Algoritmo diagnostico-terapeutico tubercolosi pediatrica SCENARI DA…. …..2° PIANO Algoritmo diagnostico-terapeutico tubercolosi pediatrica AIF: Angela Sodano Marina Russo Tutor: Dott.ssa E. Bruzzese Prof. A. Guarino

Ambulatorio / Day Hospital SCENARIO 1 Setting: Ambulatorio / Day Hospital NOEMI, 5 anni: Recente contatto con un caso sospetto malattia polmonare tubercolare Benessere clinico MANTOUX

INTRADERMOREAZIONE DI MANTOUX Positività >15 mm Bambini di età >4 anni senza fattori di rischio Positività >10 mm Bambini ad alto rischio di malattia disseminata (età <4 anni, malattie croniche) Bambini con aumentato rischio di esposizione ambientale L’intradermoreazione di Mantoux può essere considerata negativa se il suo diametro longitudinale risulta inferiore ai 5 mm. Secondo le Linee Guida dell’Accademia Americana di Pediatria, le reazioni superiori a 5 mm vanno interpretate alla luce di alcuni elementi epidemiologici e clinici del paziente che rappresentano fattori di rischio per la progressione di malattia. Misurazione della Mantoux (mm vs +++) Positività >5 mm Bambini in contatto con casi contagiosi di TB Bambini con sospetta malattia tubercolare Bambini immunodepressi o con HIV AAP Guidelines on Diagnosis & Treatment of TB in Children (July 2008)

Bambino asintomatico con rischio di esposizione MANTOUX Assenza di infezione Anergia Fase iniziale dell’infezione (6-8 sett) BAMBINA ESPOSTA < 4 anni RISCHIO DI PERDITA AL FOLLOW-UP CHEMIOPROFILASSI ISONIAZIDE PER 2 MESI > 4 anni Maggiore rischio di progressione a malattia e disseminazione RICONTROLLO MANTOUX A 8 WKS Bimbo infetto AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010 Pediatra curante – caso chiuso

Infezione tubercolare Infezione da micobatteri atipici SCENARIO 2 Setting: Ambulatorio / Day Hospital MARIA, 10 anni: Recente contatto con un caso confermato di malattia polmonare tubercolare Benessere clinico Mantoux positiva MANTOUX POSITIVA: Infezione tubercolare Infezione da micobatteri atipici Vaccinazione BCG

Test interferonici (IGRA) IFN-γ release assay (IGRA): Si basano sulla produzione di IFN-γ misurata in vitro da parte dei linfociti T stimolati con specifici peptidi di M Tubercolosis QuantiFERON-TB Gold In-Tube® T-Spot.TB® I test Interferon Gamma Release Assay - IGRA (ELISPOT-TB e Quanti-FERON) studiano la risposta immune di tipo cellulo-mediata ad antigeni specifici del M. tuberculosis (peptidi ESAT-6, CFP 10). Tali peptidi sono presenti in TUTTI I CEPPI di M. tubercolosis e stimolano il rilascio di IFNγ , evidenziato con tecnica enzyme-linked immunospot. Tali peptidi sono assenti nei ceppi BCG (persi durante i passaggi di purificazione del micobatterio per arrivare al Bovis) utilizzati per il vaccino e nella maggior parte dei MOTT. Valuto se i linfociti sono stati mai esposti agli antigeni tb. QUANTIFERON: è un test ELISA (colorimetrico). Quantità di IFN prodotta. Non è quindi dipendente dall’operatore; più diffusa nei laboratori esterni, non richiedendo quindi operatori specializzati. Elispot: cerca gli spot, che sono costituiti dalle colonie di linfociti. 4 pozzetti: controllo pos/neg/controllo per mitogeni (studia le risposte linfocitarie)/micobatterio (esat6-cp10). Gli spot sono conteggiati a computer. Rileva le cellule effettrici T che secernono IFNγ in risposta alla stimolazione antigenica. Provetta con gradiente Ficoll-Paque. Dalla centrifugazione si ottengono i linfociti, che devono essere vivi e vitali (entro 1 ora dal prelievo vanno analizzati). Vanno stimolati con gli antigeni. Gli  anticorpi monoclonali specifici per le citochine sono immobilizzati su una fase solida. Si consiglia l'uso di una piastra a 96 pozzetti in fluoruro polivinile-(PVDF).  Successivamente le cellule da esaminare sono aggiunte ai pozzetti sia in presenza, che in assenza di stimoli e incubate per il tempo necessario a consentire la produzione di citochine. Le citochine secrete si legano agli anticorpi di cattura in prossimità delle cellule secernenti e, dopo la rimozione delle cellule con il lavaggio, vengono aggiunti anticorpi anti-citochine per la rilevazione.  Questi anticorpi sono direttamente coniugati con l'enzima o biotinilati, nel qual caso è richiesta una terza fase con l'enzima coniugato streptavidina.  Infine si aggiunge un substrato cromogeno catalizzato dall'enzima.  In questo modo si produce uno spot visibile, corrispondente alla posizione della cellula di produzione. Le macchie possono essere contate al microscopio per dissezione o con un lettore automatico ELISpot ed è possibile registrare la frequenza di cellule positive.

Mantoux e IGRA a confronto Vantaggi Svantaggi Poco costoso Non distingue tra malattia ed infezione standardizzato Si legge 3 gg dopo Innocuo Risente dello stato immunitario e MOTT Negativa in caso di malattia grave o entro 6-8 sett da infezione MANTOUX Vantaggi Svantaggi Distingue tra infezione e vaccinazione. Maggiore specificità per M.tb complex rispetto a MOTT Non distingue tra malattia ed infezione Un unico prelievo (non necessita ritorno del pz) Sensibilità e specificità incerte in età pediatrica (scarso < 5 anni) Costi elevati Lavorazione del campione entro 8-30 h dal prelievo Quando i test IGRA potrebbero essere utili in associazione alla Mantoux? o Nei bambini con Mantoux negativa ed alto rischio di infezione (contatto con TB noto) e/o progressione di malattia (età inferiore a 5 anni, o immunodeficit). o Quando il sospetto clinico di malattia tubercolare è elevato ma non confermato dalla Mantoux o Per distinguere, in caso di Mantoux positiva, un’infezione causata da MOTT da una causata da Mycobacterium tuberculosis complex. IGRA

Mantoux preferibile all’IGRA: IGRA preferibile: Pazienti che hanno ricevuto il BCG (popolazioni a rischio, trattamenti oncologici) Pazienti che difficilmente praticheranno la lettura della Mantoux (rischio sociale) Mantoux preferibile all’IGRA: Bambini <5 anni Mantoux/IGRA utilizzabili senza preferenza: Test e follow up di contatti Tbc Test di personale a rischio per esposizione occupazionale Considerare di utilizzare entrambi Mantoux e IGRA: Alto rischio di infezione, di progressione e di prognosi sfavorevole (HIV, <5aa) Sospetto di malattia tubercolare attiva Primo test border-line, indeterminato o non valido The TST is unsuitable for monitoring response to anti-TB treatment due to the boosting effect through repeated injections while [Tuberculin reactivity and the risk of tuberculosis: a review. Int J Tuberc Lung Dis] IGRAs can be repeated without affecting the T-cell activity in vivo [Herrmann, M. Belloy, R. Porcher et al.Temporal dynamics of interferon gamma responses in children evaluated for tuberculosis PloS ONE]. This makes them suitable as biomarkers of monitoring immune response during anti-TB treatment. The benefits of this monitoring would be prevention of early withdrawal of antimicrobial therapy and evolution of drug resistant strains [B. Kampmann, E. Whittaker, A. Williams et al. Interferon-γ release assays do not identify more children with active tuberculosis than the tuberculin skin test Eur Resp J, 2009]. It would also assist in modifying or altering the duration of anti-TB treatment, and comparing the efficacies of new treatment [A.M. Aiken, P.C. Hill, A. Fox et al. Reversion of the ELISPOT test after treatment in Gambian tuberculosis cases BMC Infect Dis, 6 2006].

Bambino asintomatico con rischio di esposizione. MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE La radiografia del torace, rigorosamente eseguita in due proiezioni (AP, LL), rappresenta ancora oggi lo standard diagnostico per la definizione di malattia tubercolare polmonare.

Variabilità del quadro radiologico in età pediatrica CRITICITÀ: Segni radiografici del tutto aspecifici Necessità di un radiologo esperto 10% REPERTO NEGATIVO Accentuazione della trama bilateralmente; assenza di segni di focolai parenchimali in atto. NEJM 2012

Bambino asintomatico con rischio di esposizione. MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (LTBI) ? INI per 9 mesi (10-15 mg/kg/die) INI + RIF per 9 mesi se sospetta resistenza INI ASK AN EXPERT AAP, 2010 Cruz AT and Starke JR, Pediatr Rev 2010

Bambino asintomatico a contatto con TB terapia invio Eventuale invio al Centro di Riferimento per TB Pediatrica Università di Napoli Federico II

Quando sospettare la Tbc in un bambino Aree non endemiche: Mantoux + Segni radiologici Storia di esposizione Aree endemiche/comunità ad alta prevalenza: Bisogno di criteri clinici I dati dell’Istituto Superiore di Sanità riportano un trend della tubercolosi in bambini ed adolescenti in continuo aumento in Italia (Istituto Superiore di Sanità. Rapporto "La tubercolosi in Italia". ISS EpiCentro, 2008). Tale aumento dell’incidenza negli ultimi 10 anni è legato a diversi fattori socio-economici e clinici: 1. l’aumento dell’immigrazione da paesi endemici; 2. L’aumento dei pazienti immunodepressi su base iatrogena ed in seguito all’epidemia di infezione da Virus dell’immunodeficienza umana (HIV) negli scorsi 20 anni; 3. l’aumento dei ceppi di Mycobacterium tuberculosis resistenti alla terapia 4. l’abolizione delle infrastrutture e delle procedure specificamente deputate al controllo della tubercolosi; Marais BJ et al, Pediatrics 2006

SCENARIO 3 SETTING : REPARTO SARA, 14 ANNI : SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO: ANAMNESI : Da un mese febbre, astenia, inappetenza, calo ponderale di 3 Kg Nessun beneficio dopo trattamento antibiotico (amoxicillina e azitromicina, poi ceftriaxone) EO nulla da segnalare tranne linfoadenopatia laterocervicale e sottomandibolare. Laboratorio : VES 102 mm/h, PCR 12.7 mg/dl.

SCENARIO 3 RADIOGRAFIA TORACE MANTOUX SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE RX torace: infiltrazione micronodulare bilaterale diffusa MALATTIA TUBERCOLARE Microbiologia e valutazione resistenze Inizio terapia

TUBERCOLOSI Microbiologia Praticare ZN + coltura Valutare le resistenze antibiotiche Aspirato gastrico - richiede ricovero ospedaliero - 3 aspirati consecutivi - richiesto tamponamento Espettorato indotto - Maggiore sensibilità dell’aspirato gastrico - Necessità di training del personale - 3 espettorati consecutivi Espettorato Aspirato gastrico Lancet 2005

TERAPIA ANTITUBERCOLARE Positività Ziehl neelsen Compromissione polmonare Grave coinvolgimento polmonare Esposizione a micobatteri resistenti TERAPIA ANTITUBERCOLARE Terapia a 4 farmaci ( INI; RIF; PIR; ETA) Terapia a 3 farmaci (INI; RIF; PIR) Graham, Pediatr Resp Rev 2011

SCENARIO 3 RADIOGRAFIA TORACE MANTOUX SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE MALATTIA TUBERCOLARE Considerare TC o altre possibili localizzazioni di infezione tubercolare Microbiologia e valutazione resistenze Inizio terapia

Ruolo della TAC del torace nella diagnosi di TBC Non effettuare la TC torace di routine TC solo in caso di: - Mantoux positivo - Segni e sintomi di malattia polmonare - Rx torace negativo NB: una TC torace = circa 200 Rx torace Peng et al, 2011

SCENARIO 4 RADIOGRAFIA TORACE MANTOUX SETTING : REPARTO BAMBINO : CON SINTOMI SUGGESTIVI DI TB E /O FATTORI DI RISCHIO MANTOUX RADIOGRAFIA TORACE IGRA Altre diagnosi Microbiologia se positiva: terapia antitubercolare ( a 3 o 4 farmaci )

Terapia della Tbc 4 mesi INI + RIF 2 mesi 9-12 mesi Tbc ossea, MDR Tbc polmonare, linfadenite 4 mesi INI + RIF + PIR + ETA INI + RIF 2 mesi Tbc disseminata, cavitaria, colture persistentemente positive, CNS TB 9-12 mesi Tbc ossea, MDR 12-18 mesi AAP, 2010

Follow-up Compliance terapia Valutazione effetti collaterali ipertransaminasemia: > 4 volte valori di riferimento è indicazione a sospensione/sostituzione farmaco. L’isoniazide deve essere sospesa per valori di ALT almeno 3 volte il valore normale in caso di comparsa di ittero e/o sintomi di epatite, oppure per valori di ALT superiori almeno 5 volte la norma in assenza di sintomi An official ATS statement: Hepatotoxicity of antituberculosis therapy. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine. 2006. febbre / rash / disturbi gastrointestinali Controllo radiografico: Al termine del trattamento (entro 2 mesi dalla fine) a 1 anno dal trattamento peggioramento clinico Monitoraggio per 12-18 mesi off therapy

TB disease can be prevented, treated, The good news: TB disease can be prevented, treated, and cured!