La presa in carico del paziente Dott.ssa Valentina Pavino Psicologa-Psicoterapeuta cognitivista Esperta nella valutazione e trattamento disturbi emotivo-comportamentali acquisiti.

Su quali elementi basare la presa in carico ?

1)La tipologia di pazienti Pazienti con disturbi cognitivi ed emotivo- comportamentali acquisiti

2)La complessità del paziente Dato che la patologie di questi pazienti è l’espressione di un percorso eziopatogenetico sempre diverso (secondario a un trauma cranico, un ictus, una malattia neurodegenerativa) il progetto dovrà essere sempre personalizzato sulla base di: -caratteristiche psicologiche del pz -i bisogni del pz -l’ambiente circostante (caregivers)

3)Il lavoro nell’ equipe multidisciplinare Nella definizione della presa in carico, lo psicologo si avvale sempre delle valutazioni di altri professionisti ( neurologo, fisioterapista, infermiere).

4) Gli strumenti propri dello psicologo L’empowerment psicologico La gestione del disagio(tecniche di riconoscimento e modulazione emozioni disfunzionali) Tecniche tratte dalla psicoterapia (ascolto empatico, la validazione emotiva)

La gestione del paziente

Le diverse fasi della presa in carico L’accoglienza La valutazione Il piano di trattamento La verifica dei risultati

L’accoglienza Rappresenta il primo contatto nel processo di presa in carico del paziente, momento fondamentale in cui viene a stabilirsi l’iniziale rapporto tra il clinico e l’utente che pone le basi per l’alleanza terapeutica, matrice essenziale per il proseguimento del lavoro clinico.

Situazione che difficilmente si presta a schematizzazione rigida L’accoglienza Situazione che difficilmente si presta a schematizzazione rigida Situazione che necessita di un setting professionale strutturato per tempi, spazi e livello di attenzione

La strutturazione dell’accoglienza Permette la restituzione di una buona immagine del servizio al pz Permette al clinico di comprendere meglio e più velocemente il problema presentato dal pz

utilità dell’accoglienza Identificare le problematiche Raccogliere informazioni a livello individuale, familiare, socio-relazionale Costituire un primo esempio di comportamento interpersonale significativo Permettere una prima analisi sulla motivazione del soggetto Stabilire un alleanza di lavoro con il soggetto

I ruoli nell’accoglienza Ruolo attivo di conduzione del “gioco” Ottenere informazioni per restituire informazioni clinico Ruolo altrettanto attivo Alleanza di lavoro finalizzata all’analisi del problema Il soggetto

Contesto motivazionale dell’accoglienza Richiesta di aiuto Aspettativa di sollievo immediato Il soggetto Accogliere la richiesta sulla base della propria competenza Ridefinizione delle aspettative del soggetto (accoglienza ≠ trattamento) Il clinico

Finalità della procedura di accoglienza Efficace: migliore presa in carico del soggetto Efficiente: che utilizzi al meglio le risorse del servizio. Attuazione dell’intervento Ricostruzione di meccanismi e dei processi sottesi alle problematiche Decisione circa la presa in carico Clinica

Vantaggio dell’accoglienza È quello di poter raccogliere in tempi brevi molte delle informazioni necessarie all’analisi del problema portato dal soggetto

La valutazione

La valutazione Prima fase Seconda fase Concettualizzazione del caso Formulazione ipotesi diagnostica

Concettualizzazione del caso clinico Deve tener conto di diversi elementi. Analisi profilo cognitivo Analisi stile interpersonale Individuazione conflitti interpersonali Analisi modelli operativi interni Analisi dei sistemi motivazionali Definizione stile di personalità

Formulazione ipotesi diagnostica Deve essere in linea con le valutazioni dell’equipe al fine di definire il quadro psicopatologico e la valutazione delle eventuali indicazioni/controindicazioni alla terapia psicologica

Piano di trattamento

Piano di trattamento Negoziazione contratto terapeutico Avvio trattamento Definizione obiettivi Negoziazione contratto terapeutico Accordo tra outcome terapeutico Formulazione predittiva degli esiti Consolidamento alleanza di lavoro Assunzione della presa in carico Scelta strategie di intervento Diversificazione delle scelte sulla base delle specificità del caso, il modello teorico di riferimento. Adattamenti operativi dei tradizionali trattamenti psicoterapici

Fattori trasversali da considerare nella pianificazione del trattamento

Il setting È definito dalle dimensioni di spazio, luogo, e tempo in cui si svolge la seduta

Utilità del setting Specifica le coordinate spazio- temporali dell’incontro La stabilità del setting contribuisce a dare al paziente una sensazione di holding e di contenimento

Definizione del contesto Il contesto indica le modalità di trattamento: -individuale -di coppia -familiare (a carattere informativo, educativo e di sostegno) -di gruppo (per la gestione di problemi comportamentali) La scelta del contesto avviene sulla base delle caratteristiche del pz e il tipo di obiettivo terapeutico che ci si è prefissati

Scelta delle strategie e delle tecniche di intervento Da compiere sulla base di: -caratteristiche del pz -il tipo di problematica da affrontare -gli obiettivi da raggiungere

Variabili da considerare nella scelta delle tecniche Il livello di direttività Strutturazione dell’ intervento Livello di profondità dell’esplorazione psicologica Il profilo sintomatologico Il livello globale di funzionamento del paziente La valutazione delle tipologie di bisogno espressi dal paziente

La verifica dei risultati

Le recenti revisioni in campo riabilitativo neuropsicologico sottolineano la necessità di ulteriori verifiche empiriche riguardo all’efficacia dei trattamenti psicologici e psicoterapeutici in questo tipo di pazienti

I disturbi del comportamento

I disturbi del comportamento possono essere definiti come turbe della personalità e del comportamento motivazionale, interpersonale, sociale,operativo, affettivo ed emotivo secondari a patologie cerebrali acquisite.

Tra i disturbi del comportamento possiamo distinguere: Inadeguati per difetto Inerzia , apatia, appiattimento affettivo, demotivazione Inadeguati per eccesso Irrequietezza, impulsività, irritabilità, aggressività, logorrea Inadeguati per condizioni o tempi di espressione Disorg. Condotta soc. deficit della consapevolezza , disinibizione, imprevedibilità, disforia, turbe della sfera sessuale.

Comp. Inadeguati per difetto Inerzia, apatia, appiattimento affettivo, demotivazione, depressione MODELLO TERAPEUTICO: Terapia comportamentale, principi del condizionamento classico. Neuropsicoterapia nel caso di depressione con consapevolezza conservata SCOPO DEL TRATTAMENTO: Prevenzione di comportamenti inadeguati e/o emozioni disadattive PROCEDURE: Rinforzo, desensibilizzazione, trattamenti sulla consapevolezza in caso di anosognosia anosodiaforia

Comp. Inadeguati per eccesso Irrequietezza, irritabilità, impulsività, aggressività, logorrea MODELLO TERAPEUTICO: Terapia comportamentale, principi del condizionamento classico. Neuropsicoterapia se è presente consapevolezza e i dist. Sono stabili. SCOPO DEL TRATTAMENTO: Estinzione/riduzione dell’intensità e della frequenza del comp. PROCEDURE: Token economi Time out Costo della risposta Uso di rinforzi

Comp. Inadeguati per condizioni tempi modalità Disorg. Condotta soc. deficit consapevolezza, disinibizione, imprevedibilità, disforia, turbe sessuali. MODELLO TERAPEUTICO Terapia cognitivo-comportamentale. SCOPO DEL TRATTAMENTO: Modificazione schemi mentali, emozione, comportamento PROCEDURE: Desensibilizzazione sistematica, esposizione/prevenzione della risposta, rilassamento, rinforzo, gestione dello stress ristrutturazione cognitiva, training assertivo, training del problem solving role-play

Applicazione di interventi psicoterapeutici nei pz con dist Applicazione di interventi psicoterapeutici nei pz con dist. Emotivo-comportamentali acquisiti Iniziale apertura sull’utilità e appropriatezza di questi trattamenti. L’indicazione clinica per la psicoterapia deve essere rapportata alle condizioni cliniche del pz in termini di efficienza cognitiva residue competenze psicosociali. È necessario che il pz possieda i presupposti per poter partecipare al colloquio, all’analisi e alla memorizzazione degli argomenti emersi, al lavoro di introspezione.

La psicoterapia Interventi di tipo psicologico che, in base a una determinata epistemologie e a un modello della mente, mirano a produrre una modificazione di fenomeni psicopatologici mediante la relazione con il paziente e determinate tecniche e setting.

counseling È una relazione di orientamento e di aiuto il sui scopo è quello di abilitare un pz a comprendere e a gestire una situazione problematica, si riferisce a utenti che sperimentano un conflitto legato a stress riguardanti vari ambiti della vita che richiede scelte e/o aggiustamenti

La neuropsicoterapia Integra nel percorso terapeutica strategie di compenso cognitivo e comportamentale proprie della riabilitazione neuropsicologica. Gli scopi riguardano l’elaborazione dei vissuti emotivi legati alla malattia e al possibile reinserimento sociale del pz, sentimenti depressivi legati alla perdita del precedente funzionamento, accettazione realistica dei propri limiti, possibilità di avere informazioni corrette sulla propria malattia, ricerca di nuovi significati ed equilibri esistenziali, rinforzo competenze sociali (autostima, assertività) infusione di speranza riguardo al proprio futuro.