 582 28/081994 DIAGNOSI - ACCERTAMENTO MORTE Art. 3 ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE c. 1 …. LA MORTE E’ ACCERTATA QUANDO …. PER IL PERIODO DI OSSERVAZIONE PREVISTO DALL’ART. 4 …. CONTEMPORANEA PRESENZA …. a) STATO DI INCOSCIENZA b) ASSENZA DI - RIFL. CORNEALE - FOTOMOTORE - OCULOCEFALICO - OCULOVESTIBOLARE - REAZIONE A STIMOLI DOLORIFICI PORTATI NEL TERRITORIO DI INNERVAZIONE DEL V° - RIFLESSO CARENALE - RESPIRO SPONTANEO DOPO SOSPENSIONE VAM (…. IPERCAPNIA 60 mmHg - pH < 7,4)

ACCERTAMENTO MORTE c) SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE DOCUMENTATO DA E.E.G. …. d) ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE …. NELLE SITUAZIONI PARTICOLARI PREVISTE DA c. 2 Art. 2

RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE: VIE AFFERENTI ED EFFERENTI Stimolo algico nel territorio del V II III V VI VII VIII X XI Fotomotore Corneale Oculocefalico Oculovestibolare Carenale

TEST DELL’APNEA HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO 130 78 23 130 98 VALORI DI PCO2 SUPERIORI A 60mmHg valore sufficiente a provocare il massimo stimolo dei centri del respiro

Perché i morti si muovono ?

Morte “cerebrale” e riflessi spinali Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore 1 Shock Midollare 2 Recupero funzionalità Buona ossigenazione dei neuroni midollari 3 Ipereccitabilità

L’attività spinale, riflessa o spontanea, non ha alcuna rilevanza ai fini dell’accertamento della morte essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche

Attività spinale Riflessa Spontanea MOTORIA / VEGETATIVA R. osteotendinei, plantari (flessione, estensione, retrazione) Cutaneo – addominali, cremasterico, tonici cervicali Flessione, retrazione / estensione pronazione unilaterale arto sup. Viscero – viscerali, priapismo ecc. Vegetativi (> PA, >Fc, ecc.) Spontanea Movimenti di flessione / estensione estremità arti Segno di Lazzaro (anche con opistotono, flessione tronco, movimenti arti inferiori) Automatismi: “Dito del piede ondulante”, “Segno della marcia” ecc.

Segno di Lazzaro

Quali sono gli esami strumentali confermatori o sostitutivi della diagnosi clinica?

Elettroencefalogramma Obbligatorio (DM 582/1994) Metodica: ALL. I parametri strumentali metodologia strumentale accorgimenti tecnici personale addetto

VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE E.E.G. PRESENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE ASSENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE

EEG

Determinazione di assenza di flusso cerebrale metodiche strumentali dirette e indirette

VALUTAZIONE DI ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE ARRESTO DI FLUSSO ARTERIOGRAFIA

ANGIOGRAFIA CEREBRALE arresto del contrasto nella carotide interna rami della carotide esterna

Indicazioni obbligatorie alla determinazione di assenza di Flusso Cerebrale Bambini < 1 anno Fattori interferenti con la diagnosi clinica Impossibilità ad esplorare il tronco o effettuare EEG Alterazioni gravi dell’omeostasi

TCD MORTE ENCEFALICA REFLUSSO DIASTOLICO SPIKES SISTOLICI NORMALE Qui si vedono i segnali Doppler corrispondenti: il primo a comparire e' il reflusso diastolico determinato dall'aumento delle resistenze periferiche (il distretto cerebrale si compporta come quello muscolare, quindi ad alta resistenza), seguono gli spikes sistolici e si arriva poi all'assenza di segnale quando il flusso si arresta totalmente a livello extracranico. NORMALE ASSENZA SEGNALE

METODICHE SCINTIGRAFICHE Medicina nucleare ANGIOSCINTIGRAFIA 99mTc - 99mTcDTPA (non attraversano la BEE intatta) SPECT (scintigrafia di perfusione) 99mTcHMPAO (attraversa la BEE intatta proporzionalmente alla perfusione tissutale)

POTENZIALI EVOCATI morte encefalica normale BAEPs slSEPs CERVICALI II III IV V I BAEPs slSEPs CERVICALI normale slSEPs CORTICALI morte encefalica

XENON TAC

DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA CRITERI STRUMENTALI SPERIMENTALI Devono essere eseguiti non meno di 2 esami TCD a distanza di almeno 30’; devono essere valutati bilateralmente tutti i vasi accessibili all’esame che devono presentare uno dei quadri caratteristici. Devono essere valutati bilateralmente anche le arterie cerebroafferenti cervicali, che devono presentare un quadro di flusso oscillante; ciò è particolarmente importante nei quadri di assenza di segnale a livello dei vasi intracranici. I pochissimi casi di falsi negativi (pazienti in morte encefalica con presenza di flusso diastolico anterogrado) riportati in letteratura sono dovuti a presenza di drenaggio ventricolare o di ampia decompressione ossea. Fatti salvi i prerequisiti, non sono riportati in letteratura falsi positivi (quadro Doppler di arresto di circolo cerebrale in pazienti non in morte encefalica).

PtiO2 E MORTE CEREBRALE

MORTE CEREBRALE

MICRODIALISI E MORTE CEREBRALE

CONSENTE L’ANALISI DI: LATTATO GLICOGENO GLUCOSIO PIRUVATO GLUTAMATO UREA ADENOSINA