EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. Giuseppe Macrì AOU Careggi S. O. D EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. Giuseppe Macrì AOU Careggi S.O.D. di Gastroenterologia Dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche

EMORRAGIA DIGESTIVA Definizione Perdita di sangue dal lume di un vaso, per interruzione della sua continuità, nel lume dell’apparato digerente L’erosione diretta del vaso si può avere per: malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione; una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile.

EMORRAGIE DIGESTIVE Definizione Può essere dovuta a lesioni dell’apparato digerente con diversa eziologia, e può presentarsi in maniera acuta o cronica. L’emorragia acuta è una delle principali urgenze digestive e rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità. In base alla sede del sanguinamento si distinguono: - SUPERIORI ( a monte del legamento del Treitz) - INFERIORI ( a valle del legamento del Treietz)

LEGAMENTO DEL TREITZ

Classificazione in base all’aspetto del sangue EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via di uscita Via orale Ematemesi Vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz). Rosso vivo: emorragia importante ( 1 L ) e rapida Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)

Classificazione in base all’aspetto del sangue EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita Via anale Melena Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito). Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale) Puo’ originare raramente anche nel colon se: - il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo - il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace

e alla sua via d’uscita Classificazione in base all’aspetto del sangue EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita Via anale Enterorragia Proctorragia Ematochezia Rettorragia Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche. Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva. Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.

EMORRAGIA DIGESTIVA Enterorragia Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn) Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante

Classificazione Superiori (80%): non varicose EMORRAGIE DIGESTIVE Classificazione Superiori (80%): non varicose varicose (da ipertensione portale) Inferiori (20%): da cause vascolari da cause non vascolari

Classificazione in base alla sede EMORRAGIA DIGESTIVA Classificazione in base alla sede SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz) Ulcera duodenale o gastrica (50%) Varici esofago-gastriche (20%) Gastropatia erosivo emorragica (10%) Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%) Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%) Esofagiti Malformazioni vascolari Emobilia Lesione di Dieulafoy Sangue di provenienza orofaringea deglutito

Classificazione di Forrest CLASSE ASPETTO DELLA LESIONE % RISANGUINAMENTO % MORTALITA’ Ia Sanguinamento a getto 55% 13% Ib Sanguinamento a nappo 11% IIa Vaso visibile sul fondo dell’ulcera 43% IIb Coagulo adeso sul fondo dell’ulcera 22% 7% IIc Ematina sul fondo dell’ulcera 10% 3% III Ulcera con fondo fibrinoso 5% 2%

Epidemiologia EMORRAGIE digestive SUPERIORI NON VARICOSE: Incidenza: 50-150 casi / 100.000 ab anno Costi di gestione ospedaliera: 3.402 $ non complicate 5.632 $ complicate - Causa più frequente: ulcera peptica (35-60% dei casi) - Causa del sanguinamento : 17.2% sconosciuta Mortalità: 3-14.6% ( non è significativamente diminuita negli ultimi 20 anni) Rischio di morte: > nei soggetti di età > 60 anni e con pluripatologie, stato di shock e necessità di trasfusioni. 80% ha prognosi favorevole (arresto spontaneo e non recidiva) 20% persistenza o recidiva di sanguinamento

Classificazione delle varici esofagee FORMA F1: occupano meno di 1/3 del raggio del lume, andamento rettilineo F2: non superano i 2/3 del raggio del lume, andamento tortuoso e dilatate F3: raggiungono il centro del lume, appaiono tortuose aspetto pseudotumorale SEGNI ROSSI Red Wale Markings (RWM): segni rossi lineari CherryRed Spot (CRS): ectasie venose puntiformi di circa 2 mm di diametro Hematocystic Spots (HCS):dilatazioni cistiche di colore rosso vivo con diametro maggiore di circa 4 mm SEDE Generalmente circoscritte al terzo inferiore del viscere, possono estendersi fino al terzo medio dell’esofago.

Classificazione delle varici esofagee Classificazione delle varici gastriche GOV: VARICI ESOFAGO GASTRICHE GOV1: in continuazione con le varici esofagee e si estendono per 2-5 cm al di sotto della giunzione GOV2: si estendono in direzione dl fondo gastrico IGV: VARICI GASTRICHE ISOLATE IGV1: localizzate nel fondo ma non raggiungono la regione cardiale IGV2: varici ectopiche che possono svilupparsi in qualsiasi parte dello stomaco (corpo,antro, piloro). Sono comprese anche quelle duodenali

Epidemiologia EMORRAGIE digestive SUPERIORI VARICOSE: - Il 50% delle complicanze dell’ipertensione portale - Mortalità globale dopo il 1° episodio emorragico intorno al 25% - Presenza di varici esofagee solo in paz. con gradiente di pressione portale (HVPG) > 10 mmHg - Aumento di calibro delle varici da piccole a medie o grosse in circa il 10-20 % dei paz. per anno dopo la prima osservazione - Episodi di sanguinamento direttamente proporzionali all’HVPG - Incidenza di risanguinamento precoce è di circa 20% nelle prime 6 settimane (% maggiore nei primi 5 giorni) - Nel 40 % dei paz. il sanguinamento cessa spontaneamente con una mortalità del 20% a 6 settimane

Classificazione in base alla sede EMORRAGIE DIGESTIVE Classificazione in base alla sede INFERIORI (cause non vascolari) Diverticoli Neoplasie (adenomi, carcinomi) IBD Colite ischemica Colite da radiazioni (attinica) Coliti rare (antibiotici, ameba) Ulcera del retto Polipectomia endoscopica

Classificazione in base alla sede EMORRAGIE DIGESTIVE Classificazione in base alla sede INFERIORI (cause vascolari) Angiodisplasie Emorroidi Varici del colon Teleangectasia emorragica ereditaria Emangiomi cavernosi Vasculiti

Epidemiologia EMORRAGIE digestive INFERIORI: incidenza di 20 casi /100.000 abitanti, mortalità tra il 2-4% il 20% di tutte le emorragie gastrointestinali maggiori nell’ 80% si arresta spontaneamente recidiva emorragica: 9% entro il 1° mese, 13% entro 1 anno, 15% entro 2 anni l’età avanzata è il principale fattore di rischio (età media compresa tra 63-77 anni) l’ incidenza aumenta di oltre 200 volte confrontando la 9° con la 3° decade di vita l’uso di ASA e/o FANS sembra aumentare il rischio emorragico

Epidemiologia EMORRAGIE digestive INFERIORI: La malattia diverticolare è la causa più frequente (17-55%) diagnosi sicura di emorragia da diverticolo solo nel 20%, nell’ 80% diagnosi solo presunta perché si arresta spontaneamente colite ischemica responsabile del 20 % dei sanguinamenti complicanza rare delle IBD Nei soggetti di età < 40 anni ipotizzare come causa il diverticolo del Meckel nell’11 % di soggetti con sospetta emorragia del tratto inferiore hanno un sanguinamento che origina dalle prime vie digestive

Presentazione clinica EMORRAGIA DIGESTIVA Presentazione clinica Sanguinamenti Acuti -Massivi Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica: Clinicamente manifesti Astenia profonda Pallore Alterazione / perdita della coscienza Sudorazione algida Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo) Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm) Anemia normocromica, normocitica

Presentazione clinica EMORRAGIA DIGESTIVA Presentazione clinica Sanguinamenti Cronici (Recidivanti) Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici: Manifesti con proctorragia o melena Occulti (assenza di sangue visibile) Astenia Pallore Tachicardia Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica

Approccio al paziente con Emorragia Acuta EMORRAGIA DIGESTIVA Approccio al paziente con Emorragia Acuta 1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia. Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas, 2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento Anamnesi Sondino naso-gastrico Esplorazione rettale

Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica EMORRAGIA DIGESTIVA Approccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica 3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento Alta Ematemesi e/o melena Bassa ematochezia Pancolonscopia (urgente) (diagnostica e operativa) EGDS (urgente) (diagnostica e operativa)

EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento oscuro Sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva dopo endoscopia (EGDS e/o Pancolonscopia) iniziale negativa Sanguinamento persistente o ricorrente visibile Sanguinamento oscuro-occulto NO SI Sanguinamento oscuro-manifesto NO Attivo ? Second look endoscopico (+ push enteroscopy) SI Negativa Negativa Scintigrafia con emazie marcate e/o angiografia Endoscopia capsulare (Videocapsula endoscopica) Trattamento specifico (endoscopico, chirurgico, radiologico)

EMORRAGIA DIGESTIVA Terapia 1 – Stabilizzazione emodinamica 2 - Farmaci: Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina 3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofagee Iniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclips Terapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia 4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di 24-48 ore

Indicazioni Chirurgiche EMORRAGIA DIGESTIVA Indicazioni Chirurgiche 1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento 2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa 3 – Patologia neoplastica associata 4 – Perforazione e penetrazione

Emorragia continua o recidiva a brevissimo EMORRAGIA DIGESTIVA Prognosi Emorragia Acuta Superiore 80% 20% Arresto spontaneo Emorragia continua o recidiva a brevissimo 90% Sopravvivenza Decesso 10%

EMORRAGIA DIGESTIVA