Fumo prima della e durante la gravidanza Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Obiettivi didattici Al termine di questa sessione i discenti dovranno essere in grado di: sapere qual è la raccomadazione relativa al fumo di sigaretta da dare a tutte le donne in età fertile, alle donne fumatrici che iniziano una gravidanza, e a tutte le coppie che desiderano avere dei figli; conoscere le basi principali su cui si fonda l’evidenza della raccomandazione; conoscere quali sono i principali esiti avversi della riproduzione associati al fumo materno e paterno in gravidanza e prima del suo inizio; saper indicare l’entità della frazione e del numero degli esiti attribuibili, nella popolazione, al fumo in gravidanza e prima della gravidanza; sapere se vi sono evidenze sull’efficacia di interventi rivolti a limitare l’esposizione al fumo passivo.

Raccomandazione Tutte le donne in età fertile che fumano vanno incoraggiate a smettere di fumare, soprattutto in vista di una gravidanza, attraverso una breve sessione di counseling anti-fumo oppure consigliando un intervento presso centri specialistici

L’evidenza degli interventi Interventi per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza Interventi farmacologici per aiutare le donne a smettere di fumare in gravidanza Colloqui motivazionali per smettere di fumare Farmacoterapia e interventi comportamentali per smettere di fumare

Interventi per aiutare la donna a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009) Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto Tipi di intervento: Terapia cognitivo-comportamentale, strategie di interviste educative e motivazionali Interventi basati su fasi di cambiamento (con utilizzo di vari tipi di media) Feedback dello stato di salute fetale o misure dei sottoprodotti del fumo di tabacco nella madre Ricompense e incentivi per smettere di fumare Terapie farmacologiche Altre strategie, inclusa l’ipnosi

Interventi per aiutare la donna a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane di 72 studi, 56 RCT (20.000 donne) e 9 cluster randomizzati (5.000 donne); tutti realizzati all’inizio della gravidanza (Lumley et al, 2009) Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto Migliori risultati (24% smette) con una ricompensa e supporto sociale (4 RCT) Il rischio di basso peso si riduce del 17%(5-27%) Il rischio di parto pretermine si riduce del 14% (2-26%) Nessuna differenza per ricovero in NICU, VLBW, natimortalità, mortalità perinatale o neonatale (potenza limitata) Riferimento bibliografico Lumley J, Chamberlain C,Dowswell T,Oliver S,Oakley L,Watson L. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001055. DOI: 10.1002/14651858.CD001055.pub3. Commento Mancano studi relativi agli interventi per aiutare la donna a smettere di fumare prima della gravidanza. E’ ragionevole ipotizzare che il buon successo degli interventi in gravidanza possano essere replicati in vista della gravidanza. 6

Interventi farmacologici per aiutare a smettere di fumare in gravidanza Revisione Cochrane di 6 studi (1.745 donne), 4 NRT (nicotine replacement therapy) vs placebo e 2 studi NRT + supporto comportamentale vs solo supporto comportamentale (Coleman et al, 2012) Nessuna differenza statisticamente significativa; RR 1.33 (0.93-1.91) 4 trials vs placebo (1.524 donne): RR 1.20 (0.93-1.56) 2 trials senza placebo (221 donne): RR 7.81 (1.51-40.35) Nessuna differenza per: aborti, natimortalità, prematurità, peso alla nascita, basso peso, ricovero in NICU, morte neonatale Citazione: Coleman T, Chamberlain C, Davey MA, Cooper SE, Leonardi-Bee J. Pharmacological interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD010078. DOI: 10.1002/14651858.CD010078. Nicotine replacement therapy is the only pharmacotherapy for smoking cessation that has been tested in RCTs conducted in pregnancy. There is insufficient evidence to determine whether or not NRT is effective or safe when used to promote smoking cessation in pregnancy or to determine whether or not using NRT has positive or negative impacts on birth outcomes.

Colloqui motivazionali (CM) per smettere di fumare Revisione Cochrane di 14 RCTs (>10.000 fumatori). 1-4 sessioni, ognuna della durata di 15-45 m’. 12 trials con telefonate di supporto e materiale di autoaiuto (Lai et al, 2010) CM a confronto con brevi avvisi o cure usuali. Interventi effettuati da medici di famiglia, infermieri, consulenti Effetto modesto ma statisticamente significativo; RR 1.27 (1.14-1.42) Analisi per sottogruppi: Medici di famiglia, RR 3.49 (1.53-7.94) Consulenti, RR 1.27 (1.12-1.43) Sessioni >20 m’, RR 1.31 (1.16-1.49) Citation: Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858.CD006936.pub2. Authors’ conclusions Motivational interviewing may assist smokers to quit.

Interventi comportamentali oltre a farmacoterapia per smettere di fumare Revisione Cochrane di 38 studi (>15.000 fumatori). Tutti i partecipanti ricevevano farmacoterapia + quantità e qualità variabili di supporto comportamentale (Stead e Lancaster, 2012) No donne in gravidanza RR 1.16 (1.09-1.24) Maggiore effetto se almeno 4 sessioni di supporto, RR 1.25 (1.08-1.45), o se tutte le sessioni si svolgevano per via telefonica, RR 1.28 (1.17-1.41) Citation: Stead LF, Lancaster T. Behavioural interventions as adjuncts to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD009670. DOI: 10.1002/14651858.CD009670.pub2. Alla fine di questa parte inserire domande sulle modalità di intervento

L’evidenza del rapporto tra fumo in gravidanza ed esiti avversi della riproduzione

Rischio di complicanze della gravidanza (1) per donne fumatrici e non fumatrici Esiti x 1000 non fumatrici Esiti x 1000 fumatrici Aumento % di rischio Infertilità (2) (Augood et al, 1998) 50 71 + 42% Gravidanza ectopica (Castles et al, 1999) 13 23 + 77% Placenta previa 6.6 10,4 + 58% Distacco di placenta (Ananth et al, 1999) 9 18 + 100% Rottura prematura delle membrane (PROM) 13.5 + 70% Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). Considerata solo l’infertilità femminile, circa un terzo di quella totale (da cause femminili, maschili e sconosciute).

Rischio di esiti neonatali (1) per donne fumatrici e non fumatrici Esiti x 1000 non fumatrici Esiti x 1000 fumatrici Aumento % di rischio Nati morti (Flenady et al, 2011) 2.8 3.8 + 36% Nati pretermine (Shah & Bracken, 2000) 68 86 + 27% Nati SGA (McCowan et al, 2010) 2 100 170 + 70% Malformazioni 3 (Hackshaw et al, 2011) 11.4 14.5 Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi). Riferito alle nove malformazioni associate al fumo: cardiopatie congenite, ipo-agensie degli arti, piede torto, cranio sinostosi. Studio di coorte prospettico.

Rischio di esiti post-neonatali (1) per figli di donne fumatrici e non fumatrici Esiti x 1000 non fumatrci Esiti x 1000 fumatrici Aumento % di rischio Morte improvvisa del lattante (SIDS) (Mitchell & Milerad, 2006) 0.1 ≈ 0.4 + 300% Obesità infantile (Ino, 2010) 120 180 + 50% Asma età ≤2 anni (Burke et al, 2012) 90 166 +85% Linfoma non Hodgkin (Antonopoulos et al, 2011) 0.0094 0.0115 + 22% Sono elencati solo gli esiti avversi della riproduzione per i quali esiste un’accurata analisi di tutti gli studi pubblicati nella letteratura medico-scientifica (revisione sistematica con meta-analisi).

Frazione attribuibile % Esiti avversi della riproduzione per anno attribuibili al fumo in gravidanza in Italia Frazione attribuibile % N. esiti/anno attrib. Infertilità 8,1 3438 Gravidanza ectopica 13,3 1249 Placenta previa 10,4 524 Distacco di placenta 9,1 466 PROM 6,5 522 Nati morti 3,5 59 Nati pretermine 2,6 1049 Nati SGA 3729 Malformazioni 5,1 321 SIDS 23,1 66 Obesità infantile 4,8 3257 Asma (0-10 anni) 6,2 3176 NHL (0-14 anni) 2,2 2 Calcolati in base agli incrementi di rischio presentati nelle tabelle precedenti, assumendo un’esposizione all’inizio della gravidanza del 20% e successivamente del 10% (stimata a circa la metà la percentuale di donne che smette di fumare spontaneamente). Popolazioni a rischio: infertilità 850.000, considerando che l’infertilità femminile, cioè materna, è circa un terzo del totale; gravidanza ectopica e placenta previa 720.000; successivamente 570000. Queste stime sono leggermente diverse da quelle dell’articolo di Pierpaolo. Inserire significato frazioni attribuibili, esempio di calcolo ed esercizi?

Dove reperire i dati sulla frequenza del fumo nelle donne in età fertile in Italia Fumo di sigaretta tra 14 e 44 anni data warehouse ISTAT; banche dati e sistemi informatici dell'ISTAT, dall’indagine multiscopo http://www.istat.it/it/prodotti/banche-dati http://dati.istat.it/ Donne residenti 14-44 anni http://demo.istat.it/pop2012/index.html

Quante donne fumano? In Italia circa 20 donne su 100 fumano poco prima di iniziare una gravidanza Circa la metà smette di fumare appena sa di essere incinta Altre riducono il numero di sigarette credendo che ciò sia meno nocivo per il feto

Non solo la madre, anche il padre! Aumentato rischio di impotenza (Grant et al, 2013) Riduzione del numero degli spermatozoi (Soares & Melo, 2008) Spermatozoi con danno genetico ed epigenetico Ad es., i figli di padri fumatori hanno un rischio aumentato di ALL (OR 1.25 preconcezionale, - Liu et al 2011 -), non attribuibile al fumo passivo materno in gravidanza, ma al danno epigenetico causato agli spermatozoi.

Ricorda ancora! Effetto dose-risposta (1) Ritardo concepimento Deplezione follicolare Basso peso neonatale (<2500 g) Crescita fetale limitata SIDS Possibile ritardo cognitivo del bambino Sovrappeso e obesità Anche il fumo passivo! In particolare: Natimortalità Malformazioni Basso peso neonatale Nei figli Subfertilità e infertilità in età adulta Figli «programmati» a fumare

Sono efficaci gli Interventi per ridurre l’esposizione al fumo passivo ? El-Mohandes Pedatrics 2010 Eleggibili, afro-americane, svantaggiate 1044 Fumo attivo no e fumo passivo si hanno partecipato allo studio 335 356 Counseling 4-8 sedute 35-45’ ciascuna Cure Standard PN < 2.500 9.5% 13.5% P=0.11 PN < 1.500 0.4 3.1 P=0.02 EG < 37 sett 11.6 13.5% P=0.49 EG < 34 sett 1.4 5.6 % P=0.01

Domande icbd@icbd.org Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org