Anestesia / Analgesia La gravida “Scoagulata” DISORDINI DELLA COAGULAZIONE IN GRAVIDANZA Bologna 10 Marzo 2007 Anestesia / Analgesia La gravida “Scoagulata” Bologna 10 Marzo 2007 Simonetta Baroncini Grazie al Team

Anestesisia Rianimazione e ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE Diagnosi Monitoraggio invasivo Cure intensive Scoagulazione - patologia - trattamento Scelta di tecnica anestesiologica Anestesia Generale Anestesia Loco regionale Anestesia Combinata Analgesia al parto Trattamento degli eventi critici Emorragia in atto Sepsi Danno d'Organo CID Mancata incompleta produzione in gravidanza al parto nel post-partum

Individuazione patologie e Trattamenti Indagini diagnostiche SCELTA DELLE TECNICHE ANESTESIOLOGICHE Perché l’Anestesista Rianimatore si occupa delle PATOLOGIE ASSOCIATE AD ALTERAZIONI DELLA COAGULAZIONE Incidenza della mortalità al parto e tecniche anestesiologiche Individuazione patologie e Trattamenti Indagini diagnostiche Ricerca dei limiti cui attenersi Scelta di tecnica anestesiologica Al PARTO Anestesia Generale Anestesia Loco regionale Anestesia Combinata Analgesia al parto L’ANESTESIA GENERALE PUÒ ESSERE UNA INDICAZIONE OBBLIGATA DA: patologie che controindicano ALR

URGENZA/EMERGENZA CHIARIRE ALCUNI PUNTI EMORRAGIA PREECLAMSIA HELLP URGENZA/EMERGENZA CHIARIRE ALCUNI PUNTI

COMPLICANZE EMORRAGICHE POTENZIALMENTE MORTALI ANTEPARTUM Placenta previa Distacco di placenta Rottura utero POSTPARTUM Placenta ritenuta Placenta accreta Emorragia vaginale Atonia utero Inversione Utero AG instabilità volemica e cardiocircolatoria PERDITA EMATICA CID

Coagulazione Intravasale Disseminata (CID) attivazione intravascolare disseminata della coagulazione Può originare da e causare danno al microcircolo ( se SEVERO ) insufficienza d'organo sanguinamento Patologia di base Attivazione sistemica della coagulazione Diffusi depositi di fibrina Consumo di piastrine e fattori della coagulazione Ostruzione trombotica del microcircolo Trombocitopenia e deficit dei fattori della coagulazione INSUFFICIENZA D’ORGANO SANGUINAMENTO

Patologie associate a CID sepsi; severe reazioni tossiche o immunologiche (morso di serpente, droghe, trasfusioni massive/incompatibilità ABO, rigetto di trapianto) trauma (politrauma, neurotrauma, embolismo grassoso) patologie ostetriche (embolismo di liquido amniotico, rottura di placenta) ALI (acute lung injury) disfunzione d’organo (pancreatite) neoplasie (tumori solidi, sindromi mieloproliferative/linfoproliferative) patologie vascolari (Kasabach-Merrit syndrome, aneurismi di grosso calibro) malaria, peste Current understanding of disseminated intravascular coagulation. BJH 2004 Mar; 124: 567 – 576.

ANESTESIA LOCO-REGIONALE COMPLICANZE Ematoma Spinale compressivo dopo esecuzione di blocco centrale senza fattori di rischio specifico - 1 : 222.000 per l’anestesia spinale 1 : 150.000 per l’anestesia epidurale La compromissione neurologica si presenta come una progressione di blocco sensitivo o motorio (68%) o con disfunzioni dell’alvo o della vescica (8%), spesso senza dolore lombare intenso. Il danno midollare può essere reversibile se il pz viene sottoposto a laminectomia decompressiva entro 8 h dall’esordio della sintomatologia neurologica

USA> EUROPA< Ieri Oggi I ncidenza del fenomeno ematoma post ALR centrale USA> EUROPA< 1/220.000 in pz. Non scoagulati 1/1000 A epidurale PROFILASSI anti TE 1/10.000 A spinale Ieri Gli AL hanno influenza??? Oggi Mancinismo e >vasocostrizione Ac acetilsalicilico inibizione irreversibile = sosp 7gg(tournover tot) Ticlopidina inibizione reversibile = sosp 14 gg Cosa indagare? Farmaci anti aggreganti Anticoagulanti TEST Qualitativi T ESTQuantitativi T di protrombina Tdi sanguinamento aPTT Tromboelastogramma Anestesiology 2002 97-740

Gravidanza e Dilatazione dei plessi venosi vertebrali Il sito principale dell'ostruzione venosa nella sindrome ipotensiva supina è il promontorio pelvico. Nella maggior parte dei pazienti, i meccanismi compensatori sono sufficienti per mantebere la pressione sanguigna arteriosa. Quando la compressione cavale si determina il sangue è deviato nel sistema vertebrale ed azygos. Questo sistema costituisce un condotto 'protetto del ritorno venoso dalle parti inferiori del corpo. Mentre le vene vertebrali dilatano, il volume dello spazio subaracnoideo ed epidurale si riduce. Questa riduzione del volume dello spazio epidurale può aumentare la diffusione di soluzioni epidurali recentemente somministrate. Igarashi T. et al.: The fiberscopic findings of the epidural space in pregnant women. Anesthesiology 2000; 92: 1631-1636

SCOAGULAZIONE Numero di piastrine e ALR rischio di ematoma haematoma Epidural haematoma following epidural anesthesia in a patient with eclampsia (PTL 71.000, GPT 761) Yuen TST, Anaesthesia 1999

Tests di uso comune per valutare la coagulazione Rischio di sanguinamento nello spazio epidurale Tests di uso comune per valutare la coagulazione Accurata anamnesi I° LIVELLO tempo di stillicidio PT aPTT emocromo dosaggio fibrinogeno Esame clinico II° LIVELLO dosaggio AT-III dosggio D-dimero petecchie, ematomi, punti di venipuntura III° LIVELLO aggregazione piastrinica dosaggio fattori

Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds Tempo di protrombina (PT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori VII, X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). Monitoraggio della terapia anticoagulante orale con dicumarolici (INR) I dicumarolici inibiscono l’attivita’ dei fattori VII, IX, X e della protrombina. PT corto --> - privo di significato patologico PT lungo --> - epatopatia. - deficit vitamina K - CID - sindrome nefrotica - farmaci T. sanguinamento allungato Piastrinopenia Piastrinopatia “intrinseca” “estrinseca” Malattia di Von Willebrand Test di aggregazione Dosaggio fattore vW Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) Identifica i deficit acquisiti o congeniti dei fattori IX, VIII, e XI Monitoraggio della terapia anticoagulante con eparina Identifica con minor sensibilita’ del PT deficit dei fattori X, V, protrombina (II) e fibrinogeno (I). aPTT corto --> - privo di significato patologico aPTT lungo --> - deficit di fattori - presenza di inibitori (anti-fattore VIII, LAC) - terapia con eparina INR = PT Standardisation Patient’s PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds

aPTT si allunga per livelli di fattore PT si allunga per livelli di fattore aPTT si allunga per livelli di fattore Fatt. VII < 50% Fatt. V < 50% Fatt. X < 50% Fatt.II < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Paraproteine VIII < 50% XI < 50% IX < 30% XII < 30% Fibrinogeno < 100 mg/dL Livelli di eparina 0.15-0.2 U/mL Cause di errore Policitemia Prelievo difficile Provetta non riempita correttamente Contaminazione eparina Latenza fra prelievo ed esecuzione test > 2h

Le piastrine Step 1: Adesione Step 2: Rilascio contenuto dei granuli (ADP, trombina, catecolamine) Step 3: Aggregazione Step 4: Formazione del coagulo (fibrina) Step 5: Retrazione del coagulo valori nel sangue: 150 - 450 x 10 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

Piastrinopenia in gravidanza 3° trimestre. > 90.000 Funzione piastrinica normale 1° trimestre o antecedente alla gravidanza. Anticorpi presenti Distacco di placenta Emorragia massiva Embolia amniotica Distruzione non immunologica Spesso alterata funzionalità piastrinica Piastrinopenia gestazionale Porpora trombocitopenica autoimmune DIC HELLP Fatty Liver

Piastrinopenie congenite ereditarie Anemia di Fanconi: Trasmissione autosomica recessiva; Caratterizzata da anemia aplastica ed anomalie congenite a carico di vari organi, bassa statura e zone di iperpigmentazione cutanea. Sd TAR (trombocitopenia con assenza dei radi ): Aseenza di radio malformazioni cadiache e renali, piastrinopenia grave. Sd di Wiskott-Aldric: Piastrinopenia con plt di piccole dimensioni, eczema ed immunodeficienza. Sd di Alport: Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni, sordità ed insufficienza renale. Sd di Bernard-Soulier: Piastrinopenia con plt di grandi dimensioni e poco funzionanti.

Piastrinopenie da diminuita produzione Forma acquisita è quella più frequente però anche congenite, in alcuni casi ereditarie Generalmente si manifestano nei primi anni di vita, a volte scoperte nell’età adulta. Cause delle forme acquisite: Farmaci (antineoplastici, diuretici); Deficit di vitamina B12 e/o ac folico; Infezioni virali e relativi vaccini (morbillo, varicella, rosolia, cytomegalovirus, mononucleosi).

Piastrinopenie da aumentata distruzione Distruzione immunologica: Sd di Werlhof (Porpora trombocitopenica idiopatica) in molti casi presenza di autoanticorpi antiplt. riscontro casuale, la > parte dei pz non ha sintomi per plt>20.000-30.000/ml Piastrinopenia neonatale alloimmune: Piastrinopenia congenita non ereditaria causata dalla trasmissione dalla madre al feto di anticorpi diretti vs proteine presenti sulle plt del feto, ereditati dal padre, ed assenti sulle plt materne. Distruzione non immunologica: Porpora trombotica trombocitopenica (Moschowitz), Sd uremico emolitica, inf batteriche, virali e parassitarie, pato della gravidanza (preeclampsia; HEELP). Sd di Moschowitz: Pistrinopenia,febbre, IRA, danni neurologici. Causa sconosciuta, a volte scatanata da inf batteriche, farmaci, neoplasie; può complicare trapianto di midollo, gravidanza, infiammazioni croniche.Anomalie a carico parete vasi e di alcuni fattori della coagulazione → >aggregazione plt con trombi cerebrali e renali con intrappolamento e distruzione dei GR. Causa sconosciuta Guarigione nell’80% dei casi cronicizzazione rara

Piastrinopenia da eparina Diagnosi: Deve essere sospettata per plt<del 40-50% del valore basale o plt<valore nrl Incidenza: più elevata per: Eparina standard o non frazionata rispetto ad EBPM; Eparina bovina rispetto ad eparina porcina; NON Dose eparina dipendente

Piastrinopenia da eparina Tipo 1: “piastrinopenia precoce” Caduta della conta piastrinica nei primi 2die dall’inizio della terapia eparinica. Solitamente risalita spontanea delle plt nonostante proseguimento della terapia. Tipo 2: Diminuzione meno rapida, fra il 4°-10°die dopo l’inizio della terapia. Autoanticorpi vs il fattore piastrinico 4 (proteina rilasciata dalle plt che in seguito al legame con l’eparina subisce modificazioni e non viene più riconosciuta dall’organismo. In seguito al legame con le plt → produzione di altro FD4→ feedback positivo. Formazione da un parte di aggregati plt con rimozione splenica → piastrinopenia e dall’altra attivazione delle plt → trombosi. trombosi e non emorragia

non c'è evidenza di un valore limite di sicurezza** Piastrinopenia “ESPERTI” Valore limite di piastrine 50.000 per chirurgia generale 100.000 per neurochirurgia ed oculistica.* Per i blocchi centrali non c'è evidenza di un valore limite di sicurezza** *Atti del congresso “La Trasfusione dipendenza” Bologna 22-11-2006 **Douglas MJ. Platelets, the parturient and regional anesthesia Int J of Obst Anesth 2001,10;113-120

< rischio di ematoma Spinale Tecnica single-shot con ago sottile è preferibile Epidurale Scegliere un catetere flessibile minor probabilità di trauma vasale

75.000 Tra 75.000 e 50.000 HELLP cut-off valutare il caso Per i blocchi centrali dato lo scarso numero delle gravide piastrinopeniche e la rara incidenza dell'ematoma epidurale è impossibile stabilire il valore limite con esattezza Attualmente 75.000 cut-off valutare il caso Tra 75.000 e 50.000 HELLP corticosteroidi analgesia parto farmac e.v. Remifentanil 0.02 mcg /Kg /min boli 0.2-0.3 mcg betametasone o desametazone 24mg/die im. in 3-4 dosi ed attesa di 24 ore*

Classe 1 Piastrine <50x103/mm3 Classe 2 Piastrine >50x103/mm3 Gravita’ della trombocitopenia nell’HELLP Classe 1 Piastrine <50x103/mm3 Classe 2 Piastrine >50x103/mm3 Barton JR and Sibai BM , Am J Obstet Gynecol 1996;174:1820-27

Preeclampsia L’unica controindicazione all’anestesia o analgesia regionale è la piastrinopenia il cui aggravamento è un indice di peggioramento di tutto il quadro clinico. Provvedimenti possibili: precoce posizionamento di un catetere epidurale prima che la conta piastrinica (controllata da non più di 4-6 ore) scenda a valori inferiori a 70000/mm3 *. Terapia con betametasone o desametazone 24mg/die im. in 3-4 somministrazioni ed attesa di 24 ore* *Rout CC. Anaesthesia and analgesia for the critically ill parturient. Clin Obstet and Gynaecol 2001;4:507-22 * O’Brien et al AJ0G 2002

Preeclampsia Rimozione del catetere Precoce ma con controllo Nell’HELLP la piastrinopenia raggiunge valori minimi dopo 24-48 h dal parto ed impiega parecchi giorni per tornare alla normalità Rimozione e Postura

ANTICOAGULANTI E ANESTESIA LOCO-REGIONALE ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI FANS: da soli non sembrano aumentare il rischio di sanguinamento; non esistono attualmente specifiche raccomandazioni sull’intervallo di tempo tra somministrazione di FANS ed esecuzione del blocco/rimozione del catetere TICLOPIDINA: da sospendere 14 gg prima Ticlid CLOPIDOGREL: da sospendere 7 gg prima Plavix Iscover INDOBUFENE: da sospendere 24 h prima Ibustrim ANTAGONISTI DEI REC PIASTRINICI GP IIb/IIIa: l’effetto scompare entro 4-48 h dalla sospensione; att! secondo la scheda tecnica l’atto chirurgico è sconsigliato per 4 sett dalla sospensione Non esistono test universalmente accettati per valutare attività piastrinica; patologie associate e terapie concomitanti che possano interferire con la coagulazione

INDICAZIONI ALLA TAO/EPARINA GRAVIDANZA INDICAZIONI ALLA TAO/EPARINA PROFILASSI DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO TRATTAMENTO DI TVP/EP, FIBRILLAZIONE ATRIALE VALVULOPATIE, MIOCARDIOPATIA DILATATIVA PROTESI VALVOLARI MECCANICHE INFARTO MIOCARDICO (PROFILASSIEMBOLIA SISTEMICA) PREVENZIONE SECONDARIA DELL’INFARTO MIOCARDICO SD DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

TAO E GRAVIDANZA NELLE DONNE CHE PRESENTANO UN TEST DI GRAVIDANZA POSITIVO LA TAO DEVE ESSERE INTERROTTA E SOSTITUITA DA PROFILASSI CON EPARINA, CHE POTRA’ ESSERE MANTENUTA PER TUTTA LA GRAVIDANZA; LE EBPM SONO UNA VALIDA ALTERNATIVA (NON ESISTONO DATI CERTI SU SICUREZZA ED EFFICACIA IN PZ CON PROTESI VALVOLARI MECCANICHE) LA TERAPIA DOVRA’ ESSERE INTERROTTA IN PROSSIMITA’ DEL TRAVAGLIO, FINO A PARTO AVVENUTO Pengo V, Prisco,Iliceto S. Gestione attuale terapia anticoagulante orale. Ital Heart J Suppl 2002;3(5):502-17.

EMORRAGIE FETALI E NEONATALI NELLE ULTIME 4-6 SETTIMANE TAO E GRAVIDANZA GLI ANTICOAGULANTI ORALI ATTRAVERSANO LA BARRIERA PLACENTARE E POSSONO PROVOCARE EFFETTI GRAVI PER IL FETO, CON LESIONI VARIABILI IN BASE AL PERIODO DI GESTAZIONE IN CUI AVVIENE L’ESPOSIZIONE: EFFETTI TERATOGENI NEL PRIMO TRIMESTRE CONDRODISPLASIA PUNCTATA, ATROFIA OTTICA, CATARATTA CONGENITA, RITARDO MENTALE; RISCHIO MASSIMO TRA LA 6° E LA 9° SETTIMANA DI GESTAZIONE EMORRAGIE FETALI E NEONATALI NELLE ULTIME 4-6 SETTIMANE ALTERAZIONI OSSEE PER RIDUZIONE DELLE OSTEOCALCINE, FATTORI VIT K DIPENDENTI

Proposte di trattamento RISCHIO CONSENSO INFORMATO PER LA SCELTA DEL REGIME DI SCOAGULAZIONE IN GRAVIDANZA PER DONNE PORTATRICI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE REGIME DI SCOAGULAZIONE EFFETTI TERATOGENI ABORTO SPONTANEO COMPLICANZE TROMBOEMBOLICHE MORTE MATERNA A Antagonisti vit K sempre 6,4% 25% 3,9% 1,8% B Eparina sempre a bassa dose 0% 20% 60% 40% C Eparina sempre a dose scoagulante 6,7% D Eparina + antagonisti vit K 3,4% 9,2% 4,2% Studio effettuato su 1234 gravidanze in 976 donne con protesi meccaniche Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulant of pregnant woman with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:191-6. Raccomandazioni recenti: European Heart Journal 2003;24, 761-781 Chest 2004;126:627S-644S

CASO CLINICO PROTESI VALVOLARE MECCANICA-TAO Pz quartigravida secondipara, 45 aa, sottoposta a intervento di Protesi Valvolare Meccanica Mitralica nel 1993, in trattamento cronico con Warfarin (Cumadin) Sospensione WarfarinTAO alla 3° sett di amenorrea e *antagonisti angiotensinaII (Losartan) elevato rischio di teratogenicità Terapia Eparina Calcica 0,5x2/die, poi con Enoxaparina 4000x2. *cerotto di nitroglicerina all’8° sett Monitoraggio con fattore Xa Ripresa TAO all’inizio del 2° trimestre 4500 Dalton No passaggio Placentare

26° sett: riscontro ecografico di ematoma sottodurale fetale Sospensione TAO Clexane 6000x2 38° sett: TC elettivo in ALR subaracnoidea Coagulativo preoperatorio: aPTT 1.13 PT/INR 1.02/0.99 Anti-Xa 0.20 (v.n. 0.70-1.20 U/mL) Ptl 100.000 POSTOPERATORIO: 1° giornata Clexane 3000x2, ripresa della TAO 2° giornata Clexane 6000x2 fino a INR 2,5-3,5 Comparsa di parestesia emivolto dx e afasia, durata <5’. Trasferimento in TIC con sospetto TIA TC encefalo: lesione ipodensa puntiforme a livello talamico da verosimile esito ischemico Neonato: APGAR 9-10 trasferito in neonatologia per accertamenti, dg di dimissione: microcefalia, emiatrofia cranioencefalica

Anestesia / Analgesia La gravida “Scoagulata” DISORDINI DELLA COAGULAZIONE IN GRAVIDANZA Bologna 10 Marzo 2007 Anestesia / Analgesia La gravida “Scoagulata” Bologna 10 Marzo 2007 Grazie al Team