opportunità e prospettive OSTEOPOROSI e TERME: opportunità e prospettive LXIII GIORNATE REUMATOLOGICHE ACQUESI Acqui Terme 26/10/2013 Dr. Maurizio Mondavio Specialista in Reumatologia e Idrologia Medica

“ Comincerò dall’inizio. Anche se l’inizio non è mai dove si pensa …” Diane Setterfield “The thirteenth tale”

Agenda L’Osteoporosi La Fangobalneoterapia L’Idrologo e l’osteoporosi L’Ambiente termale e l’osteoporosi Il Fitwalking Le Fratture osteoporotiche Il Progetto Conclusioni

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Osteoporosi: dalla quantità alla qualità Affezione caratterizzata da riduzione della massa ossea e alterazione della microarchitettura del tessuto osseo che comporta una maggiore fragilità e di conseguenza un aumento del rischio di frattura. World Health Organization (WHO), 1993 L’osteoporosi è un disordine scheletrico caratterizzato da una riduzione della resistenza ossea che predispone a un aumento del rischio di frattura. La resistenza ossea riflette l’integrazione tra densità e qualità ossea. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, JAMA, 2001

“L’osteoporosi è una patologia dell’apparato scheletrico caratterizzata da una compromissione della resistenza dell’osso che espone l’individuo a un maggiore rischio di fratture.”

8 milioni tra osteopenia e osteoporosi 75% donne 25% uomini MALATTIA SOCIALE 8 milioni tra osteopenia e osteoporosi 75% donne 25% uomini 1.250.000 fratture osteoporotiche/anno 80.000 fratture collo femorale – 800 ml € Mortalità, invalidità totale, parziale Costi sanitari e sociali, diretti e indiretti “Epidemia silenziosa”

FRATTURE da fragilità: FEMORE VERTEBRE POLSO “EPIDEMIA RUMOROSA” FRATTURE da fragilità: FEMORE VERTEBRE POLSO

Osteoporosi primitiva e secondaria Osteoporosi senile Osteoporosi post-menopausale Osteoporosi secondaria. E’ correlata a: altre patologie causa di ridotta massa ossea o all’uso di farmaci.

OSTEOPOROSSSI SECONDARIE Ipogonadismi Disordini endocrini Patologie gastrointestinali ematologiche reumatologiche Deficit nutrizionali Farma ci Patologi e genetic he Miscellan ea Anoressia Amenorrea delle atlete Iperprolattinemia Panipopituitarismo Menopausa prematura S. di Turner S. di Klinefelter Insensibilità androgenica Patologie tiroidee Iperparatiroidismo S. di Cushing Insuff. Surrenalica Diabete mellito Acromegalia Gastrectomia IBD M. celiaco Malassorbimenti Cirrosi biliare primitiva Mieloma Talassemia Anemia a cell. Falciformi Emofilia Leucemie e linfomi Mastocitosi sistemica Artrite reumatoide Spondilite anchilosante LES ecc. Calcio Vitamina D Magnesio Glucocorticoidi Anticoagulanti (eparina e warfarin) Anticonvulsivanti Tiroxina Ciclosporina Metotrexate Farmaci citotossici Emocromatosi Osteogenesi imperfetta Ehler-Danlos Glicogenosi Malattia di Gaucher Omocistinuria Ipofosfatasia S. di Marfan Porfiria Sindrome di Riley-Day BPCO Ipercalciuria idiopatica Fibrosi cistica Enfisema polmonare Sarcoidosi Alcolismo Scompenso cardiaco Uremia Immobiliz-zazione Sclerosi multipla Trap.d’organo Nutr. parenterale Amiloidosi Acidosi metab. Cronica

Cause di osteoporosi secondaria: i farmaci Cortisonici Anticonvulsivanti GnRH analoghi, inibitori dell’aromatasi Immunosoppressori Ormoni tiroidei a dose soppressiva, Glitazoni Dicumarolici, Eparina Diuretici dell’ansa, Sali di litio Antineoplastici, Antiretrovirali Orlistat, SSRI Antiacidi con alluminio, Inibitori di pompa Medrossiprogesterone acetato

Normale T-score =/> -1 DS T-score : numero di SD rispetto alla media riscontratain giovani adulti sani Z-score : numero di SD rispetto alla media riscontrata in soggetti sani di pari età Normale T-score =/> -1 DS Osteopenia T-score <-1 e =/> -2.5 DS Osteoporosi T-score < -2.5 DS Osteoporosi T-score < -2.5 DS conclamata + fratture DEXA LOMBARE – sesso femminile – post-menopausa

“Specialisti in Osteoporosi” Osteoporosi 1 e 2: Prevenzione, diagnosi, rischio fx, terapia medica, follow up Esercizio fisico Fratture : Terapia chirurgica Terapia medica Recupero : Riabilitazione

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TERMOTERAPIA ESOGENA: INCREMENTO DEL RIASSORBIMENTO OSSEO? FANGOBALNEOTERAPIA TERMOTERAPIA ESOGENA: INCREMENTO DEL RIASSORBIMENTO OSSEO? IN TAL CASO FBT SAREBBE CONTROINDICATA

PREVALENZA DELL’OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE (in corso di FBT): FANGOBALNEOTERAPIA PREVALENZA DELL’OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE (in corso di FBT): 15% DONNE > 50 anni 40% DONNE > 70 anni OSTEOPENIA?

FANGOBALNEOTERAPIA Studi eseguiti presso i centri di ricerca di alcune stazioni termali e lavori scientifici pubblicati su riviste internazionali: FBT induce attivazione osteoblastica ed inibizione osteoclastica, soprattutto se associata alla pratica dell’esercizio fisico.

Riduzione marker riassorbimento osseo FANGOBALNEOTERAPIA Riduzione marker riassorbimento osseo (citochine attivanti gli osteoclasti) Aumento marker neoformazione ossea (osteocalcina, fosfatasi alcalina ossea)

altre forme degenerative REUMATISMI EXTRARTICOLARI TERAPIA TERMALE (FBT) OSTEOARTROSI ed altre forme degenerative REUMATISMI EXTRARTICOLARI

FANGOBALNEOTERAPIA e OSTEOPOROSI QUALI FORME? OP primitive, Osteopenia, Regionale QUANDO? FASE TERMALE OBIETTIVI? RIDUZIONE DEL DOLORE TERAPIA FARMACOLOGICA? Continuare-Iniziare- Suggerire ESERCIZIO FISICO? Fa parte della terapia CONTROINDICATA se: FRATTURE RECENTI OSTEOPOROSI SEVERA non controllata

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La cura dell’ osteoporosi è multidisciplinare DIETISTA FISIOTERAPISTA MMG IDROLOGO INTERNISTA (ger,endo,gastro,ema,onc,pn) ORTOPEDICO FISIATRA REUMATOLOGO RADIOLOGO GINECOLOGO ALGOLOGO ALGOLOGO NCH

IDROLOGO (Specialista in Medicina Termale) Osteoporosi 1 e (2): Prevenzione, diagnosi, rischio fx (terapia medica, follow up) Esercizio fisico Fratture : (Terapia chirurgica) (Terapia medica) Recupero : Riabilitazione

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AMBIENTE TERMALE E OSTEOPOROSI Età media della popolazione termale Disponibilità dei pazienti di dedicare tempo ed attenzioni a loro stessi Disponibilità a ricevere consigli formativi ed educativi sulla gestione della propria salute

AMBIENTE TERMALE E OSTEOPOROSI Coinvolgimento dei pazienti Contatto tra i pazienti Interesse su argomenti di comune condivisione riguardanti la conservazione della salute (prevenzione primaria, secondaria e terziaria)

AMBIENTE TERMALE E OSTEOPOROSI Incontri educazionali Identificazione dei soggetti a rischio Utilizzo di metodiche diagnostiche applicabili su larga scala (es. la densitometria ossea ad US)

Incontri informativi - educazionali sull’OP: Prevenzione, diagnosi e terapia INCONTRI DI EDUCAZIONE SANITARIA SULLE MALATTIE REUMATICHE E L’OSTEOPOROSI PRESSO LE TERME DI ACQUI Hanno avuto inizio il … e proseguiranno tutti i mercoledì alle ore 18 gli incontri “educazionali” sulla patologia reumatica e sull’osteoporosi. Gli incontri, coordinati dal dr.Rebora Direttore Sanitario delle Terme, sono organizzati dalle Terme di Acqui in collaborazione con l’ASL ed il comune di Acqui e si svolgono presso la sala convegni sita al I piano delle Terme – Regina in Regione Bagni. Il relatore è il dr.Maurizio Mondavio , già responsabile della struttura organizzativa di Reumatologia dell’Ospedale di Acqui Terme , con funzioni di coordinamento delle attività reumatologiche dell’ASL AL. L’incontro è diviso in due parti: nella prima il relatore espone l’argomento; nella seconda parte i presenti rivolgono al relatore domande sui temi trattati. L’ingresso è libero e possono partecipare tutti gli interessati ( ospiti delle Terme e non). Gli incontri hanno la durata di un’ora circa e si svolgeranno dalle ore … alle ore... Le malattie reumatiche e l’osteoporosi sono malattie di rilievo sociale a causa della loro elevata prevalenza (oltre il 20% della popolazione) e delle loro conseguenze ( riduzione della capacità lavorativa, invalidità, necessità di assistenza. Attualmente è possibile prevenire le complicazioni di queste malattie a causa del miglioramento dell’assistenza reumatologica e della disponibilità di nuove tecniche diagnostiche e mezzi terapeutici di tipo farmacologico.

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POWERWALKING FITWALKING CAMMINARE PER LA FORMA FISICA 3 CATEGORIE: Lifestyle Performance style Sport style FITWALKING CROSS

FITWALKING SEQUENZA DEL PASSO

FITWALKING MOVIMENTO DELLE BRACCIA

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FRATTURE OSTEOPOROTICHE: RIABILITAZIONE IN ACQUA TERMALE Gli esercizi in acqua termale possono essere inseriti nel progetto riabilitativo delle fratture su base osteoporotica: Effetti favorevoli: incremento della flessibilità incremento del movimento, anticipazione del carico diminuzione del dolore

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3) Alimentazione: teoria e “pratica” PROGETTO Proposta ai pazienti afferenti alle Terme di un “pacchetto” comprendente: 1) Screening osteoporosi con valutazione QUS e Rischio di frattura (algoritmo FRAX / DEFRA)* 2) Esercizio fisico (es. fitwalking e/o acquagym o idrocinesiterapia): teoria e pratica 3) Alimentazione: teoria e “pratica” 4) Eventuali indicazioni alla terapia farmacologica * Se indicato ulteriori approfondimenti ematochimici e strumentali (collaborazione con ASL)

Densitometria ossea ad ultrasuoni (Ultrasonometria ossea - QUS) PARAMETRI DI MISURA COMUNI BUA (Broadband Ultrasound Attenuation): misura la perdita di energia degli ultrasuoni (dB/MHz). L’attenuazione può avvenire per assorbimento o dispersione. SOS (Speed Of Sound): misura la velocità di attraversamento del tessuto osseo, ed è proporzionale alla resistenza elastica del mezzo attraversato dipendendo dal contenuto minerale e quello proteico. STIFFNESS (QUI): si ottiene attraverso la combinazione della SOS e del BUA correlati all’età del paziente.

ULTRASONOMETRIA DEL CALCAGNO

ULTRASONOMETRIA OSSEA (non misura la densità) VANTAGGI Metodo non invasivo Velocità di esecuzione Costo contenuto Trasportabile Rischio Fx Qualità dell’osso Facile Utilizzo Ingombro limitato SVANTAGGI Diversità di apparecchiature Carenza dati di normalità Difficoltà di standardizzazione Precisione long – term Accuratezza Siti analizzabili Solo misure qualitative NO FOLLOW UP

Probabilità di frattura a 10 anni a) Fratture osteoporotiche maggiori Rischio di frattura Probabilità di frattura a 10 anni a) Fratture osteoporotiche maggiori b) Frattura del collo femorale Sito WHO (prof. Kanis) www.shef.ac.uk/ FRAX / oppure DEFRA Algoritmi con dati paziente, fattori rischio, BMD o BMI

Prevenzione e terapia dell’osteoporosi SEDENTARIETA’ = OSTEOPOROSI ASSENZA DI GRAVITA’ = OSTEOPOROSI   ESERCIZIO FISICO REGOLARE = MANTENIMENTO OSSO

Prevenzione e terapia dell’osteoporosi L’esercizio fisico come prevenzione e come terapia: La “BONE SCHOOL” Un programma terapeutico completo comprende: I farmaci Una corretta alimentazione L’ esercizio fisico Infatti, è stato dimostrato che l'esercizio fisico è indispensabile per garantire l’efficacia della terapia e per ridurre il rischio di frattura. Pertanto, alcune raccomandazioni generali su prescrizione dell'esercizio fisico in pazienti con osteoporosi possono essere utili per ottimizzare la salute delle ossa.

Prevenzione e terapia dell’osteoporosi Quale esercizio fisico? Il rimodellamento osseo è stimolato dalla forza di gravità (effetto piezoelettrico), per cui gli sport come Il nuoto e gli esercizi in acqua (come acqua-gym o idrocinesiterapia) non sono utili per l’osteoporosi, mentre migliorano la forma fisica cardiovascolare, la funzionalità articolare e la forza muscolare.  Sono da preferire invece altre attività aerobiche: salire le scale, camminare, ballare, bicicletta,  saltare, correre (basso ed alto impatto). CICLI DI ESERCIZIO FISICO ALTERNAT I A PERIODI DI RIPOSO

Benefici dell’ esercizio fisico nelle persone con osteoporosi Riduzione perdita ossea e la conservazione del tessuto osseo residuo Miglioramento della forma fisica e qualità della vita Tempo di reazione migliore Maggiore mobilità Dolore alleviato o diminuito Aumento della forza muscolare Migliore equilibrio e coordinazione Postura mantenuta o migliorata Migliore senso di benessere e vitalità Riduzione del rischio di caduta Riduzione del rischio di fratture ossee causate da cadute

DIETA ROSA (Dieta ricca di calcio in menopausa) 1 litro d’acqua calcica 300 mg 1 bicchiere di latte o 1 yogurt 150 mg 100 gr di verdura a foglia verde 100 mg 150 di legumi cotti 100 mg 100 grammi di alici 150 mg 40 g di formaggio grana 480 mg 2 cucchiai (20 gr) di grana grattugiato 240 mg 80 grammi di stracchino 450 mg 80 grammi di ricotta 230 mg

Donne in menopausa: Fabbisogno calcio 1500 mg Tutti i giorni DIETA PER OSTEOPOROSI IN PAZIENTI CON : IPERCOLESTEROLEMIA E/O IPERTRIGLICERIDEMIA E/O OBESITÀ Donne in menopausa: Fabbisogno calcio 1500 mg Tutti i giorni Latte parzialmente scremato: 200 ml Yogurt magro : 200 ml Verdure (cavoli, verze, cime di rapa, spinaci, bieta, lattuga, carciofi ecc.) 1-2 porzioni oppure legumi 1 porzione Acqua minerale ricca di calcio e povera di sodio (es.Sangemini, Lete, Fabia, Boario) 1,5 litri 2-3 volte la settimana Ricotta di mucca 100 gr oppure Mozzarella, certosa 50 gr o Parmigiano 40 gr o Mozzarella, certosa light 100 gr

CENA a TEMA Incontro educazionale sull’alimentazione nell’OP Cena/e con un menu comprendente piatti tipici locali (prodotti del territorio) a contenuto calcico in grado di soddisfarne il fabbisogno nei pazienti in età post-menopausale e senile

Ulteriori accertamenti e terapie se indicato…(Terme  ASL) Densitometria a raggi X (DEXA) Esami ematici I livello Osteoporosi Calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina, creatinina, VES, emocromo, quadro proteico, calciuria 24 ore Visite specialistiche Rieducazione funzionale Riabilitazione in acqua

WHO: OP “Sfida del terzo millennio” CONCLUSIONI WHO: OP “Sfida del terzo millennio” Prevenzione, diagnosi e terapia precoce Terme: ambiente ideale per educazione – informazione dei pazienti Progetto: Equipe multidisciplinare: Idrologi, Fisioterapisti, altri specialisti Strumenti semplici Collaborazione con ASL

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Ogni nave in porto è al sicuro, ma questo non è lo scopo per cui è stata costruita John Augustus Shedd GRAZIE PER L’ATTENZIONE