AUDIT CLINICO SULLA GESTIONE DEL METABOLISMO MINERALE IN EMODIALISI XVII ANNUAL MEETING NEPHROCARE Dott. Pasquale Esposito Prof. Antonio Dal Canton   U.O. Nefrologia, Dialisi e Trapianto Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo e Università di Pavia

Disegno dell’AUDIT CLINICO DEFINIRE L’OGGETTO DELL’AUDIT STABILIRE I TARGET RACCOGLIERE I DATI ELABORARE UNA STRATEGIA DI MIGLIORAMENTO

DISEGNO DELL’AUDIT

SCELTA DELL’OGGETTO DELL’AUDIT FASE 1. SCELTA DELL’OGGETTO DELL’AUDIT Preferibilmente deve riguardare aspetti: di grande rilievo clinico di semplice rilevazione di analisi immediata fonte di importanti conseguenze

Rilevanza clinica CKD-MBD

Rilevanza clinica CKD-MBD Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2208–2218

DEFINIZIONE DEI TARGET TERAPEUTICI FASE 2. DEFINIZIONE DEI TARGET TERAPEUTICI Linee Guida K-DOQI 2003 Linee Guida KDIGO 2009 Target KDOQI 2003 KDIGO 2009 PTH (pg/ml) 150-300 X 2-9 v.n. P (mg/dl) 3,5-5,5 entro v.n. Ca (mg/dl) 8,4-9,5 Ogni Centro lasciato libero di definire i propri Target che dovevano essere dichiarati prima dell’audit

FASE 3. RACCOLTA DEI DATI Popolazione La popolazione di studio è costituita da pazienti in trattamento emodialitico regolare presso i Centri di dialisi partecipanti.   Selezione campione La selezione del campione di pazienti da analizzare è stata casuale, in base a un numero prefissato di soggetti (20% della popolazione dialitica per ciascun centro). Massimo 20 pazienti/centro

FASE 3. RACCOLTA DEI DATI Scheda raccolta dati Caratteristiche demografiche e cliniche Comorbidità Storia dialitica Esami di laboratorio (PTH, Ca, P, ALP, 25OHvitD, Alb, EGA) Esami strumentali Adeguatezza dialitica Terapia farmacologica Compliance alla terapia (giudizio del Medico)

Scheda raccolta dati

Svolgimento dell’Audit Al momento dell’audit sono state analizzate le schede compilate paziente per paziente Sono state individuate le cause di fallimento nel raggiungimento dei target terapeutici Sono stati elaborati dagli auditori, insieme ai medici del Centro, consigli specifici di intervento

FASE 4. ANALISI DEI RISULTATI

Pazienti sottoposti ad audit: 288 DATI CENTRI e PAZIENTI Coinvolti 29 Centri in: -Sicilia (2) - Campania (20) - Molise (1) - Lazio (4) Pazienti sottoposti ad audit: 288

Schede dati analizzate secondo il seguente algoritmo Il paziente è in target per gli indicatori scelti dal Centro? si no E’ possibile ottimizzare la terapia farmacologica? (ad es. riducendo i farmaci a alto costo) Analisi delle motivazioni (ad es. compliance, errori di labor, etc) Cosa possiamo fare per migliorare i risultati? Proposte concrete Necessità di rivalutazione nel tempo

Analisi delle motivazioni Nei soggetti non in target Valutazione generale del paziente (anagrafica, età dialitica, comorbodità) Valutazione della dialisi Valutazione della dieta Valutazione terapia farmacologica Compliance

VALUTAZIONI COMPLESSIVE Pazienti totali analizzati= 288 Pazienti risultati non in target per Ca, P o PTH= 118 (39%)

MOTIVI DI INSUCCESSO

STRATEGIE SUGGERITE MODULARE BAGNO DI DIALISI O INCREMENTARE EFFICIENZA DIALITICA ESEGUIRE ESAMI DI APPROFONDIMENTO CONSULTO/VALUTAZIONE DIETETICA CONSULTO PSICOLOGICO MODULARE TP FARMACOLOGICA

CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI FASE 5. CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI

CRITICITA’ EMERSE Dall’analisi dei dati raccolti e dalla discussione sono emerse alcune criticità: LEGATE AL CENTRO Non uniformità delle LG Incertezza sui dati forniti dal laboratorio (in particolare il PTH). Dubbi sul modalità di raccolta e trasporto del campione. La vitamina D 25OH viene dosata e usata in pochi centri

CRITICITA’ EMERSE Dall’analisi dei dati raccolti e dalla discussione sono emerse alcune criticità: LEGATE ALLA GESTIONE CLINICA In alcuni casi uso di farmaci non conforme alle linee guida In generale difficoltà nella gestione della polifarmacoterapia Difficoltà nella valutazione del grado di compliance alla terapia

CRITICITA’ EMERSE Dall’analisi dei dati raccolti e dalla discussione sono emerse alcune criticità: LEGATE AL PAZIENTE Scarsa compliance alla terapia Condizioni socio-economico-culturali

SUGGERIMENTI E RIFLESSIONI (I) Dalla discussione con i colleghi dei Centri Dialisi sono derivati suggerimenti utili a superare le “barriere” al successo terapeutico: Stabilire un rapporto più stretto con i colleghi dei Laboratori di Analisi Definire e verificare protocolli certi e standardizzati per il prelievo e il trasporto del PTH. (in Nephrocare esistono protocolli aziendali-sono rispettati? vanno rivisti?) Porre maggiore attenzione al dosaggio e supplementazione della 25OH vitamina D

SUGGERIMENTI E RIFLESSIONI (II) Investire sulla formazione dei Medici e degli Infermieri (Annual Meeting!) Attuare strategie per migliorare la compliance: Educare i pazienti e i parenti (incontri collegiali ?) Considerare counselling dietistico e psicologico Valorizzare il ruolo dell’infermiere come punto di riferimento dei pazienti Stabilire la figura di un responsabile per l’educazione nutrizionale e la compliance?

ESEMPI DI INTERVENTO - Intervento motivazionale PROGRAMMA DI INTERVENTO FASE 1. Incontri preliminari del personale del Centro Dialisi (infermieri, tecnici, dietisti) con esperti di interventi motivazionali che vertevano su: modalità di comunicazione, strumenti per stimolare il cambiamento e aumentare la fiducia in se stessi. Almeno 1 incontro al mese per i 3 mesi precedenti l’inizio dello studio. FASE 2. Interventi sui pazienti (discutendo esami, dieta, situazione familiare) durante le sedute di dialisi o in momenti separati. Russell CL, et al. Motivational Interviewing in Dialysis Adherence Study (MIDAS) (2011) Nephrol Nurs J 38(3):229-36

ESEMPI DI INTERVENTO - Intervento sulla dieta PROGRAMMA DI INTERVENTO GRUPPO SPERIMENTALE (41 ) Visita iniziale con un dietista per elaborare menu personalizzati. Indicazioni dietetiche: circa 0.9 – 1 g/kg/die, 30 kcal/kg/die, 800 – 900 mg P/die e 600 mg Ca/die. Particolare attenzione alla presenza di additivi alimentari. Istruzioni personalizzate e orientate verso la dieta Mediterranea. Ogni mese incontro di “richiamo” di almeno 30 minuti. Durata 6 mesi. GRUPPO DI CONTROLLO (39 ) Indicazioni consuete date nel corso della visita medica Lou LM. Dietary intervention focused on phosphate intake in hemodialysis patients with hyperphosphoremia. Clin Nephrol 2012; 77(6):476-83.

CONSIDERAZIONI FINALI L’audit è uno strumento essenziale per identificare le difficoltà e programmare strategie di intervento. La prescrizione dei farmaci, anche quando adeguata, non è sufficiente per ottenere una gestione ottimale del metabolismo minerale L’intervento deve essere multidisciplinare ma adeguatamente pensato e programmato Il singolo paziente deve essere al centro della nostra attenzione, pertanto la cura dovrà essere necessariamente personalizzata.

Collaboratori G. Pacchiano (NephroCare Napoli) - R. d’Amato (NephroCare Napoli) - V. Di Stasio (NephroCare Napoli) - A.R. Oggero (NephroCare Napoli) - G. Marinelli, A. Cammarota (NephroCare Napoli) - E. De Felice, A. Vacca (NephroCare Napoli) – M.P. Iavarone, G. Pone (NephroCare Napoli) – S. Buglione (NephroCare Somma Vesuviana Napoli) – M. Cioffi (NephroCare Cercola - NA)  - F. Cappabianca, A. M. Frangiosa  (NephroCare Torre del Greco - NA) –G. Bilancio (NephroCare Salerno) - G. Correale (NephroCare Salerno) , P. Granato (Mirabella)- L. Ciaccia, R. Murante, S. Albore, G. Baratta (NephroCare Salerno) - A. De Donato (NephroCare Lancusi Fisciano) - D. Bonanno, E. Guariglia, A. Volzone (NephroCare Battipaglia) - C. Lamberti, A.R. Pizzola, G. Viola (NephroCare  Polla) – M. Pluvio, A.R. Pizzola, G. Viola, E. Prisciantelli (NephroCare Oliveto Citra) - M. Celano - (NephroCare Capaccio) - M.G. Buccino (NephroCare Roccadaspide) - S. Cesare, F. Servillo, A. Peri, S. Cavera, A. Carratello, G. Castiglione, F. Renda, N. Di Marco, M. La Iuppa    (NephroCare Centro Diagnostico e Terapeutico delle Malattie Renali Palermo) - A. Pitti (NephroCare Il Nefrologico Messina)- F. Mirenghi, R. Annecchini (Vomero)- C. Evangelista (Vesuvio)- M. Simeoni, Atella (Venafro)-A .Buono (Pomezia)- A. Ordonez (Roma)- A. Pompili (Cassino)- V. Rossi (Aprilia)