Direttore Dott. Maurizio Brigante QBGROUP spa ASREM Azienda Sanitaria Regionale Molise U.O.C. Nefrologia - Dialisi Campobasso Direttore Dott. Maurizio Brigante Quale spazio per le metodiche ad alta efficienza in tempi di spending review ? maurizio brigante Titolo della relazione

Che cosa si intende per metodiche ad alta efficienza Che cosa si intende per metodiche ad alta efficienza ? Secondo L’European Dialysis Group (EUDIAL) una metodica di depurazione del sangue che, sfruttando forze Diffusive e Convettive, permette il trasporto di soluti attraverso una membrana High-Flux con un Volume di Convezione che sia ≥ 20% del Volume ematico processato Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013

- Utilizzo di Membrane High Flux : - Elevata Biocompatibilità - Coefficiente UF (kUF) > 20 ml/ h /mmHg(TMP)/ m2 - KoA Urea ≥ 450 ml/min - Clearance β2 Microglobulina > 20 ml/min Tattersall per conto di EUDIAL ( gruppo EUropeo DIALisi) “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited” Le caratteristiche principali di queste membrane sono “elevata biocompatibilità”, elevato coefficiente di ultrafiltrazione (20 mL/h/ mmHg/m2 o maggiore) e maggiore permeabilità rispetto alle membrane cellulosiche per soluti di più elevato peso molecolare, soprattutto nel range fra 1000 e 12000 Daltons, consentendo quindi una significativa rimozione della beta2-microglobulina. L’aspetto peculiare dei trattamenti con membrane high-flux è rappresentato dalla capacità di rimuovere soluti di medio e alto peso molecolare. Tattersall J. “Online HDF: definition,dose quantification and safety rivisited”- NDT 2013

La storia inizia alla fine degli anni ’60 1970 Henderson “ diafiltrazione “ Leber primo trattamento “ emodiafiltrativo “ Anni ‘90 HDF on line Henderson L W et all Trans Am Soc Artif Intern Org 1970 Leber H et all Artif Organs 1978 Pizzarelli F et all NDT 1998 Canaud B et all NDT 1998 Per anni scarsamente utilizzata con scambi convettivi max 2-3 L/h (tot 8-12 lt)

Raggiungendo l’optimum con Abbandono dei filtri in cellulosa e con l’utilizzo di membrane sintetiche con struttura mista idrofilica / idrofobica (PAN, PS, PMMA) che consentivano, senza perdere efficienza diffusiva, adeguata convenzione grazie all’alta permeabilità idraulica e ad un aumentato Coefficiente di Seving Abbandono dell’acetato che , seppure in piccola quantità, era ancora presente nei bagni dialisi Pizzarelli F. et all NDT 2006

High-Flux HD HDF On-Line Quali sono le Metodiche dialitiche ad Alta Efficienza ? HDF On-Line High-Flux HD

HDF on-line HDF Post-diluition HDF Pre-diluition Mid-diluition HDF Mixed diluition HDF Mid-diluition HDF Le varie metodiche differiscono tra loro per i diversi apporti del processo diffusivo e convettivo all’efficacia della depurazione. in post-diluizione, bisognerà infondere un volume convettivo quasi doppio.

pre - diluizione Emodiafiltrazione on line + elevati flussi di ultrafiltrazione + migliore convezione + alte clearances di medie molecole - minori clearances di piccole molecole Ricordare che nella pre diluizione, al fine di ottenere una depurazione paragonabile a quella

post - diluizione Emodiafiltrazione on line + alte clearances di piccole molecole - limitati flussi di ultrafiltrazione - minore convezione post - diluizione

+ post - diluizione pre - diluizione Combinazione delle due tecniche Stadio 1 HDF post - diluizione Stadio 2 HDF pre - diluizione Flusso controcorrente uf 1 uf 2 Sangue in out Liquido di reinfusione Dializzante

pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore

pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Inserimento Stadi

pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Inserimento Stadi

pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Inserimento Stadi

pre- e post- diluizione ottenute con un unico dializzatore Liquido di reinfusione in Inserimento testata di miscelazione

Quali possono essere i vantaggi dell’ HDF on-line ? - Maggiore stabilità emodinamica - Aumentata rimozione del Fosforo - Miglioramento dell’anemia - Miglioramento dello stato nutrizionale - Aumentata rimozione delle medie molecole ( β2 Microglobulina) Ferro G, Pizzarelli F. - GIN 2012; 29 (S55): 37 Blankestijn PJ - Kidney Int 2010; 77:581-587

In maniera significativa si è visto Ol-HDF riduce gli effetti della tossicità uremica, dell’infiammazione,dello stress ossidativo e della disfunzione endoteliale, elementi cardine nelle complicanze del danno cardiovascolare e della mortalità dei pazienti uremici Nonostante ciò, se andiamo a dare uno sguardo alla letteratura Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048

HDF e sopravvivenza… Cosa c’è in letteratura ? Numerous publications have dealt with specific advantages of OL-HDF pertaining to anaemia control, better haemodynamic stability, phosphate reduction, improvement of dyslipidaemia and well-being in general [55]. Significantly, OL-HDF has been shown to reduce the effects of underlying conditions of uraemic toxicity, inflammation, oxidative stress and endothelial dysfunction which are all known to contribute to cardiovascular complications and mortality that afflict CKD patients. Preliminary results from two randomized controlled trials (Turkish HDF versus HFHD study, Dutch Contrast study HDF versus LFHD) have failed to show a significant difference as a whole with HDF-treated patients compared either with low-flux or high-flux haemodialysis-treated patients [56, 57]. Interestingly, in these two studies the volume of substitution delivered (17–20 L/session) during the entire HDF session was identified as an independent risk factor. Locatelli F. – NDT (2012) 27: 3043 - 3048

studio prospettico-randomizzato della durata di 3 anni confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali e non (outcome secondario) in una popolazione di 714 pz sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad sedute di HD convenzionale o di HDF. JASN 23: 1087–1096; 2012

Studio prospettico-randomizzato, della durata di 3 anni, in cui si confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali e non (outcome secondario)che si realizzavano in una popolazione di 714 pz sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad sedute di HD convenzionale o di HDF. JASN 23: 1087–1096; 2012

Un’analisi post-hoc evidenziava che, nella sotto-popolazione sottoposta ad HDF in cui si era ottenuto un Volume Convettivo > 21,5 litri, si rilevava una relazione inversa tra Volume Convettivo e Mortalità, se confrontata alla popolazione sottoposta ad HD standard ( Hazard Ratio = 0,62) Studio prospettico-randomizzato, della durata di 3 anni, in cui si confrontava la mortalità (outcome primario) e gli eventi CV fatali e non (outcome secondario)che si realizzavano in una popolazione di 714 pz sottoposti a dialisi ed assegnati, in maniera randomizzata, ad sedute di HD convenzionale o di HDF. JASN 23: 1087–1096; 2012

Trial prospettico, randomizzato e controllato Arruolati 782 pazienti assegnati in maniera random con rapporto 1:1, all’ HD High flux o all’ HDF on line post-diluizione. NDT; 28: 192-202, 2013

Trial prospettico, Randomizzato e controllato, in cui sono stati arruolati 782 pazienti, che furono assegnati, in maniera random con rapporto 1:1, all’ HD High flux o all’ HDF on line post-diluizione. Non si rilevarono differenze significative in termini di mortalità (outcome primario) o eventi CV fatali e non (outcome secondario). Nella sotto-popolazione sottoposta ad HDF con volumi di sostituzione (reinfusato) > 17,4 L, tale differenza emergeva.

Trial multicentrico randomizzato – controllato Arruolati 906 pazienti emodializzati di cui 450 continuarono ad esser trattati con HD Standard 456 furono switchati alla HDF on line in post-diluizione con volumi convettivi compresi tra i 20,8 ed i 23,9 L/sessione.

TRIAL multicentrico, randomizzato – controllato in cui sono stati arruolati 906 pz emodializzati di cui 450 continuarono ad esser trattati con HD Standard e 456 furono switchati alla HDF on line in post-diluizione con volumi convettivi compresi tra i 20,8 ed i 23,9 L/sessione.

Quanto costa una seduta ambulatoriale di emodialisi ? HD cod. 39.95.4 : 181,79 euro HDF cod. 39.95.7 : 255,00 euro HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro HD cod. 39.95.4 : 171,60 euro HDF cod. 39.95.7 : 208,96 euro + 36 % vs HD HD cod. 39.95.4 : 176,98 euro HDF cod. 39.95.7 : 208,00 euro (non + del 15 % dei trattamenti) HD cod. 39.95.4 : 165.27 euro HDF cod. 39.95.7 : 258,23 euro (non + del 20% dei trattamenti) Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti

Quanto costa un mese di trattamento per singolo paziente ? ( 13 sedute ambulatoriali/mese) HD cod. 39.95.4 : 2.363,27 euro HDF cod. 39.95.7 : 3315,00 euro HD cod. 39.95.4 : 2.148,51 euro HDF cod. 39.95.7 : 3.356,99 euro HD cod. 39.95.4 : 2230,80 euro HDF cod. 39.95.7 : 2716,48 euro + 1.208,48 euro/mese Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti. HD cod. 39.95.4 : 2300,74 euro HDF cod. 39.95.7 : 2704,00 euro + 14.501,76 euro/anno HD cod. 39.95.4 : 2148,51 euro HDF cod. 39.95.7 : 3356,99 euro Fonte : Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 2008 e successivi aggiornamenti

Costi medi per il S.S.N. per organizzare e portare a termine una singola seduta emodialitica HDF on-line costa in media dal 16,5 al 34 % in più vs HD Italian Journal of Public Health 2012 (9); 4

Quali sono i requisiti necessari per poter sfruttare i vantaggi legati all’ HDF on line ? - Accesso Vascolare che consenta un Qb > 350 ml/min - F.A.V. con flusso > 600 ml/min - Non ci siano condizioni di elevata viscosità ematica (elevato ematocrito, crioglobulinemia; gammapatie mono e policlonali) - Filtri adeguati per geometria e materiale Tattersall J. - NDT 2013

- L’utilizzo di quote di UF in post diluizione che siano intorno al 25% del flusso ematico e del doppio, 50%, in pre diluizione al fine di avere clearance convettive significative - Qualità e sterilità dell’acqua (sono necessari almeno 120 litri per trattamento + almeno 20 litri di infusato in post-diluizione e circa 40 litri in pre-diluizione ) Tattersall J. - NDT 2013

Conclusioni - Le metodiche ad alta efficienza sono un’opzione terapeutica da preferire nei pazienti giovani, dotati di un valido accesso vascolare e di una buona aspettativa di vita - La riduzione della mortalità e degli eventi CV, fatali e non, è strettamente dipendente dal Volume Convettivo ( > 20L / sessione in post-diluizione )