l’epatite A Una malattia “emergente” nei Paesi Occidentali Una malattia di interesse sempre più pediatrico

Distribuzione geografica dell’epatite A Prevalenza dell’anti-HAV Alta Intermedia Bassa Molto bassa Fonte CDC 1999 16

Distribuzione delle epatiti virali in USA, 1982-1993 47% 34% 16% 3% Epatite A Epatite B Epatite C Epatite non-ABC Fonte: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis 4

Distribuzione delle epatiti virali in Italia % Dati SEIEVA 1995-96

Incidenza di Epatite A in USA, 1952-1993 40 30 20 10 1952 1960 1970 1980 1990 Anni Casi per 100,000 Fonte: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System

Tassi di incidenza di epatiti virali acute in Italia, SEIEVA 1985-98 N° casi/100.000

Tassi d’incidenza di epatite A nel 1998 2 ITALIA 6/100.000 19 N° casi/100.000 Dati SEIEVA 1998

Epatite A - Aspetti clinici Periodo di incubazione: medio 30 giorni (range 15-50 giorni) Comparsa di ittero <6 aa, <10% per fasce di età: 6-14 aa, 40%-50% >14 aa, 70%-80% Complicazioni: Epatite fulminante Epatite colestatica Epatite riacutizzata Cronicizzazione: Nessuna 7

Epatite A: aspetti epidemiologici Livello di endemia Età dei soggetti infettati Gruppi di rischio della malattia Epidemie Alta Intermedia Bassa < 5 anni 5-15 anni > 20 anni Bambini Diversi Contatti di persone affette; viaggiatori; tossicodipendenti; omosessuali Rare Comuni: all’interno delle comunità; cibo contaminato; acqua contaminata; molluschi contaminati; Occasionali: all’interno delle comunità; nei centri per l’infanzia; cibo contaminato; molluschi contaminati Fonte: OMS, 1995

Incidenza di epatite A per fasce di età, USA 1983-93 Anni Casi / 100,000 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 5 10 15 20 25 5-14 anni 15-24 anni 25-39 anni 0-4anni 40+ anni Fonte: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System 13

Tassi di incidenza di epatiti virali acute in Italia per fasce di età, SEIEVA 1985-98 N° casi/100.000

Fonte di contagio per l’epatite A, USA 1983-93 % di casi Contatti da persona a persona Asili, scuole, centri di assistenza Viaggi all’estero Epidemie Uso di droghe 40 30 20 10 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Anni Fonte: CDC, Viral Hepatitis Surveillance Program 14

Consumo di frutti di mare Esposizione a fattori di rischio per l’epatite A nelle sei settimane precedenti la malattia Nord Sud Centro Isole 61% 15% 60% 76% 11% 5% Consumo di frutti di mare Contatto con itterico Viaggi in Paesi ad alta endemia Dati SEIEVA 1995-97 8

Contatto con itterico Riportato soprattutto dai bambini 18% al Sud 33% al Nord-Centro Dati SEIEVA 1995-97

Viaggi compiuti nelle sei settimane precedenti l’esordio di epatite A dei residenti al Nord dell’Italia N° 323 131 89 125 % 30% 12% 8% Sud dell’Italia Africa Asia America del Sud Dati SEIEVA 1995-97 8

Quale strategia di prevenzione? Bonifica ambientale (rete idrica, impianti fognari, depuratori, ecc.) Norme igieniche di coltura, manipolazione e cottura degli alimenti Vaccinazione

Vaccino anti-epatite A Virus inattivato Efficace e ben tollerato Schema di somministrazione in due dosi Protezione di lungo periodo Registrato in Italia nella formulazione per adulti e pediatrica (a partire da 5 mesi di vita)

Bell BP, Shapiro CN, Margolis HS et al Bell BP, Shapiro CN, Margolis HS et al. The diverse patterns of hepatitis A epidemiology in the United States: implications for vaccination strategies “Una riduzione significativa a livello nazionale dell’incidenza di epatite A potrà più probabilmente seguire ad una strategia che preveda una vaccinazione routinaria nell’infanzia piuttosto che alla vaccinazione selettiva dei gruppi a rischio.” J Infect Dis 1998 Dec; 178(6):1579-84

Raccomandazioni dell’ACIP febbraio 1999 Stati, regioni, comunità con alta incidenza di epatite A, doppia rispetto alla media nazionale ( 20/100.000) Vaccinazione di massa nei bambini piccoli Stati, regioni, comunità con incidenza intermedia 10-19/100.000) Considerare la vaccinazione di massa nei bambini piccoli Stati con incidenza bassa (<10/100.000) Vaccinazione dei soggetti a rischio

Incidenza di epatite A in USA distinta per Stati  20/100.000 10-19/100.000 5-9/100.000 <5/100.000 Fonte: CDC 1999

incidenza intermedia 5(50)/100.000 spostamento età massima incid. Recente introduzione della vaccinazione di massa antiepatite A in altri Paesi Catalogna (Spagna) 1998 incidenza intermedia 5(50)/100.000 spostamento età massima incid. vaccinazione nei dodicenni (A+B) Israele (1999) incidenza intermedia >30/100.000, spostamento età massima incid. vaccinazione nei bambini dopo l’anno di età

Strategia vaccinale anti-epatite A in Puglia - 1997 Vaccinazione estensiva di due coorti di nascita Neonati a 15-18 mesi Adolescenti a 12 anni

L’epidemia di epatite A in Puglia 1996/97 1996: 5.673 casi 138,8/100.000 1997: 5.389 casi 131,8/100.000

Distribuzione per età dei casi di epatite A in Puglia - 1996/97

Costo dell’Epatite A Costo medio di un caso: 6.350.000 lire Costo dell’epidemia del 96/97 in Puglia: oltre 72 MLD PharmacoEconomics 1998, 13(2): 257-266

Consensus Conference sulle strategie di vaccinazione anti-epatite A (Istituto Superiore di Sanità - maggio 1995) Individuazione di gruppi a rischio: Viaggiatori e forze armate Epatopazienti Tossicodipendenti Coagulopatici Nessuna vaccinazione di massa al momento

L. Sagliocca et al. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial Il vaccino antiepatite A ha dimostrato un’efficacia pari all’82% nel prevenire i casi secondari di infezione in ambito familiare. Il 56,4% dei soggetti erano stati vaccinati entro 4 giorni dall’insorgenza dei sintomi nel caso primario, il resto entro 8 giorni. Ogni 18 contatti vaccinati, si è prevenuto un caso di epatite A Lancet 1999 Apr - 353 (9159)

Possibili strategie di prevenzione in Italia Vaccinazione dei viaggiatori al Sud o altre aree a rischio, altri gruppi a rischio, vaccinazione in caso di epidemia (post-esposizione) Nord-Centro a bassa endemia Vaccinazione di massa nei bambini piccoli e/o negli adolescenti Sud-Isole a medio-alta endemia

Incidence rates (per 100,000 subjects) of hepatitis A in Italy according to year and age group (SEIEVA) (1990 -1998) Age groups 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 0–14 3 8 11 7 11 5 10 31 8 15–24 5 7 15 9 14 6 18 57 15 ≥ 25 2 2 2 3 2 1 3 6 4 all ages 2 4 6 5 6 3 7 19 6

Incidence rates (per 100,000) of hepatitis A in 1996 in Italy according to geographical area and age group (SEIEVA) Age group (years) North-Centre South-Isles Italy 0–14 3 23 10 15–24 7 42 18 ≥ 25 3 4 3 all ages 4 16 7

Symptomatic HAV infection by age

Prevalence of anti-HAV, by age, in sera collected in Northern Italy (1958–88)

Epidemiological shift in seroprevalence of anti-HAV 100 80 Improvement in hygiene Seroprevalence of anti-HAV (%) 60 40 20 10 20 30 40 50 Age (years) (from Van Damme P, 1994)