PROTOCOLLO Il dolore in Reumatologia e l’E.O. articolare UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI“FEDERICO II” FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore Prof. A. Guarino PROTOCOLLO Il dolore in Reumatologia e l’E.O. articolare Tutor AIF Dott.ssa Alessio Dott.ssa Timpone

15% b.in età scolare 7% visite pediatriche DOLORE OSSEO Patologie onco-ematologiche Osteoporosi idiopatica giovanile Spondilo listesi Epifisiolisi DOLORE MUSCOLO-TENDINEO Polimiosite/Dermatomiosite Fibromialgia Entesiti Il dolore articolare è al 3 posto dopo cefalea e addomianle Dolore osseo arti colonna continuo no beneficio da massaggio o posture particolari Dolore muscolo tendine vago valutazione tono e trofismo (ridotti polimiosite dermatomiosite) Dolorabilità elettiva alla pressione di particolari punti di repere tender points fibromialgia Dolore articolare accentuato pressione su rima articolare e mobilizzazione passiva motivo + comune visite reumato ped DOLORE ARTICOLARE Organico Funzionale 15% b.in età scolare 7% visite pediatriche

Dolore realmente assente DOLORE ORGANICO DOLORE FUNZIONALE INFIAMMATORIO Reumatico Infettivo DOLORE PSICOSOMATICO Fibromialgia Algodistrofia riflessa Dolori di crescita ORTOPEDICO Meccanico/Traumatico Distrofico/Displasico NEOPLASTICO Sede muscoloscheletrica Neoplasia sistemica PAURA/ ANSIA MISCELLANEA Rigidità dopo immobilità prolungata >30’ nell infiamm Rigidità dopo immobilità breve meccanico Il dolore ha sede articolare (il paziente indica esattamente le articolazioni dolenti) E’ aggravato dall’uso dell’articolazione ma è presente anche a riposo. Può essere più o meno severo (la severità del dolore è un parametro molto soggettivo) Si associa a rigidità articolare (difficoltà a iniziare il movimento dopo immobilità) severa e prolungata . Caratteristica è la rigidità al mattino al risveglio, che può persistere anche alcune ore, o quella ad esempio dopo un prolungato viaggio in auto. La rigidità si attenua progressivamente durante la giornata , con il “riscaldamento” delle articolazioni durante i movimenti. Coesiste tumefazione articolare dei tessuti molli (non tumefazione di consistenza ossea) Le articolazioni colpite presentano una limitazione dei movimenti; Dolore evitato Dolore realmente assente Dolore non verbalizzato

Come misurare il dolore…… Dimensione soggettiva: GOLD STANDARD Dimensione comportamentale: postura, mimica facciale, movimento, pianto, modificazioni del ritmo circadiano Dimensione fisiologica: aumento di FC, FR, PA, sudorazione palmare, riduzione della saturazione transcutanea di ossigeno

Scale di autovalutazione visivo analogiche FINGE Gold standard x misurare dolore >3 anni autovalutazione tramite Pediatric Pain Questionnaire di Varni che contiene VAS linea lunga 10 cm o faccine con espressione x b + piccoli e figura con 4 box x intensità dolore e 8 colori x associare intensità a sede Fase preverbale o limitate capacità verbale misure osservazionali devono essere ulteriorm sviluppate < 7 anni letta e spiegata

Neonato e bambino < 3 anni: FLACC OBSERVATIONAL MEASURE FOR PATIENTS WITH JRA GUARDING Sitting BRACING Walking ACTIVE RUBBING Standing RIGIDITY Reclining SINGLE FLEXING MULTIPLE FLEXING JAWORSKI et al. Development of an observation method for assessing pain behaviors in children with juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 38 (1995) 1142-1151 Guarding difendere arto affetto Bracing usare sostegno Rubbing strofinare

Approccio al bambino con dolore articolare Anamnesi Familiare Malattie reumatiche Psoriasi MICI Anemia falciforme Emofilia Febbri periodiche Fibromialgia, dolori di crescita Anamnesi Patologica Remota Infezioni recenti Traumi Malattie autoimmuni Proteinuria/Ematuria Vasculopatie Esordio della tumefazione: improvviso, lento, subdolo Durata della tumefazione: ore, giorni, settimane, mesi Sede della tumefazione: arti inferiori, superiori, grande o piccola articolazione Età del paziente: 1° anno di vita, età prescolare, scolare, adolescenza Sesso: maschio, femmina Precedente infezione delle vie respiratorie o dell’apparato gastrointestinale Attività sportiva: calcio, sci, basket, palla a volo, pattinaggio, danza etc. Facilità alle emorragie anche per traumi lievi: difetti della coagulazione; emofilia se maschio Presenza e caratteristiche del dolore: intenso, lieve, spontaneo, provocato o accentuato nel movimento, continuo, intermittente Momento d’insorgenza del dolore: al risveglio, pomeridiano, notturno Sintomi associati: febbre, disappetenza, perdita di peso, pallore, astenia, linfoadenopatia, epatosplenomegalia Anamnesi Patologica Prossima Età del paziente Sesso Attività sportiva Sintomi associati CARATTERISTICHE DOLORE

Caratteristiche SOGGETTIVE Caratteristiche OBIETTIVABILI DOLORE: sintomo guida QUALITA’ GRAVITA’ DURATA ANDAMENTO NEL TEMPO ANDAMENTO NELLA GIORNATA MODULAZIONE Caratteristiche SOGGETTIVE LOCALIZZAZIONE (localizzato, irradiato, riferito) SEDE (unica o multipla) STRUTTURA (articolazione, tessuti molli periarticolari, muscoli, ossa) DISTRETTO (assiale, periferico) Caratteristiche OBIETTIVABILI

Dolore articolare INFIAMMATORIO MECCANICO FUNZIONALE Insorgenza ultime ore notte, mattutino Insorgenza diurna (pomeriggio/sera) Insorgenza notturna Rigidità mattutina Aggravamento con il carico Intermittenti, bilaterali, arti inferiori Attenuazione con moderata attività fisica Modesta rigidità e contrattura antalgica Associato a debolezza, affaticabilità e rigidità Segni di flogosi: tumor, rubor calor, functio lesa Assenza o modestia di segni di flogosi Assenza di segni di flogosi

non necessario né sufficiente ARTRITE La definizione di artrite richiede la presenza di: Tumefazione articolare o almeno 2 dei seguenti segni: Limitazione nel grado di mobilità Dolore spontaneo o provocato Aumento di calore al termotatto Dolore non necessario né sufficiente ARTRALGIA Dolore articolare senza segni di: Tumefazione Versamento Aumento del termotatto ENTESITE Dolore all’inserzione di un tendine

Esame clinico generale Condizioni cliniche generali Ipertrofia dei linfonodi Parametri auxologici Dolori addominali Colorito cutaneo Epatosplenomegalia Temperatura corporea Modifiche comportamento Cute che ricopre l’articolazione Abrasione Deambulazione Arrossamento Impossibilità a camminare Segno di puntura (insetto, corpo estraneo) Zoppia Petecchie Atteggiamento antalgico Ecchimosi Coinvolgimento di altri organi Segni cutanei in altra sede Soffio cardiaco Rash al volto, al tronco, agli arti, diffuso Ematuria/proteinuria Iridociclite Porpora Condizione della cute che ricopre l’articolazione tumefatta: abrasione, arrossamento, segno di puntura (insetto, corpo estraneo), petecchie, ecchimosi. Segni cutanei in altra sede: rash al volto, al tronco, agli arti, diffuso Iridociclite AIG Soffio di recente insorgenza RAA Emat prot LES Rash farfalla LES

Esame obiettivo articolare Semeiotica articolare “generale” Ispezione dell’andatura Ispezione della postura Semeiotica delle “singole articolazioni” Ispezione: tumefazione, rossore, deformità Palpazione: calore, crepitii, dolore Movimento: attivo, passivo e contro-resistenza Articolaz dolente limitrofe e distanti x capire se dolore è localizzato irradiato o generalizzato e distinguere artralgia da artrite. L’esame articolare presenta particolare difficoltà nel bambino in età prescolare per: la scarsa collaborazione il piccolo volume dello spazio in cui si raccoglie il versamento e l’aspetto di per sé pastoso delle articolazioni dei bambini sani nel 1°-2° anno di vita. Segni indiretti quali zoppia o rifiuto ad utilizzare un arto specifico Valutare anche la forza muscolare

Andatura e Postura Reazione di fuga dell’arto interessato Ricerca posture non corrette Individuazione di posture preferenziali Valutazione eventuali asimmetrie

Ispezione Valutare la presenza di anomalie quali tumefazione, valgismo, lesioni cutanee, asimmetrie, deformità ecc.