Sally J. Rogers, Ph.D. University California Davis- MIND Institute Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism The Denver Model : Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers and Preschoolers with ASD (Il Modello Denver, un intervento intensivo e completo per i bambini con autismo in età prescolare) Sally J. Rogers, Ph.D. University California Davis- MIND Institute Geraldine Dawson, Ph.D.

Main Collaborators in Treatment Studies Geraldine Dawson, Ph.D. Diane Osaki,OTR Amy Winter, Ph.D. Amy Donaldson, Ph.D., CCC/SLP Milani Smith, Ph.D. Tracy Hilgenfeld, Ph.D. Costanza Colombi Laurie Vismara, Ph.D. Susan Hepburn, Ph.D. Terry Hall, MA, CCC/SLP Renee Charlifue-Smith, MA, CCC/SLP Deborah Hayden, MA, CCC/SLP Athena Hayes, BA Loisa Bennetto, Ph.D. Jean Herbison, M.A. Judy Reaven, Ph.D. Hal Lewis, Ph.D. Terry Katz, Ph.D. Laurie Helmstetter, MA, CCC/SLP Mary Beth Garel, Ed.D. Chris Wilcox, MA

Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism This work has been partially supported by: (questo lavoro è stato parzialmente supportato da:) NIMH STAART #U54 MH66399 (G.Dawson) Autism Speaks National Institute of Deafness and Communication Disorders DC 05574 U.S. Office of Special Education and Rehabilitation #G008100247,G008401921 The John and Marcia Goldman Foundation The Coleman Institute, University of Colorado The M.I.N.D. Institute, University California Davis Geraldine Dawson, Ph.D.

The M.I.N.D. Institute, UC Davis Thanks to the families and children in CO, CA, and WA who taught us about early autism

Part 1: What is the Denver Model? Parte I: che cos’è il modello Denver? In a relationship-based approach With strong positive affective frame For home programs, group programs, parent training, or disciplinary therapies All’interno di un approccio a base relazionale Nella cornice di un affetto fortemente positivo Per programmi a casa, programmi di gruppo, parent training (educazione per i genitori), o terapie specifiche (e.g., logopedia)

Part 1: What is the ESDM? Parte I: che cos’è il modello Denver? Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism Part 1: What is the ESDM? Parte I: che cos’è il modello Denver? Curriculum Un curriculum per bambini in età prescolare Specific teaching practices Una serie di pratiche di insegnamento Curriculum for toddlers and preschoolers, ranging from 9 mon to 48 months, and a set of teaching practices includinh evaluation practices Geraldine Dawson, Ph.D. 6

Three teaching settings Tre setting di insegnamento Teaching in group preschool classes (Insegnamento in gruppo classi di scuola materna) Teaching at home within family routines (Insegnamento a casa con Routines familiari)

Focus on the primary deficits seen in early autism Modello focalizzato sui deficit primari nei primi anni dell’autismo Orientamento e attenzione sociale Condivisione e sincronia affettive Imitazione Attenzione congiunta Linguaggio Gioco simbolico e gioco Social orientation & attention Affect sharing Imitation Joint attention Language Functional and symbolic play

Goals of Denver Model treatment Obiettivi del modello Denver Bring the child into the social loop Teach the building blocks of social life: imitation emotional communication sharing experiences language Portare il bambino nel circolo delle interazioni sociali Insegnare abilità nelle componenti fondanti della vita sociale: imitazione comunicazione emotiva condivisione di esperienze linguaggio

Goals of Denver Model treatment Obiettivi del modello Denver Use intensive, systematically planned teaching to fill in the learning gaps that have already accumulated Utilizzare un insegnamento intensivo e programmato sistematic amente per recuperare i ritardi accumulati nell’ apprendimento

Denver Model beliefs Principi del Modello Denver I bambini con autismo possono apprendere rapidamente Children with autism can learn rapidly, if… Young children are socially engaged all day long, every day, 70- 80 hours per week Le ore trascorrono le ore in cui sono svegli in coinvolgimento sociale reciproco; anche i bambini più piccoli con autismo ne necessitano

Denver Model beliefs Principi del Modello Denver Families at the helm Autism is a social disorder: Relationships must be at the heart of intervention Children with autism need to be members of family and community Le famiglie costituiscono il fulcro dell’intervento L’autismo è un disturbo che comporta deficit nelle abilità sociali: la relazione deve essere al centro dell’intervento I bambini con autismo devono essere membri della famiglia e della comunità.

Denver Model beliefs Principi del Modello Denver No one methodology is enough; need to draw from all the expertise available Autism involves multiple disabilities: needs a multi-disciplinary team approach L’applicazione di un solo tipo di metodologia non è sufficiente: è necessario attingere da tutte le terapie disponibilie L’autismo comporta disabilità multiple: è necessario utilizzare un approccio multidisciplinare

Teaching Practices – Pratiche di Insegnamento Denver Model Principles Principi del Modello Denver PRT Principles Principi del PRT ABA Principles Principi dell’ABA Takes turns (alternanza dei turni) Gives choices (fornire una scelta) Maintenance interspersed with acquisition (mantenimento alternato all’acquisizione) Reinforces child attempts (rinforzo dei tentativi imprecisi) Activities are intrinsically reinforcing for child (Le attività sono intrinsicamente rinforzanti) Attention (Attenzione) ABC Format (Formato ABC) Prompting, shaping chaining, fading Number of repetitions (numero delle ripetizioni) Management of unwanted behavior (gestione dei comportamenti problema) Communication In all activities (comunicazione in tutte le attività) Dyadic engagement (coinvolgimento diadico) Child spontaneity and initative (Spontaneità e imitazione) Modulate affect/arousal (modulazione dell’affetto/arousal) Combine objectives (combinazione degli obiettivi) One word up (+ una parola)

The treatment team in a generalist model Il team di intervento in un modello multidisciplinare

Part 2: Designing the intervention Parte II: Disegnare l’intervento

Step 1:Curriculum Assessment Passo 1: Valutazione curriculare Autism affects all aspects of development L’autismo influisce su tutti gli aspetti diello sviluppo Receptive language (Linguaggio recettivo) Expressive language (linguaggio espressivo) Joint attention (attenzione congiunta) Social interaction (interazione sociale) Fine motor (abilità motorie fini) Gross motor (abilità grosso-motorie) Imitation (Imitazione) Cognition (Cognitivo) Play (Gioco) Personal independence (Autonomia) Eating (mangiare) Dressing (vestirsi) Grooming (lavarsi) Chores (lavori di casa)

Riferito dall’educatore Curriculum Checklist Livello 1 Osservato Riferito dall’educatore Riferito dal genitore Code Comunicazione ricettiva 1 Orientarsi verso i suoni voltandosi verso la fonte dei suoni 2 Guarda verso i suoni “di gioco” (ex., fischio) 3 Risponde all voce voltandosi verso la persona 4 Guarda le figure che vengono indicate quando l’adulto le indica in un libro 5 Segue l’indicare da vicino per metter gli oggett in un contenitore, pezzi di un puzzle, etc 6 Guarda quando gli viene mostrato un oggetto e gli si dice “Nome, guarda” 7 Guarda il partner quando viene chiamato il nome 8 Segue l’indicare da vicino quando vengono indicati oggetti e luoghi 9 Segue l’indicare lontano quando vengono indicati luogi 10 Guarda, raggiunge con la mano, o sorrise in risposta ai gesti e alla voce dell’adulto in giochi di interazion sociale

12 week objectives developed with parents; 2-3 per developmental area Step 2: Writing Specific Treatment Objectives Passo II: scrivere obiettivi specfici per l’intervento 12 week objectives developed with parents; 2-3 per developmental area Objectives define interventions across people and settings Objectives target functional, adaptive actions-in-context Obiettivi sviluppati con i genitori per 12 settimane; 2-3 per area evolutiva Gli obiettivi definiscono l’intervento per varie persone e setting GLi obiettivi sono focalizzati su azioni adattive e funzionali in contesto

Treatment Objectives Obiettivi di trattamento Objectives written in ABC format; measurable, targeting generalization and independent or spontaneous performance A: antecedent: what is the stimulus that is to cue the behavior? B: What is the behavior, defined measurably? C: What is the criterion for mastery of this objective? Gli obiettivi sono scritto in un formato ABC (Antecedente – Comportamento – Conseguenze); sono misurabili, focalizzati sulla generalizzazione e sulla prestazione indipendente o spontanea A: antecedente: quale stimolo suggerisce il comportamento B: qual’e’ il comportamento? Definito in modo misurabile C: qual e’ il criterio per il raggiungimento di questo obiettivo

Example Objective: During 1:1 dressing times when Child is seated and objects are in easy reach, Child will give socks and shoes when adult requests them verbally (may include give gesture, but no indication of object), 75% of opportunities over three consecutive days. Baseline: child does not give any objects by name, but gives an object when gesture is used Obiettivo: Nel corso di una routine di vestirsi quando il bambino e’ seduto e gli oggetti sono facilmente raggiungibili, il bambino dara’ le calze e le scarpe quando l’adulto lo richiede verbalmente (puo’ includere il gesto “dammi”, ma non indicazione di oggetti), 75% delle opportunita’ nel corso di 3 giorni consecutivi. Linea di base: il bambino non da oggetti con la sola richiesta verbale, ma da oggetti quando si utilizza il gesto

Each objective is broken down into 4-6 teaching steps Step 3: Developmental task analysis of each objective Passo III: analisi del compito evolutiva per ogni obiettivo Each objective is broken down into 4-6 teaching steps First step represents baseline level of skill Last step represents mastery level of skill Intermediate steps define progress towards mastery Ogni obiettivo e’ suddiviso in 4-6 passi di insegnamento Il primo passo rappresenta la linea di base L’ultimo passo rappresenta la padronanza dell’abilita’ I passi intermedi definiscono i progressi verso il raggingimento degli obiettivi

Teaching steps Passi per insegnare 1. holding, gives sock to open hand 2. gives socks when presented alone 3. gives socks, shoes present 4. gives socks, then shoes 5. discriminates socks and shoes Passi 1. Da la calza al mano aperto 2. da le calze quando sono presentate da sole 3. da le calze, le scarpe sono presenti 4. da le calze, poi da le scarpe 5. discrimina le calze e le scarpe

Step 4: Build the Data Sheet Daily data sheet constructed from task analysis for each objective Data collected at 15 minute intervals Data used to adjust daily teaching practices Goal: measurable progress within three instructional sessions

Teaching steps Passi per insegnare 1. holding, gives sock to open hand 2. gives socks when presented alone 3. gives socks, shoes present 4. gives socks, then shoes 5. discriminates socks and shoes Passi 1. Da la calza al mano aperto 2. da le calze quando sono presentate da sole 3. da le calze, le scarpe sono presenti 4. da le calze, poi da le scarpe 5. discrimina le calze e le scarpe

Date begun Date passed Step Score

1. holding, gives sock to open hand Date begun Date passed Step Score P1 Score P2 Score P3 1. holding, gives sock to open hand 2. gives socks when presented alone 3. gives socks, shoes present 4. gives socks, then shoes 5. discriminates socks and shoes Overall Score Scores = P, F, or P/F

Daily Data Sheet

Basic Elements of the Intervention Model Elementi di base del Modello di Intervento Comprehensive developmental curriculum Relationship and affectively-based Emphasis on social development: communication and language, imitation and play Naturalistic teaching preferred; increased structure as needed Un curriculum evolutivo completo Basato sulla relazione e sull’affetto positivo Enfasi sullo sviluppo sociale: comunicazione e linguaggio, imitazione e gioco L’insegnamento naturalistico è preferito; la struttura viene aumentata solo in caso di necessità

Part 3: Implementing the intervention Parte III: implementare l’intervento

Teaching Practices Pratiche di Insegnamento Joint activity routines: basic activity frame for teaching. Both partners engaged in the activity, alternating roles, acting in parallel, or building on each other’s activity Often have the quality of theme and variation, which captures interest and expands behavior. Brief, 2-4 minutes in length Follows child choice or engagement Targets multiple objectives from different domains Attività Congiunte: Attività di base che costituiscono la cornice per l’insegnamento Entrambi i partner sono coinvolti nell’attività, agendo in parallero o elaborando partendo dall’attività dell’altro Elaborazione del tema catturando quindi l’interesse ed espandendo il comportamento Brevi, 2-4 minuti di durata Seguire la scelta e il coinvolgimento del bambino Lavorare ad obiettivi multiple da aree evolutive differenti

Object focused activities Teaching Practices: Joint Activity Routines Pratiche di Insegnamento: Attività Congiunte Object focused activities Cognitive, imitation, self care, or motor objectives Communication opportunities Dyadic engagement Social orienting Attività focalizzate sugli Obiettivi Obiettivi cognitivi, motori, di autonomia personale e imitazione Opportunità di comunicazione Coinvolgimento diadico Orientamento sugli stimoli sociali

Teaching Practices: Joint Activity Routines Sensory social routines Focus is social exchange Positive affect predominates Reciprocal interactions Social, communication, imitation objectives Used to modulate child arousal, attention Routine socio-sensoriali Centrate sullo scambio sociale L’affetto positivo predomina Interazioni reciproche Obiettivi sociali, comunicativi e di imitazione Utilizzate per modulare l’attivazione e l’attenzione del bambino

Teaching Practices – Pratiche di Insegnamento Denver Model Principles Principi del Modello Denver PRT Principles Principi del PRT ABA Principles Principi dell’ABA Takes turns (alternanza dei turni) Gives choices (fornire una scelta) Maintenance interspersed with acquisition (mantenimento alternato all’acquisizione) Reinforces child attempts (rinforzo dei tentativi imprecisi) Activities are intrinsically reinforcing for child (Le attività sono intrinsicamente rinforzanti) Attention (Attenzione) ABC Format (Formato ABC) Prompting, shaping chaining, fading Number of repetitions (numero delle ripetizioni) Management of unwanted behavior (gestione dei comportamenti problema) Communication In all activities (comunicazione in tutte le attività) Dyadic engagement (coinvolgimento diadico) Child spontaneity and initative (Spontaneità e imitazione) Modulate affect/arousal (modulazione dell’affetto/arousal) Combine objectives (combinazione degli obiettivi) One word up (+ una parola)

Treatment Fidelity Constructs Manages child attention Behavioral teaching skills Modulates child affect/arousal Management of unwanted behavior Use of turn taking /dyadic engagement Child is given choices Child motivation is optimized H. Use of real-life materials I. Adult use of positive affect J. Adult responsivity to child cues K. Multiple, varied communicative functions L. Adult language is appropriate M. Elaboration of activities N. Child independence in transitions O. Child engagement during unstructured times

Choosing teaching practices Scegliere le pratiche di insegnamento Can the skill result in an intrinsic reinforcer Un’abilita’ puo’ risultare in un rinforzatore intrinseco? Yes SI No Start with naturalistic teaching: embed skill in various child-initiated activities, using child’s goal as reinforcer Use powerful extrinsic reinforcers to teach the skill and replace with more natural reinforcers. Embed the skill between favored activities. Iniziare con l’insegnamento naturalistico: inserire l’abilita’ in varie attivita’ iniziate dal bambino, utilizzare la motivazione/scopo del bambino come rinforzatore Utilizzare un rinforzatore estrinseco potente per insegnare l’abilita’ e sostituirlo con rinforzatore piu’ naturali. Inserire l’abilita’ tra le attivita’ preferite.

Adapting Teaching Approaches to Ensure Success Adattare gli approcci di insegnamento per assicuare il successo Structure (Struttura) Embedded, child- initiated activities (Inserita, attivita’ iniziate dal bambino) Joint activity, 5-10 opportunities interspersed (attivita’ congiunte, 5-10 opportunita’ alternate) Seated, familiar requesting format w/ same materials, 5-10 opportunities interspersed (al tavolo, fomato di richiesta familiare con lo stesso materiale, 5-10 opportunita’ alternate) Seated, mass trials, 5-10 consecutive opportunities (al tavolo, mass trial, 5-10 opportunita’ consecutive) Reinforcement (Rinforzo) Natural + social (naturale + sociale) Extrinsic but related + social (estrinseco ma correlato + sociale) Unrelated toys + social (giocattoli non correlati + sociale) Non-social toys (electronic) + social (giocattoli non sociali – elettronici - + sociali Edibles +social (alimentare + sociale) Visual Supports (Supporto visivo) Visual antecedents (schedules) (antecedente visivo, Visual cues - templates, sorting boxes, timer (indizi visivi – scatololi, orologi)

Sasha 28 months: objectives Uses verbal and nonverbal (gestural, gaze) communication to request, refusal, continue, gets help Name and identify objects, body parts, people on request Takes turn, gives turn, requests turn in dyadic exchanges Spontaneously imitates actions and words Matches identical objects, pictures, colors, shapes Increase fine motor control using playdough, markers, stacking, stringing Respond to adult requests with verbal responses rather than outbursts

Sasha’s treatment 28 months old, in 3rd month of tx sensory social routine

Sasha object routine

Treatment Objectives: Landon 18 months Respond to 5 verbal instructions (sit down, stand up, etc) Play 5 sensory social games Give sock, shoes, plate, cup on request Use gestures to request, refuse, get help, maintain interactions Vocalize with intent Imitate two motor movements Play using conventional acts on objects Match by identity, shape Throw, roll, kick balls Remove and help put on socks, shoes, shirt Drink from open cup, eat with spoon and fork

Landon Pattyfeet sensory social routine Balls object routine

Efficacy Studies Studi sull’Efficacia

Nonverbal IQ (QI Non-verbale) 67.7 (sd 18.75) Verbal IQ (QI Verbale) 22 hours per week preschool implementation - 31children (Rogers, Lewis, 1989) 22 ore alla settimana di implementazione alla scuola materna -31 bambini Age (Età) 44.8 months (sd 11.4) Nonverbal IQ (QI Non-verbale) 67.7 (sd 18.75) Verbal IQ (QI Verbale) 34.0 months Initial CARS score (Punteggi iniziali nella CARS) 35.12 (sd 6.8) SES (Status Socio-economico) 31.7 (sd 13.1)

Intervention effects in six months Effetti dell’Intervento in sei mesi Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism Intervention effects in six months Effetti dell’Intervento in sei mesi Geraldine Dawson, Ph.D.

Intervention effects Effetti dell’Intervento Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism Intervention effects Effetti dell’Intervento doubling of developmental rates in language, self help, motor skills Achieved normal developmental rates in all developmental areas Raddoppio del livello evolutivo in linguaggio, autonomie e abilità motorie Raggiungimento di livelli evolutivi normali in tutte le aree dello sviluppo Geraldine Dawson, Ph.D.

Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism Intervention effects significant gains in symbolic play and social communication increased positive affect, decreased negative affect, increased responses to parents Decreased symptoms of autism (CARS 28.96) Miglioramenti significativi nel gioco simbolico e nella comunicazione sociale Aumento dell’affetto positivo, diminuzione dell’affetto negativo, aumento della risposta ai genitori Diminuzione dei sintomi dell’autismo (CARS 28.96) Geraldine Dawson, Ph.D.

Early START Project: Intensive, Comprehensive Intervention for Toddlers with Autism Intervention effects Useful speech increased from 53% to 73% of children (7/15 nonverbal became verbal) Children with autism made more progress than children without autism in language, self care, gross motor skills More severe children made as many gains as milder children given initial starting points Results replicated in four independent sites Aumento del linguaggio verbale funzionale tra 53% e 73% di bambini (7/15 nonverbali divennero verbali) I bambini con autismo fecero maggiori progress I rispetto ai bambini senza autismo in linguaggio, autonomia e abilità grosso motorie I bambini più gravi ottennero progressi pari a quelli dei bambini meno gravi I risultati furono replicati in 4 sedi indipendenti Geraldine Dawson, Ph.D.

Therapist Delivery Model (Rogers et al, 2006) Modello Denver Somministrato dal Terapista Carried out in Denver, CO: UCHSC Delivery: 1 hour per week in clinic for 12-15 weeks Therapist worked with child and trained parent Parent delivered 15 hours a week at home Effettuato a Denver, Colorado Somministrazione: 1 ora a settimana in clinica per 12-15 settimane Il terapista lavorò con il bambino e insegnò la terapia al genitore Il genitore somministrò 15 ore alla settimana a casa

Words used in 10 randomly selected minutes of therapy: sessions 1-12 Parole utilizzate in intervalli di terapia di 10 minuti: sessioni 1-12

M. I. N. D. Parent-Toddler Intervention Study (M. I. N. D M.I.N.D. Parent-Toddler Intervention Study (M.I.N.D., Studio sull’intervento con genitori e toddler (9-24 mesi) Per toddlers con autismo appena diagnosticati Disegno a soggetto singolo 12-16 settimane (1 – 1.5 ore alla settimana) di trattamento, pre e post visiste di valutazione Lo scopo è di fornire ai genitori: Supporto e intervento subito dopo la diagnosi Strumenti efficaci per aiutare lo sviluppo socio-comunicativo, cognitivo e motorio del bambino Un’esperienza positiva come insegnante e bambino come individuo in grado di apprendere For newly diagnosed toddlers with autism Single subject design 12 - 16 weeks (1 – 1.5 hour per week) of treatment, pre and post assessment visits Goal is to provide parents with: Supports and intervention right away after diagnosis Effective tools for helping child’s social-communicative, cognitive, and motor development in natural routines involving play and caretaking A positive experience of self as teacher, child as learner

Results: Parent Mastery of Treatment Techniques Risultati: Apprendimento delle Tecniche di Trattamento del genitore

Results: Child word acquisition Risultati: Acquisizione di parole

Summary Results: children engaged in typical communicative interactions with others in natural contexts throughout their waking hours Development of positive social-affective relationships, Increased interest and attention to other people Acceleration of developmental rates Developing speech and nonverbal communicative skill Teaching children in real-life contexts and interactions