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2 Nome e Cognome__________________________________________________________________ Qualifica_____________________Ente/persona_______________ Partita IVA o C.F ___________ Indirizzo per fatturazione____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Prov. ________________CAP___________Telefono_____________________Fax_____________ ___________________________________________________________________________ Corso scelto: (data e titolo)______ Pagamento:. 200,00 + IVA a persona per modulo/giornata ,00 + IVA a persona per lintero pacchetto formativo Bonifico a UPI Emilia Romagna a CARISBO Filiale BO - DUE TORRI - P.zza Porta Ravegnana – codice IBAN: IT 57 O S CAUSALE: Corso UPI - CONFSERVIZI - UNIONCAMERE (indicare data e titolo del modulo scelto) Firma ___________________________

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