Bussana 18 giugno2008 Bambini e otite: cosa fa il pediatra Alberto Ferrando Giovanni Semprini Pediatri di famiglia

SINTOMATOLOGIA Infiammazione a rapida insorgenza a carico dell’orecchio medio con associazione di opacizzazione della membrana timpanica accompagnata da: 1) otalgia E' vero??? 2) febbre 3)irritabilità 4) otorrea

Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicare criteri clinici o valutazioni diagnostiche o terapie in base alle evidenze, quando esistono. L’esperienza del singolo è importante ma, in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni passano" ( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA Anni 1975 - 1985

La diagnosi richiede: Anamnesi Clinica Strumentazione

Manichino Saturimetro Sonde Boel Test Spirometro Stick urine Prick test Immunocap PCR semiq. Strept test Urocoltura Palmare Otosc pneum Sfingmo Gibbometro Orchidometro 4 3 7 6 5 8 2 9 1 12 10 11 14 13 15 17 16 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

Conoscenza della anatomia e fisiologia timpanica

DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA (Medico e Bambino, 2002) presenza di almeno uno dei seguenti sintomi clinici: Febbre (> 38° rettale) e/o Otalgia e/o irritabilità e di un quadro otoscopico indicativo di OMA (arrossamento marcato e/o estroflessione e/o opacità e/o perforazione)

Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nell’orecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio

Aspetti essenziali per la diagnosi di otite media acuta. Dimostrazione di MEE (dimostrata dall’otoscopia con opacizzazione, non riferibile a cicatrizzazione, o presenza di livelli idroaerei o assenza di motilità della MT rilevata con la otoscopia pneumatica, la timpano grafia o la reflettometria acustica) Chiare anomalie della MT indicative di infiammazione acuta (estroflessione o “ripienezza” ) associate ad alterazioni del colore (giallo o emorragico). ATTENZIONE: MEE associato a sintomatologia sistemica (febbre, irritabilità) NON è sufficiente per la diagnosi. Wald E, Pediatr Infect Dis J 2003; 22:103-104

Otoscopia pneumatica Timpanometria Reflettometria 1902

Il caso di Stefano – 3 anni Luglio 2003  Ospedale x otalgia violenta e improvvisa Pediatra di turno: Otite media acuta a sinistra Terapia prescritta: Rocefin fiale IM 500 mg (1 fiala / die per 5 gg.) Bentelan 0,5 (1 cp x 2 x 3 gg  1 cp x 1 x 3 gg) Lonarid supp bb al bisogno

Il caso di Stefano – 3 anni Gregori - Piacenza ESAME OTOSCOPICO ESAME TIMPANOMETRICO Terapia prescritta NESSUNA

QUALI ELEMENTI SONO ESSENZIALI PER UNA OTOSCOPIA “FATTA BENE” QUALI ELEMENTI SONO ESSENZIALI PER UNA OTOSCOPIA “FATTA BENE” ? COMPLETES C olor tympanic membrane (COLORE) O ther condition (ALTRO) M obility (MOBILITA’) P osition (POSIZIONE) L ighting (LUMINOSITA’) E ntire Surface (SUPERFICIE INTERA) T ranslucency (TRASPARENZA) E xternal ear canal (CANALE ESTERNO) S eal (TENUTA D’ARIA)

OTOSCOPES… Only nickel-cadmium or lithium battery-powered otoscopes should be used. Abruptly dims. Replacement every 2-4 years. Standard alkaline batteries provide suboptimal illumination. Subtly discharge. Halogen light bulbs must be replaced every 6 months. Disposable speculum too small! Children 4 to 5 months: 2.5 mm aperture Children 6 to 36 months: 3.0 mm aperture Children > 36 months: 4.0 mm aperture 5. Speculum must be large enough and shiny enough! Block Sl, Pediatrics, January 2003

L’ESAME OTOSCOPICO: elementi essenziali CANALE AURICOLARE (flogosi, corpo estraneo, deformità) INTEGRITA’ MT COLORE (grigio, bianco, giallo, ambrato, rosa, rosso, blu) POSIZIONE (neutrale, retratta, piana, estroflessa) TRASPARENZA (opaca, trasparente) LUMINOSITA’ (presenza triangolo luminoso, distrofia) MOBILITA’ 1+, 2+,3+,4+ ALTRO: presenza di livelli idro-aerei, tasche di retrazione, aree atrofiche, bolle , timpanosclerosi, colesteatoma NB: luce brillante, speculum a “tenuta”

Speculum con guarnizione Speculum di varie misure e guarnizione di gomma Speculum con guarnizione

Sito dell’AAP (2)

Pediatrics 2004

Rimozione cerume sotto controllo visivo

Cerume Earwax

Rimozione Cerume La sua asportazione può essere fatta in diversi modi: a) manualmente (visione diretta e curette) b) meccanicamente (con irrigazione o per aspirazione) c) per scioglimento/ammorbidimento

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Quali sono OME?

OME normale normale OME

Set Otoscopio Pneumatico 3,5V Set Otoscopio Pneumatico 3,5V composto da: cod. 20200 (testa pneumatica), cod. 71902 (manico ricaricabile al Litio) set di specula in 5 misure, astuccio cod. 21501 (monopalla) cod. 22120 (set 3 specula SoftSpec), cod. 05252-U (astucci Rigido) Euro 400 - 500

www.utmb.edu/pedi_ed/AOM-Otitis/home.htm

Otoscopio pneumatico consigli per l’acquisto

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Timpanometria

TIMPANOMETRIA Timpanogramma è il grafico che risulta dalla variazione di pressione contro la MT. In condizione di normale funzionalità dell’OM il minimo di impedenza si realizza quando la pressione aerea nel CUE eguaglia la pressione aerea nell’OM. Normalmente (Tipo A) la compliance massima (= reattanza di elasticità) è copresa tra 0,3 e 1,3 c3 di aria eq. Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

TIMPANOMETRIA Timpanogramma Ammittanza Statica = misura dell’altezza del picco della curva timpanometrica. Ear Canal Volume = stima della quantità di aria contenuta nel CUE, tra la sonda e la MT. Timpanometric Width (gradiente)= rappresenta il valore dell’ampiezza del picco del timpanogramma nel suo punto di mezzo Forma (classificazione jerger). ALTEZZA DEL PICCO (cm3) media (range 90%) GRADIENTE (mmH20) Bambini Adulti 0.5 (0.2-0.9) 0.8 (0.3-1.4) 100 (60-150) 80 (50-110) Alper CM., Bluestone CD., Casselbrant ML., Dohar JE., Mandel EM. Advanced therapy of otitis media. BC Decker Inc. 2004, London

Curva A Curva C Curva B

TIMPANOMETRIA Tipo di timpanogramma vs. presenza di versamento alla miringotomia nella diagnosi di OME Timpanogramma tipo A: versamento nel 3% Timpanogramma tipo B: versamento nel 85-100% Timpanogramma tipo C1: versamento nel 17 % Timpanogramma tipo C2: versamento nel 55 % -300 -150 0 +50 +200 Timpanogramma tipo B Sensibilità = 81% Specificità = 74%* Sensibilità = 97% specifilità 88% in bni 3 – 72 mesi (mediana 13), Saeed 2004 sensibilità 67% specificità 95% in lattanti 7 – 10 mesi (Palmu 2005) Timpanogramma tipo B + C2 Sensibilità = 94% Specificità = 62%* * Rosenfeld RM., Bluestone CD. Evidence-based otitis media. Second ed. BC Decker, London 2003

Timpanometria: perché sì 1. non invasiva, ripetibile e di facile esecuzione ed interpretazione 2. può essere eseguita in qualsiasi ambiente acustico 3. Disponibili strumenti semplificati 4. è altamente sensibile nell’individuare la presenza di effusione endotimpanica senza richiedere, nel contempo, alcuna particolare capacità tecnica 5. Utile per oggettivare la situazione dell’orecchio medio 6. Utile per valutare nel tempo la situazione dell’orecchio medio

Microtymp II MT 10

1) Curve B 3) Curva B Curve A 2) Curve B 4) Curve A

1) Curve B 3) Curva B Curve A 2) Curve B 4) Curve A

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1) Curve B 3) Curva B Curve A 2) Curve B 4) Curve A

When the diagnosis of OME is uncertain, tympanometry or acoustic reflectometry should be considered as an adjunct to pneumatic otoscopy (non-pneumatic otoscopy is not advised for primary diagnosis

Microtymp II MT 10 Costo : 2500 a 4000 Euro

Reflettometria

REFLETTOMETRO ACUSTICO                                                                        

Confronto fra timpanometro tradizionale e reflettometro in rapporto alla capacita’ di predire la presenza di effusione   Strumento Sensibil. specificità VPP VPN Reflettometro Timpanometro 67 61 87 91 57 66 89

VANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA Migliore trasportabilità Minor costo Lettura dei dati più veloce Possibilità di utilizzo durante pianto Endpoints più definiti Facilità d’uso SVANTAGGI DI REFLETTOMETRIA ACUSTICA Impossibilità di registrazione curve Impossibilità di misurazione volume (perforazioni!) Ampia variabilità per misurazioni intermedie Block Sl, Pichichero ME et al, PIDJ 1999

TERAPIA DELL’OMA Nel 70-80% dei casi l’oma può andare incontro a risoluzione spontanea nell’arco di 72 ore La terapia antibiotica precoce -accorcia il decorso della malattia -previene l’insorgenza di complicazioni (mastoiditi e meningiti) e l’ evoluzione dell’ OMA in OME ??

TERAPIA DELL’OMA Le aminopenicelline sono i farmaci di prima scelta (Rosenfeld 1996) (amoxicillina, amoxiclavulanico): 1)In Italia amoxi e amoxiclavulanico hanno riportato una sensibilità del 96% per S.Pneumonie e del 100% per altri microrganismi responsabili di OMA (Oss.Epidemiologico 1999) 2) Hanno grande capacità di diffusione nell’orecchio medio 3)Costi contenuti

In caso di mancata risposta all’amoxicillina, farmaci alternativi sono considerati: amoxicillina con acido clavulanico 50-90 mg/Kg/die in 2 somministrazioni per 5-10 gg. oppure ceftriaxone 50 mg/Kg/die i.m. in 1 dose giornaliera per 5 gg.

I macrolidi in orecchio medio sono poco attivi e non garantisti verso pneumococco; il loro impiego è indicato negli allergici veri ai beta-lattamici.

Nei casi a rischio (soprattutto bambini di età inferiore a 2 anni e tutti quelli con immuno-deficit o patologia cronica) : amoxicillina a 80-90 mg/Kg/die in tre dosi per 10 giorni.

no reduction in pain at 24 hours, Main results Ten trials were eligible.. with a total of 2,287 children. The trials showed: no reduction in pain at 24 hours, 30% relative reduction at 2 to 7 days. 15 children must be treated with antibiotics to prevent one child having some pain after two days. There was no effect of antibiotics on hearing problems of acute otitis media, as measured by subsequent tympanometry. Nor did antibiotics influence other complications or recurrence.

Authors’ conclusions Antibiotics provide a small benefit for acute otitis media in children. As most cases will resolve spontaneously, this benefit must be weighed against the possible adverse reactions. Antibiotic treatment may play an important role in reducing the risk of mastoiditis in populations where it is more common.

Given lack of benefit and increased risk of side effects, these data do not support the use of decongestant, antihistamine, or combined DC/AH treatment in children with AOM.

Main results Authors’ conclusions Our searches yielded 356 records; The evidence from these four randomised controlled trials, only one of which addresses the most relevant question of primary effectiveness, is insufficient to know whether ear drops are effective or not.

Authors’ conclusions A single oral dose of nasal decongestant in the common cold is modestly effective for the short term relief of congestion in adults, and these drugs also provide benefit in some individuals after regular use over three to five days. Adverse events in adults are rare and mild. There is insufficient data on the use of these medications in children and therefore they are not recommended for use in children younger than 12 years of age with the common cold.

Otiti medie acute ricorrenti Invio dallo specialista

OTITE MEDIA RICORRENTE ALMENO 3 EPISODI DOCUMENTATI E SEPARATI DI OMA IN 6 MESI Correzione dei fattori di rischio Fattori ambientali ( fumo, igiene, asilo nido), allergia, infezioni RR, tipo di allattamento , RGE, malformazioni CF Terapia antibiotica Profilassi antibiotica (?) / vaccini / immunostimolanti I° OMAR II°

Grazie per l’attenzione “ Never look for the extraordinary, but, on the contrary, concentrate on the more prevalent and common diseases, and try to cure them; these are the diseases you will most frequently encounter in your practice” Emile Ménière Deuxième Congrés Otologique Internationale Milan 1880