VALUTAZIONE ESTERNA DI QUALITA’(VEQ) Procedura che utilizza ai fini del controllo di qualità i risultati di laboratori che, in un’area geografica più o meno estesa, analizzano materiali di controllo appositamente distribuiti. La valutazione esterna di qualità consente di ottenere una visione dello stato dell’arte delle varie analisi ed una misura della efficacia delle procedure di controllo di qualità adottate.

REQUISITI DI UN PROGRAMMA DI VEQ Finalità Educative Interazione con le Società Scientifiche Partecipazione di lab. pubblici e privati Riservatezza Elevata numerosità dei partecipanti Indipendenza dall’Industria Professionalità e qualificazione del personale Uso di materiali di controllo adeguati

COMITATO SCIENTIFICO 2003-04 AIPAC: Dott. P. Garinei   AIPAC: Dott. P. Garinei AMCLI: Prof. P.Urbano SIBioC: Prof. C.Franzini SIMEL: Dott. P.Rizzotti   CNR: Dott. G.Zucchelli I.S.S. Dott. PG.Zuccaro Regione Abruzzo: Dott. E.Tresca Regione Basilicata: Dott. D. Cavaliere Regione Marche: D.ssa P.Pauri Regione Toscana: Dott. G.Messeri Regione Umbria: D.ssa C.Peirone Regione Valle d’ Aosta: Dott. P.Montanera

V.E.Q. MICROBIOLOGIA MATERIALI. Batteriologia: Campioni biologici, costituiti da stipiti batterici di recente isolamento o da ceppi puri da collezione liofilizzati, corredati da indicazioni relative al materiale di provenienza e dalla diagnosi clinica iniziale. Esecuzione di: isolamento ed identificazione di batteri - antibiogramma di batteri patogeni 1

V.E.Q. MICROBIOLOGIA MATERIALI. Parassitologia: Preparati microscopici su vetrino e sospensioni fecali stabilizzate. Ricerca di: - Parassiti ematici - Parassiti enterici 2

V.E.Q. MICROBIOLOGIA MATERIALI. Sieroimmunologia: Sieri di controllo di origine umana liquidi o liofilizzati. Valutazione di: Sierologia della Lue Sierologia della Rosolia, IgG ed IgM Sierologia della Toxoplasmosi, IgG ed IgM Sierologia delle infezioni da Citomegalovirus, IgG ed IgM Sierologia dell’ Epatite B e C Sierologia dell’ HIV Sierologia dell’ Herpes Sierologia dell’ EBV 3

V.E.Q. MICROBIOLOGIA SPEDIZIONI: Ogni ciclo prevede 4 spedizioni di 3 campioni ciascuna, per un totale di 12 campioni per branca. DOSAGGIO: I campioni devono essere analizzati al momento dell’arrivo. 4

BATTERIOLOGIA Microrganismo Materiale Sovranatante di emocoltura Pseudomonas aeruginosa Feci Campylobacter jejuni Feci Vibrio parahaemolyticus, Serratia marcescens Urine Proteus mirabilis Tampone auricolare Haemophylus influenzae da orecchio medio Urine da mitto intermedio Staphilococcus aureus meticillino resistente

Regione Toscana C.Q. Batteriologia CAMPIONE N.: 10 MATERIALE: Feci NOTE CLINICHE: Vomito, diarrea acquosa e dolori addominali crampiformi in bambino di 10 anni CAMPIONE N.: 11 MATERIALE: Urine da mitto intermedio NOTE CLINICHE: Paziente di sesso femminile con stimolo frequente e urgente alla minzione CAMPIONE N.: 12 MATERIALE: Aspirato da orecchio medio NOTE CLINICHE: Bambino di 7 anni con otite

Schema di divisione in classi dei microrganismi ricercati Classe A: Non precisa. Microrganismi indicati genericamente. Classe B: Non corretta. Non sono compresi tutti i microrganismi che dovrebbero essere ricercati o ne vengono indicati altri da non ricercare Classe C: Corretta. Sono indicati i microrganismi corretti da ricercare.

CAMPIONE N° 8 Classe di microrganismi ricercati: A: Non precisa. Materiale: Sovranatante di emocoltura. Note cliniche: Paziente con immunodeficienza acquisita presenta iperpiressia e dispnea. Risultato atteso: Pseudomonas aeruginosa. Classe di microrganismi ricercati: A: Non precisa. Microrganismi indicati genericamente ad esempio: Germi comuni B: Non corretta. Vengono date le specifiche ma non comprendono tutti i microrganismi che dovrebbero essere ricercati, ad esempio: Aerobi e miceti (non comprende quindi gli anaerobi obbligati) C: Corretta. Sono indicati i microrganismi corretti da ricercare, ad esempio: Aerobi, anaerobi e lieviti

Risultato atteso: Haemophylus influenzae Risposte valide:158 Campione n. 7 Risultato atteso: Haemophylus influenzae Risposte valide:158 Classe ricercati: NON PRECISA Numerosità: 41 Risultato: NEGATIVO Numerosità: 11 terreni usati numerosità agar albicans 1 agar candida id agar chapman 4 agar cled agar cna 2 agar columbia agar cos agar cps agar cps id 2 agar mac conkey agar pseudomonas agar sabouraud agar sale mannite agar sangue 5 agar slanetz bartley

Risultato atteso: Staphil. aureo ATCC 43866 Campione n. 01 Risultato atteso: Staphil. aureo ATCC 43866 Risposte: 135 Risultato espresso da 120 centri. Antibiogramma eseguito da 112 centri. Legenda: <> = risultato non dichiarato; S= sensibile; I= intermedio; R= resistente

Saggio di sensibilità agli antibiotici: Regione Toscana C.Q.Batteriologia Campione N° 09 Centro N° Termine ultimo di accettazione della risposta 04.12.02 Saggio di sensibilità agli antibiotici: Campione arrivato il __________ Testato il _________ Risposta spedita il ________ Ceppo di riferimento: Klebsiella Pneumoniae (ATCC 27799, CIP 100633) Prestazione Eseguita: Si No Se la risposta è No specificare il motivo: o esame non di routine o altro motivo (specificare ):_____________ Risultato analitico Antibiotico S/I/R MIC mg / ml Diametro alone, mm Ampicillina Gentamicina Amikacina Ceftazidime Imipenem Piperacillina Risultato refertato Antibiotico S/I/R MIC mg / ml Diametro alone, mm Ampicillina Gentamicina Amikacina Ceftazidime Imipenem Piperacillina Metodo di determinazione: Manuale (Kirby Bauer):(specificare il terreno usato):___________ Automatizzato: (specificare):___________________ Altro (specificare):_________________

Campione N° xx Centro N°____ Regione Toscana C.Q. Batteriologia Campione N° xx Centro N°____ Termine ultimo di accettazione della risposta 28.10.02 Ricerca batteriologica   Campione arrivato il________ Testato il ________ Risposta spedita il _______ Prestazione Eseguita Si ¨ No¨ Se la risposta è No specificare il motivo: o esame non di routine o altro motivo:  Isolamento ed identificazione Risultato: [indicare solo il patogeno, o ritenuto tale, isolato]: __________________________________________________ Invio del campione ad altro Centro per ulteriori indagini Si o No o

MODALITA’ DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE V.E.Q. BATTERIOLOGIA MODALITA’ DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE SCORE: 2: IDENTIFICAZIONE CORRETTA 1: IDENTIFICAZIONE NON COMPLETA, IDENTIFICATO IL GENERE MA NON LA SPECIE 0: NEGATIVO IDENTIFICAZIONE DI SPECIE DIVERSA DALL’ATTESA 1: GENERE DIVERSO DALL’ATTESO INDICAZIONE DI MICRORGANISMI PATOGENI ASSOCIATI NON PRESENTI

Centro Regionale di Riferimento U.O. Biostatistica e Sicurezza di Qualità

STREPTOCOCCUS pyogenes SCHEDA TECNICA n° 5 (a) STREPTOCOCCUS pyogenes   Streptococcus pyogenes è un batterio Gram positivo, anaerobio facoltativo, catalasi negativo, che produce emolisi  su piastre di agar sangue, di forma coccoide, che tendono a disporsi in catenelle più lunghe in terreni liquidi. La specie appartiene al gruppo A di Lancefield S. pyogenes è la principale causa delle faringotonsilliti batteriche, ma può causare tutta una serie di altre infezioni in vari organi ed apparati, anche estremamente gravi come la fascite necrotizzante. Si può isolare da tamponi vaginali di bambine prepuberi.

Identificazione. (c) L’identificazione si esegue mediante agglutinazione delle colonie con antisieri per confermarne l’appartenenza al gruppo A. Esistono in commercio molti kit, tutti validi. Può essere eseguita anche la prova con un dischetto di bacitracina (da 0.04 U) da porre sulla piastra di agar sangue sulla parte più ricca della semina: dopo incubazione in aria o CO2 per una notte ogni zone d’inibizione osservata intorno al disco indica sensibilità e quindi appartenza al gruppo A (lo sono il 99% dei ceppi). Attenzione al fatto che una piccola percentuale di ceppi del gruppo B, il 10-20% dei gruppi C e G ed alcuni streptococchi alfa emolitici sono ugualmente sensibili alla bacitracina.

Morfologia delle colonie Isolamento (b)   Il germe cresce meglio e con alone d’emolisi molto evidente su agar sangue di montone al 5% se incubato in atmosfera anaerobia. Se il campione contiene flora mista residente è conveniente utilizzare terreni selettivi come, ad esempio, agar sangue Columbia addizionato di colistina, acido nalidixico (CNA) Morfologia delle colonie Le colonie sono relativamente grandi (> 0.5 mm di diametro dopo incubazione di 24 ore)

Antibiogramma (d)   Non sono mai stati ancora segnalati ceppi resistenti alla penicillina od ai beta-lattamici, che sono gli antibiotici di prima scelta per la terapia delle infezioni causate dallo Streptococcus pyogenes per cui non sarebbe necessario di fatto eseguire l’antibiogramma. Tuttavia la comparsa di ceppi resistenti ai macrolidi può consigliare l’esecuzione del test che si esegue su piastre di Mueller-Hinton al sangue di montone in capnofilia per una notte.

V.E.Q. Sieroimmunologia …

V.E.Q. SIEROIMMUNOLOGIA PROPOSTA DI SCORE

V.E.Q. in Immunometria: Errore sistematico non attribuibile al Laboratorio. Caratteristiche degli anticorpi Commutabilità del materiale

Il problema della commutabilità sieri freschi 3 1 4 Metodo A 2 Metodo B (siero 3 non commutabile)

Commutabilità vs Robustezza Metodo Robustezza metodi Commutabilità 1970 1980 1990 2000 2010

PARASSITOLOGIA Materiale Parassita Feci colorate com MIF Giardia spp Striscio di sangue periferico colorato con May-Grunwald Giemsa Tripanosoma brucei Aspirato da linfonodo peritoneale colorato con May-Grunwald Giemsa Leishmania donovani Striscio di sangue periferico colorato con May-Grunwald Giemsa Loa Loa Feci Paragonimus westermani Striscio di feci fissato e colorato con colorazione di Gomori secondo Wheatley Entamoeba histolytica/dispar

Regione Toscana C.Q. Parassitologia CAMPIONE N.: 1 MATERIALE: Striscio di sangue periferico colorato con May Grunwald-Giemsa NOTE CLINICHE: Paziente di ritorno da una vacanza in Nigeria con iperpiressia, nausea, vomito, cefalea e mialgie. CAMPIONE N.: 2 MATERIALE: Sospensione formolata di feci NOTE CLINICHE: Bambino colombiano di due anni adottato da tre mesi presenta diarrea, dolori addominali e febbre. CAMPIONE N.: 3 MATERIALE: Striscio di sangue periferico colorato con May Grunwald-Giemsa NOTE CLINICHE: Missionario in Uganda presenta iperpiressia, cefalea, leucosi marcata e anemia macrocitica.

Termine ultimo di accettazione della risposta XX.XX.XX Regione Toscana C.Q. Prassitologia Campione N° xx Centro N°____ Termine ultimo di accettazione della risposta XX.XX.XX Campione arrivato il________ Testato il ________ Risposta spedita il _______ Ricerca: Parassiti xxxxxx Prestazione Eseguita Si ¨ No¨   Risultato: [formulare la risposta come se si trattasse di un campione clinico]: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Specificare il metodo *: _______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ * Specificare le procedure del metodo usato. Es.:Microscopia diretta, tipo di arricchimento, ecc.

MODALITA’ DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE V.E.Q. PARASSITOLOGIA MODALITA’ DI ATTRIBUZIONE DELLO SCORE SCORE: 2: IDENTIFICAZIONE CORRETTA. 1: IDENTIFICAZIONE NON COMPLETA DEL PARASSITA, IDENTIFICATO IL GENERE MA NON LA SPECIE. 0: NEGATIVO. NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DELLA SPECIE. 1: IDENTIFICAZIONE COMPLETAMENTE ERRATA. OGNI PARRASSITA RITROVATO IN PIU’

SCHEDA TECNICA n° 12 (a) Strongyloides stercoralis DIAGNOSI   DIAGNOSI Strongyloides stercoralis è praticamente l’ unico elminta per la cui diagnostica non si ricorre alla identificazione delle uova nei campioni fecali, bensì alla identificazione delle larve. Metodi di elezione per S. stercoralis sono il metodo di Baermann o la coltura su agar specifico delle larve. L’ osservazione di larve rabditoidi nei campioni fecali, dopo arricchimento da concentrazione formolo-etere/etilacetato, è evento più casuale che mirato; la sensibilità di tale metodo è infatti, anche su 3 o più campioni, piuttosto bassa. Per il metodo di Baermann sono necessari 30-50 grammi di feci emesse da meno di 12-24 ore; per la coltura sono necessari 2-5 giorni di coltivazione della piastra agarizzata, con 5-10 grammi di feci posti al centro della stessa, meglio se a 30°C, al riparo dalla luce. Per entrambi questi metodi è opportuno ricorrere sempre all’ esame di 3 campioni raccolti a giorni alterni.

Caratteristiche delle larve rabditoidi: (b) - le larve rabditoidi (non infestanti) reperibili nei campioni fecali hanno dimensioni in genere di 200-300 µm (per 15-18 di larghezza); vanno soprattutto distinte da larve molto simili di nematodi a vita libera che possono essere ingerite passivamente soprattutto mangiando vegetali non cotti; - la cavità boccale è corta: l’ esofago costituisce circa 1/3 della lunghezza del corpo e presenta due strozzature; l’ abbozzo genitale è grande (circa 22 µm) e solitamente visibile; il poro anale (difficilmente osservabile) è posto a circa 50 µm dall’ estremità caudale. Queste caratteristiche permettono di differenziare tali larve rabditoidi di S. stercoralis anche da larve di altri nematodi (ancilostomidi e Trichostrongylus spp.), in casi rari reperibili anch’ esse nelle feci. DISTRIBUZIONE S. stercoralis è diffuso un po’ in ogni dove, nelle regioni a climi caldi, tropicali e subtropicali, ma anche temperati. E’ presente così pure in Italia. Quasi sempre i soggetti autoctoni che albergano nel loro intestino questo nematode presentano eosinofilia, e sono anziani che riferiscono di aver camminato a piedi nudi per le campagne attorno ai grossi fiumi o laghi in età giovanile.

TRASMISSIONE E CICLO VITALE (c ) Per tale nematode esiste sia un ciclo a vita libera (probabilmente perenne) sia il ciclo parassitario umano. Le larve mutano 4 volte e divengono infestanti sul suolo adeguato in 5-7 giorni. L’ infestazione avviene per penetrazione transcutanea delle medesime soprattutto attraverso la cute integra di piedi e gambe. L’ ubicazione nell’ uomo del verme adulto (la femmina parassita) è nel piccolo intestino, ove vi arriva via cuore destro – polmoni. Il periodo di prepatenza è di 2 – 4 settimane. Il ciclo vitale può essere lunghissimo (il soggetto parassitato può albergare tale elminta per tutta la vita), in quanto le uova emesse liberano subito “in loco” le larve, che possono maturare e autoinfestare l’ ospite sia in sede intestinale sia in sede perianale (autoinfestazione interna ed esterna, rispettivamente).   CENNI CLINICI L’ eosinofilia è spesso presente. Le infestazioni possono essere asintomatiche o essere responsabili di disturbi intestinali aspecifici. Condizioni di immunodepressione possono causare episodi diarroici, sino all’ iperinfestazione in pazienti sottoposti a terapie cortisoniche. Il passaggio delle larve (filariformi) attraverso i polmoni può essere responsabile di polmonite di tipo allergico; l’ autoinfestazione esterna può causare la sindrome della “larva currens”.

COMPARAZIONE TRA CAMPIONI OMOLOGHI NEL C.Q. REGIONALE DEL 1996 E DEL 1998 IN PARASSITOLOGIA. CAMPIONE PARASSITA RISP. CORR. (%) N° 3-1996 N° 4-1997 Ascaris lumbricoides 89 98.3 N° 11-1996 N° 6-1997 Cryptosporidium spp. Microsporidium 17 30 N° 2-1996 N° 8-1997 Taenia spp. 90.6 97.4 N° 9-1996 N° 12-1997 Giardia intestinalis 80 92.3

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Campione 6: Staphylococcus aureus

Campione 12: Haemophilus influenzae

Centro Regionale di Riferimento U.O. Biostatistica e Sicurezza di Qualità Programma V.E.Q. BATTERIOLOGIA Ciclo 2000 - 2001 Codice laboratorio: 00 N° Risposte: 12 N° Non eseguite: 0 N° Non pervenute: 0

V.E.Q. SIEROIMMUNOLOGIA PROPOSTA DI SCORE

V.E.Q. SIEROIMMUNOLOGIA PROPOSTA DI SCORE

BATTERIOLOGIA Materiale Microrganismo Urine da catetere Pseudomonas putida Ceppo fungino isolato da Essudato Vaginale Candida tropicalis Prelievo oro-faringeo Neisseria Meningitis Urine da mitto intermedio Staphil. saprophyticus Feci Shigella flexneri, Serratia marcescens (comm.) Urine da mitto intermedio Klebsiella oxytoca

PARASSITOLOGIA Materiale Parassita Sospensione formolata di feci Endolimax nana Striscio di sangue periferico colorato con May-Grunwald Giemsa Plasmodium ovale Sospensione formolata di feci Ossiuri Striscio di sangue periferico colorato con May-Grunwald Giemsa Plasmod. falciparum Striscio di feci fissato e colorato con Ziehl - Nielsen Cryptosporidium spp Striscio di sangue periferico colorato con May-Grunwald Giemsa Parassiti assenti

ASSICURAZIONE DELLA QUALITA’ DELLE PROCEDURE ANALITICHE Il laboratorio deve partecipare a valutazioni inter-laboratorio, o a valutazioni esterne della qualità (VEQ) o a programmi di valutazione adeguati alla complessità delle procedure analitiche e diagnostiche utilizzate dal laboratorio. Quando non è disponibile un programma formale di valutazione interlaboratorio, il laboratorio deve sviluppare un meccanismo per la determinazione dell’accuratezza di quelle procedure non valutate in altro modo. Per le analisi svolte utilizzando diverse metodologie o strumenti diversi e/o in sedi diverse, deve essere definito un modello per verificare la correlazione dei risultati in intervalli clinicamente adatti. ISO FDIS 15189,2000