SINERGIA GESTIONALE TRA IL PAZIENTE POST – SCA: SINERGIA GESTIONALE TRA MMG E CARDIOLOGO

SCA: Punta dell’Iceberg dell’Aterotrombosi Subclinico Persistenza ipereattività Piastrinica Presenza di Placche Coronariche multiple Infiammazione vascolare Clinico Rottura Acuta placca evento: (UA/NSTEMI/STEMI) SCA = sindrome coronarica acuta; UA = unstable angina; NSTEMI = nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.

CAD: Prevenzione secondaria Migliorare la sopravvivenza Scopo del Trattamento Prevenire il Reinfarto Prevenire il rimodellamento del VSx Prevenire lo scompenso cardiaco Ridurre il rischio di aritmie Migliorare la sopravvivenza CAD: coronary artery disease

Statistiche US: Eventi post-SCA Eventi a 5 aa Morte (%) IM ricorrente o CHD fatale (%) Scompenso (%) 40-69 aa M 15 16 7 F 22 12 > 70 aa M 50 24 21 56 25

Epidemiologia delle SCA in Italia Incidenza Mortalità a 6 mesi STEMI (ST Segment Elevation Myocardial Infarction) NSTEMI (Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction) UA (Unstable Angina)

Italian Network IN-ACS Outcome: 6.045 pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 15,2 12,7 8,0 2.458 pt 5,3 5,0 3.587 pt 1,9

Internet Website www.outcomes.org/grace

Mortalità a lungo termine dopo Infarto Miocardico Correlato alla Procedura o Spontaneo dopo SCA Analisi di dati dai Trials FRISC II, ICTUS, e RITA-3 Damman P, et al. Circulation. 2012;125:568

Componenti della Prevenzione Secondaria dopo SCA Interruzione del fumo Controllo della pressione arteriosa Colesterolemia a target Attività fisica Controllo del peso corporeo Controllo del diabete Antipiastrinici/ anticoagulanti Bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone Beta bloccanti Vaccinazione per l’influenza

Approccio “ABCDE” A Antiplatelet therapy, Anticoagulation, ACE-i, ARB B Beta blockade and Blood pressure control C Cholestrol treatment and Cigarette smoking cessation D Diabetes management and Diet E Exercise

Goal: Completa Interruzione ed assenza di esposizione al fumo Informarsi sullo stato di consumo di tabacco a ogni visita. Consigliare ai fumatori di tabacco di smettere. Valutare la volontà del fumatore a smettere. Fornire consulenza e sviluppare un piano per interrompere il consumo di tabacco. Programmare il follow-up, consigliare programmi specifici o la farmacoterapia (inclusi surrogati della nicotina e bupropione). Raccomandare di evitare l’esposizione al fumo passivo a casa e sul luogo di lavoro.

Pressione arteriosa Goal: <140/90 mm Hg o <130/80 in caso di diabete e disfunzione renale cronica Pressione arteriosa pari o superiore a 120/80 mmHg: Introdurre o mantenere modifiche nello stile di vita: controllo del peso, aumento dell’attività fisica, consumo di alcol moderato, riduzione del sodio e maggiore consumo di frutta e verdura fresca e di prodotti caseari a basso contenuto di grassi Pressione arteriosa pari o superiore a 140/90 mmHg (o pari o superiore a 130/80 in caso di disfunzione renale cronica o diabete) Secondo tolleranza, aggiungere farmaci per la pressione sanguigna, iniziando con beta-bloccanti e/o ACE-inibitori con l’aggiunta di altri farmaci al bisogno, come i tiazidi, per raggiungere la pressione arteriosa stabilita

Colesterolemia L’LDL-C deve essere inferiore a 100 mg/dL Un’ulteriore riduzione dell’LDL-C a <70 mg/dL è ragionevole I IIa IIb III Se TG ≥200 mg/dL, il colesterolo non-HDL deve essere <130 mg/dL* *Colesterolo non-HDL = colesterolo totale meno HDL-C

Colesterolemia: target Risk Category LDL-C and non-HDL-C Goal Initiate TLC Consider Drug Therapy High risk: CHD or CHD risk equivalents (10-year risk >20%) and <100 mg/dL if TG > 200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL 100 mg/dL >100 mg/dL (<100 mg/dL: consider drug options) Very high risk: ACS or established CHD plus: multiple major risk factors (especially diabetes) or severe and poorly controlled risk factors <70 mg/dL, non-HDL-C < 100 mg/dL All patients ATP=Adult Treatment Panel, CHD=Coronary heart disease, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol, TLC=Therapeutic lifestyle changes Grundy, S. et al. Circulation 2004;110:227-39.

Colesterolemia Per tutti i pazienti Iniziare la terapia alimentare (<7% delle calorie totali sotto forma di grassi saturi e <200 mg/die di colesterolo) Aggiungere steroli vegetali (2 mg/die) e fibre viscose (>10 mg/die) per ridurre ulteriormente l’LDL Promuovere l’attività fisica giornaliera e la gestione del peso. Incoraggiare un maggiore consumo di acidi grassi omega-3 contenuti nel pesce o l’assunzione di 1 g/die di acidi grassi omega-3 sottoforma di capsule per ridurre i rischi. I IIa IIb III

Colesterolemia Valutare il profilo lipidico a digiuno di tutti i pazienti e nell’arco delle 24 ore dal ricovero ospedaliero per coloro che hanno sperimentato un evento acuto. Per i pazienti ospedalizzati, avviare una terapia ipolipemizzante prima della dimissione, in base alle seguenti raccomandazioni: Se l’LDL-C al basale è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia ipocolesterolemizzante Se l’LDL-C in corso di trattamento è ≥100 mg/dL, intensificare la terapia ipocolesterolemizzante (può essere necessario combinare farmaci ipocolesterolemizzanti) Se l’LDL-C al basale è compreso tra 70 e 100 mg/dL, è ragionevole intervenire per ridurre l’LDL a <70 mg/dL I IIa IIb III Quando si utilizzano farmaci ipocolesterolemizzanti, ottenere almeno una riduzione del 30-40% dei livelli di LDL-C.

Goal: 30 minuti 7 giorni/settimana, minimo 5 giorni/settimana Attività Fisica Goal: 30 minuti 7 giorni/settimana, minimo 5 giorni/settimana Valutare il rischio in base all’anamnesi dell’attività fisica e/o con un con un test da sforzo, per indirizzare la prescrizione Incoraggiare 30-60 minuti di attività aerobica di intensità moderata (ad es. camminare a passo veloce) quasi tutti (preferibilmente tutti) i giorni della settimana, accompagnati da un aumento delle attività quotidiane Consigliare programmi sotto supervisione medica per i pazienti ad alto rischio (ad es. SCA o rivascolarizzazione recente, SC)

Controllo del Peso Corporeo Goal: BMI 18.5 - 24.9 kg/m2 Circonferenza addominale: Uomini: < 101 cm; Donne: < 89 cm Valutare il BMI e/o la circonferenza addominale durante ciascuna visita, incoraggiando costantemente un controllo/calo di peso attraverso un adeguato equilibrio di attività fisica, apporto calorico e programmi di comportamento formale, qualora indicato. Se la circonferenza addominale (misurata in corrispondenza della cresta iliaca) è ≥89 cm nelle donne e ≥101 cm negli uomini, introdurre modifiche nello stile di vita e prendere in considerazione strategie terapeutiche per la sindrome metabolica, secondo indicazione. L’obiettivo iniziale della terapia per il calo ponderale deve essere quello di ridurre il peso corporeo di circa il 10% rispetto al basale. In caso di successo, è possibile tentare di ridurre ulteriormente il peso se indicato. *Il BMI è calcolato come il peso in chilogrammi diviso per la superficie corporea in metri2. Il sovrappeso è definito come un BMI = 25-30 kg/m2; l’obesità come un BMI >30 kg/m2.

Diabete Mellito Goal: Hb A1c < 7% Stile di vita e farmacoterapia per ottenere un valore di HbA1C vicino alla norma (<7%). Modifiche energiche degli altri fattori di rischio (ad es. attività fisica, gestione del peso, controllo della pressione arteriosa e del colesterolo secondo raccomandazione). Coordinare il trattamento del diabete con il medico di famiglia o l’endocrinologo del paziente. I IIa IIb III HbA1c = emoglobina glicosilata

RACCOMANDAZIONI SU AGENTI ANTIPIASTRINICI/ANTICOAGULANTI

Aspirina Iniziare e continuare indefinitamente aspirina 75-162 mg/die in tutti i pazienti, salvo controindicazioni Nei pazienti sottoposti a CABG, iniziare l’aspirina (100-325 mg/die) entro 48 ore dall’intervento chirurgico per ridurre l’ostruzione dell’innesto di vena safena

Clopidogrel Iniziare e continuare clopidogrel 75 mg/die in combinazione con l’aspirina Nei pazienti post-SCA o post-PCI con posizionamento di stent fino a 12 mesi Il clopidogrel iè in genere preferito alla ticlopidina grazie a un migliore profilo di sicurezza

Anticoagulanti Gestire il warfarin a un International Normalized Ratio pari a 2,0-3,0 in caso di fibrillazione o flutter atriale cronici o parossistici e nei pazienti post-IM, se clinicamente indicato (ad es. fibrillazione atriale, trombo VS) L’uso di warfarin in combinazione con aspirina e/o clopidogrel è associato a un aumentato rischio di sanguinamento e deve essere monitorato attentamente

SUI BLOCCANTI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE RACCOMANDAZIONI SUI BLOCCANTI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE

Antagonisti dell’aldosterone: meccanismo di azione Aldosterone Ritenzione di sodio e acqua Escrezione di potassio e magnesio Deposito di collagene Edema Aritmie Fibrosi miocardica e vascolare

Antagonisti dell’aldosterone: prevenzione secondaria Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) 3.313 pazienti con evidenza di SC e DSVS (FE <0,40) dopo IM randomizzati a ricevere eplerenone (25-50 mg) o placebo per 16 mesi L’inibizione dell’aldosterone migliora la sopravvivenza nei pazienti con SC post-IM e DSVS 6 12 18 24 30 36 5 10 15 20 25 Eplerenone Placebo All Cause Mortality (%) RR = 0.85, P=0.008 Month FE = frazione di eiezione, DSVS = disfunzione sistolica ventricolare sinistra, IM = infarto miocardico, SC = scompenso caridaco Pitt B et al. NEJM 2003;348:1309-21

Antagonisti dell’Aldosterone: Prevenzione secondaria Linee Guida Prevenzione secondaria Antagonista dell’aldosterone nei pazienti con UA/NSTEMI già in trattamento con ACE-I con DSVS (FE <0,40) e SC sintomatico o DM Antagonista dell’aldosterone nei soggetti con DSVS (FE <0,35) e sintomi di SC di classe NYHA IV recenti o in corso* ACE-I = inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, DM = diabete mellito, FE = frazione di eiezione, SC = scompenso cardiaco, DSVS = disfunzione sistolica ventricolare sinistra, IM = infarto miocardico, NYHA = New York Heart Association *Le controindicazioni includono disfunzione renale (creatinina ≥2,5 mg/dL negli uomini o ≥2,0 mg/dL nelle donne) e iperkaliemia (K+ ≥5,0 meq/L)

RACCOMANDAZIONI SUI BETA-BLOCCANTI

b-Bloccanti Iniziare e continuare indefinitamente in tutti i pazienti dopo IM, SCA, disfunzione VS con o senza sintomi di SC, salvo controindicazioni. Prendere in considerazione la terapia cronica per tutti i pazienti con vasculopatia coronarica o di altro tipo o diabete, salvo controindicazioni. I IIa IIb III I casi di precauzione, comunque indicati, includono asma di grado leggero-moderato o broncopneumopatia cronica ostruttiva, diabete mellito insulino-dipendente, arteriopatia periferica grave e intervallo PR >0,24 secondi. IM = infarto miocardico, SC = scompenso cardiaco

EVIDENZE E LINEE GUIDA SULLA VACCINAZIONE

Vaccinazione sull’influenza: Prevenzione primaria 286,383 community-dwelling members aged >65 years of 3 large managed-care organizations evaluated for 1-2 yrs Influenza vaccination reduces adverse CV events Adverse Outcome Vaccinated Subjects (N=77,738) Unvaccinated (N=62,317) Adjusted Odds Ratio P value Hospitalization for CHD 457 (0.6) 535 (0.9) 0.80 0.001 Hospitalization for HF 466 (0.6) 538 (0.9) 0.81 0.002 Hospitalization for CVD 398 (0.5) 427 (0.7) 0.84 0.018 Death 943 (1.2) 1361 (2.2) 0.52 <0.001 Hospitalization or death 2387 (3.1) 2910 (4.7) 0.65 Nichol KL et al. NEJM 2003;348:1322-32

Vaccinazione dell’Influenza I pazienti con patologia cardiovascolare devono ricevere il vaccino antinfluenzale ogni anno

EVIDENZE E LINEE GUIDA SULLA FRAZIONE DI EIEZIONE

Relazione tra FE* e Mortalità 50 <30 40 30 Cardiac Mortality % 31-35 20 36-45 10 46-53 54-60 >60 80 70 60 50 40 30 20 Ejection Fraction (%) EF=Ejection fraction *Post myocardial infarction Brodie B et al. Am J Cardiol 1992;69:1113-9

Frazione di eiezione: Linee Guida Prevenzione Secondaria Ecocardiografia in seguito a STEMI per ri-valutare la funzione ventricolare quando i risultati vengono utilizzati per indirizzare il trattamento* Ecocardiografia o angiografia con radionuclidi in seguito a NSTE-SCA quando i risultati vengono utilizzati per indirizzare il trattamento* I IIa IIb III C NSTE-SCA = sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, STEMI = infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST *Incluso l’uso di un antagonista dell’aldosterone, digitalici, e/o un defibrillatore impiantabile

EVIDENZE E LINEE GUIDA SUGLI ICD

At least one month following MI ICD: Algoritmo At least one month following MI EF 31-40% EF < 30% EF > 40% Additional Marker of Electrical Instability? Yes No No ICD Medical Rx EPS + - EF=Ejection fraction, EPS=Electrophysiology study, ICD=Implantable cardioverter defibrillator, Rx=Treatment DiMarco JP et al. NEJM 2003;349:1836-47

POSSIBILITÀ DI MIGLIORAMENTO

Farmaci nel post-SCA Riduzione del rischio Aspirina – clopidogrel* 20-30% Beta-bloccanti* 20-35% ACE-inibitori* 22-25% Statine* 25-42% *I quattro farmaci con i quali devono essere trattati tutti i pazienti con aterosclerosi, salvo controindicazioni esistenti e documentate

National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) Farmaci prescritti alla dimissione in pazienti con Post-IMA + Scompenso Cardiaco National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) 77 60 26 36 12 55 32 35 24 48 30 27 22 20 40 80 Aspirin Beta- Blocker ACE-I Lipid-Lowering Treatment Digoxin Discharge Medications Patients Treated (%) HF Absent HF on Presentation HF After Presentation ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibtor, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction Spencer FA et al. Circulation 2002;105:2605-2610

CRUSADE: grado di aderenza alle linee guida e mortalità > <

Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009

INIZIATIVE INTERNAZIONALI PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE CURE

Farmaci prescritti alla dimissione dopo una SCA-NSTE* CRUSADE Initiative **LVEF <40%, CHF, DM, HTN #Known hyperlipidemia, TC, LDL Mehta RH et al. Arch Intern Med 2006;166:2027-2034

Uso di Terapie nel post-SCA Get With the Guidelines-Coronary Artery Disease (GWTG-CAD) * * * * * * * * * * * * * * 123 U.S. Hospitals, n=27,825 *P<0.05 compared to baseline LaBresh KA et al. Circulation 2003;108:IV-722

Mortalità nel post_IMA dopo un programma di qualità delle cure Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative 45 P=0.004 Baseline 40 Post-GAP 35 30 25 P=0.001 Mortality (%) 20 P=0.017 15 10 5 In-hospital Mortality 30-day Mortality 1-yr Mortality MI=Myocardial infarction Eagle KA et al. JACC 2005;46:1242-1248