Psicologa – collaboratrice A.I.F.A. e A.I.D.A.I. "Se ascolto dimentico, se vedo ricordo, se faccio capisco” Confucio ADHD Il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività Informazioni base per insegnanti D.ssa Francesca SGROI Psicologa – collaboratrice A.I.F.A. e A.I.D.A.I. francesca.sgroi.milano@aifa.it

Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un L ' ADHD (acronimo inglese per Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neurobiologico, e neuropsichico dovuto alla disfunzione di alcune aree del cervello ed allo squilibrio di alcuni neurotrasmettitori (come noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di attività cerebrali come l’attenzione e il movimento. Key points: Noradrenalina (NA ) e dopamine (DA) sono i più importanti neurotrasmettitori associati alla patofisiologia e trattamento farmacologico dell’ADHD. Entrambi sono implicati nel controllo dell’attenzione e nella regolazione motoria. La DA gioca un ruolo importante nei meccanismi di ricompensa e rinforzo. NA: Noradrenalina DA: Dopamina 5HT: Serotonina Bibliografia: Pliszka SR, McCracken JT & Maas JW (1996). Catecholamines in attention-deficit hyperactivity disorder: current perspectives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 35(3): 264-72. Biederman J. and Spencer T. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry 1999;46:1234-1242

Circuiti Cerebrali Giro del cingolo Attenzione esecutiva Scopo: Illustrare il disturbo nel sistema attentivo esecutivo del cervello associato all’ADHD NOTE DEL RELATORE L’ADHD presenta una varietà di deficit del sistema esecutivo. Il processo inibitorio è più lento. La tipologia base del responso dei bambini con ADHD nella maggior parte dei test è di linguaggio notevolmente variabile, lentezza generale ed inaccuratezza, il che può indicare una situazione di sforzo/attivazione non ottimale collegata a un deficit di autoregolazione. Bibliografia: Kuntsi J, Oosterlaan J & Stevenson J (2001). Psychological mechanisms in hyperactivity: I. Response inhibition deficit, working memory impairment, delay aversion, or something else? J Child Psychol Psychiatry; 42(2): 199-210. Kuntsi J & Stevenson J (2001). Psychological mechanisms in hyperactivity: II. The role of genetic factors. J Child Psychol Psychiatry; 42(2): 211-9. Oosterlaan J, Logan GD & Sergeant JA (1998). Response inhibition in ADHD, CD, comorbid ADHD+CD, anxious and control children: a meta-analysis of studies with the stop task (meta-analysis). J Child Psychol Psychiatry; 39: 411-26. Sergeant JA, Geurts H & Oosterlaan J (2002). How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/ hyperactivity disorder? Behav Brain Res; 130(1-2): 3-28. Giro del cingolo Attenzione esecutiva Spaziale Orientamento visivo Memoria di lavoro Verbale Funzioni visive

Neurofisiologia – flusso ematico Neuroanatomica Neurochimica Neurofisiologia – flusso ematico Scopo: Illustrare mutazioni del flusso ematico in associazione con l’ADHD NOTE DEL RELATORE Il flusso ematico ridotto è evidente alla SPECT nel lobo frontale, nel lobo parietale (non presente in diapositiva), nello striato (non presente in diapositiva) e nel cervelletto. Per contrasto, si è rilevato un maggior flusso ematico nella corteccia senso-motoria, provato da dati elettrofisiologici che hanno mostrato in questa area una minore inibizione neuronale.. Bibliografia. Kuperman S, Gaffney GR, Hamdan-Allen G et al (1990). Neuroimaging in child and adolescent psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 29(2): 159-72. Moll GH, Heinrich H, Trott G et al (2000). Deficient intracortical inhibition in drug-naive children with attention-deficit hyperactivity disorder is enhanced by methylphenidate. Neurosci Lett; 284: 121-5. Moll GH, Heinrich H, Trott G et al (2001). Children with comorbid attention-deficit-hyperactivity disorder and tic disorder: evidence for additive inhibitory deficits within the motor system. Ann Neurol; 49(3): 393-6. Yordanova J, Banaschewski T, Kolev V et al (2001). Abnormal early stages of task stimulus processing in children with attention-deficit hyperactivity disorder--evidence from event-related gamma oscillations. Clin Neurophysiol; 112(6): 1096-108. Lobo frontale â Cervelletto â Corteccia senso-motoria á Normale ADHD

Quali disturbi si possono trovare associati all’ADHD? COMORBILITA’ Quali disturbi si possono trovare associati all’ADHD? Molto frequenti (più del 50%) DOP (Disturbo Oppositivo provocatorio) DC (disturbo della condotta) Frequenti (fino al 40%) Disturbi specifici dell’apprendimento Disturbi del linguaggio Disturbo evolutivo della coordinazione (impacciati nei movimenti, manca manualità fine) Disturbi d’ansia Meno frequenti (fino al 20%) Tic nervosi Depressione Disturbi dello spettro autistico (es. Asperger) Ritardo Mentale

Disturbi specifici dell’apprendimento Lettura 23% Ortografia 26% Grafismo 60% Matematica 28% Barkley, 1990

Fenotipo ADHD + Dislessia Scopo: Fornire informazioni concise sul rapporto tra il disturbo della lettura (RD) e l’ADHD NOTE DEL RELATORE L’ereditarietà (H2g) indica l’associazione genetica comportamentale tra i sottotipi di ADHD e il disturbo della lettura (RD). L’associazione comune è leggermente maggiore per il sottotipo inattentivo rispetto al sottotipo iperattivo-impulsivo. Willcutt & Pennington et al (2000) hanno dimostrato che i bambini con disturbo della lettura associati a iperattività e impulsività, è più probabile che abbiano invece un’associazione con l’inattenzione. Il carico genetico per il disturbo della lettura con l’inattenzione è maggiore che con iperattività-impulsività (Willcutt et al 2000). Indice di ereditabilità: (H2g). L’associazione dell’RD con l’ADHD dipende da: Definizione di RD Fonte dei campioni, cioè popolazione clinica vs popolazione generale. Shaywitz et al (1994) riporta che l’RD è presente nel 15% dei bambini con ADHD, mentre Holborrow & Berry (1986) riportano che l’RD è presente nel 41% dei bambini con ADHD. Bibliografia: Holborow, P.L.,& Berry, P.S. (1986). Hyperactivity and learning difficulties. Journal of Learning Disabilities, 19, 426-431. Shaywitz, B.A, Fletcher, J.M.,& Shaywitz, S.E. (1994).Interrelationships between reading disability and attention deficit-hyperactivity disorder. In Learning Disabilities Spectrum: ADD,ADHD, and LD (Eds.) A.J. Capute, P.J. Accardo & B.K. Shapiro. Baltimore, MD: York Press. Willcutt EG & Pennington BF (2000). Comorbnidity of reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder: Differences by gender and subtype. Journal of Learning Disabilities; 33: 179-91. Willcutt EG, Pennington BF et al (2000). A twin study of the etiology of comorbidity between reading disability and attention-deficit/hyperactivity disorder. American Journal of Medical Genetics; 96: 293-301. Willcutt, E.G (submitted). potrebbero avere una comune influenza genetica dislessia + ADHD Effetto additivo  difficoltà più importanti

Frequenti (fino al 40%) Dalle Linee Guida Europee, 2004 I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo: Ritardo nell’acquisire le tappe del linguaggio e linguaggio espressivo molto semplice Difficoltà di coordinazione motoria Competenze di scrittura e lettura al di sotto dell’età cronologica (Taylor, 1991) I bambini con ADHD hanno elevate probabilità di mostrare tipi diversi di ritardo del neurosviluppo Ritardo nel linguaggio Difficoltà di coordinazione motoria Competenze di scrittura e lettura sotto l’età cronologica European Clinical Guidelines for ADHD, 2004

Sintomi nucleari dell’ADHD Deficit di attenzione Impulsività Iperattività

Inattenzione Deficit di attenzione focale e sostenuta Facile distraibilità (stimoli banali) Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) Difficoltà nel seguire un discorso Interruzione di attività iniziate Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

Iperattività Incapacità di stare fermi Attività motoria incongrua e afinalistica Gioco rumoroso e disorganizzato Eccessive verbalizzazioni Ridotte possibilità di inibizione motoria

Impulsività Difficoltà di controllo comportamentale Incapacità di inibire la prima risposta che salta in mente quando viene posta loro una domanda Difficoltà a rispettare il proprio turno Tendenza ad interrompere gli altri Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione Mancato evitamento di situazioni pericolose

Cosa distingue la normalità dal disturbo? I comportamenti devono essere: Inadeguati rispetto all’età Pervasivi presenti in 2 o più contesti Duraturi non sono occasionali e durano da almeno 6 mesi Esordio entro i 6/7 anni di età Interferiscono in modo significativo con la vita quotidiana

Deficit delle Funzioni Esecutive memoria a breve termine interiorizzazione del “discorso autordiretto” autoregolazione dell’umore, della motivazione e dell’attenzione “ricostruzione” dell’evento pianificazione e ricerca delle giuste strategie

LA MOTIVAZIONE La motivazione è un input favorevole che agisce a livello neurologico sui circuiti dell’attenzione e della concentrazione Perciò ha un ruolo cardine nel favorire l’apprendimento L’aumento della motivazione, ottenuto, ad esempio, premiando i comportamenti corretti, è alla base degli interventi riabilitativi sul bambino adhd

EPIDEMIOLOGIA Gli studi epidemiologici, condotti in molti paesi del mondo, compresa l’Italia, stimano che dal 3 al 5% della popolazione in età scolare presenti disturbi ADHD. La prevalenza delle forme particolarmente severe è stimata intorno all’1% della popolazione in età scolare.

Diagnosi e intervento DIAGNOSI E INTERVENTO PER L’ADHD VENGONO PUNTUALIZZATI DALLE LINEE GUIDA S.I.N.P.I.A. IN BASE ALLA CONFERENZA DI CONSENSO NAZIONALE DI SETTORE.

S.I.N.P.I.A. - Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza Stabilisce che La diagnosi si basa su classificazioni internazionali riconosciute (DSM-V e ICD-10) Viene effettuata da operatori della salute mentale con specifiche competenze sull’adhd attraverso l’osservazione clinica e la raccolta dati forniti da genitori e insegnanti. La terapia è MULTIMODALE e include interventi non-farmacologici e farmacologici L’intervento farmacologico va intrapreso esclusivamente su indicazione del neuropsichiatra infantile Sono stati istituiti i Centri di Riferimento per l’adhd presso le principali NPI del territorio

Gli interventi terapeutici sono MULTIMODALI e sono rivolti a…. Bambino Famiglia Scuola Ogni intervento va adattato alle caratteristiche del soggetto in base all’età, alla gravità dei sintomi, ai disturbi secondari, alle risorse cognitive, alla sua situazione familiare e sociale

INTERVENTI PRINCIPALI Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Psicoeducazione Terapia cognitivo-comportamentale Farmacoterpia bambino Parents Training famiglia scuola Teachers Training

COLLABORAZIONE SCUOLA-FAMIGLIA ALUNNO SCUOLA FAMIGLIA

La comunicazione scuola-famiglia È uno strumento indispensabile perché i bambini adhd hanno bisogno di essere regolati dall’esterno a causa delle loro difficoltà di auto- controllo. Va “oltre” i normali colloqui informativi. E’ indispensabile costruire un clima di fiducia e collaborazione e favorire la condivisione e una certa omogeneità educativa tra casa e scuola. Anche gli addestramenti previsti per insegnanti (teachers training) e quelli per i genitori (parents training) prevedono programmi educativi che richiedono una stretta collaborazione tra genitori e insegnanti.

Quali supporti sono rivolti direttamente al bambino? In base alle personali difficoltà del bambino, il terapeuta effettua specifici interventi psicoeducativi e comportamentali

Interventi principali Training di autoregolazione (emozioni, problem solving, autoistruzioni) Training di attenzione Supporto psicologico per migliorare l’autostima

Autoistruzioni E’ una competenza che il bambino sviluppa fin dalla prima infanzia. Inizialmente lo fa ad alta voce mentre gioca Poi queste autoistruzioni vengono interiorizzate e infine divengono automatiche e consentono alla persona di seguire una sequenza stabile e corretta di un dato comportamento.  

Le conseguenze su sé stessi La prima conseguenza importante è il crollo dell’autostima Essa è compromessa dal giudizio negativo degli insegnanti, della famiglia e dei coetanei Gli individui con ADHD, si sentono spesso rifiutati e non amati Si vedono come poco intelligenti e non hanno fiducia in se stessi Spesso la mancanza di autostima porta ad un comportamento di autodistruzione e costituisce la base di seri problemi di personalità Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente

Training per il potenziamento dell’autostima Mira a riequilibrare l’autostima l’adhd è responsabile di numerosi insuccessi e fallimenti in campo scolastico e sociale Conseguenze: - senso di inadeguatezza - pensieri autodistruttivi e autosvalutanti - bassa autostima peggioramento delle performaces insuccessi Bassa autostima Peggioramento delle prestazioni

Il primo passo per potenziare l’autostima ….. ….. è cominciare a modificare l’ambiente che deve in parte adattarsi alle caratteristiche peculiari dei bambini ADHD

oppositività - chiusura rifiuto - disinvestimento Non punizioni …… MINACCE DI PUNIZIONE NOTE, RIMPROVERI, PUNIZIONI COMPITI SCOLASTICI SOSPENSIONE oppositività - chiusura disistima di sé rifiuto - disinvestimento utilità secondaria

....Ma rinforzi positivi simbolici complimenti approvazioni tangibili Uso di gratificazioni, da parte di genitori e insegnanti, rivolte agli aspetti positivi del bambino migliora i comportamenti e l’autostima Un RINFORZATORE è un evento che, quando compare immediatamente dopo un comportamento, aumenta la frequenza di quel comportamento, rendendolo più probabile in futuro Vi sono diverse categorie di rinforzi: simbolici complimenti approvazioni tangibili gettoni che preludono a: Acquisti - Premi

NABAJYOTISAIKIA (Io ti rispetto, ti nutro) Una tribù africana ha un costume molto bello: quando qualcuno fa qualcosa di sbagliato e nocivo, mettono la persona al centro del villaggio e tutta la tribù lo circonda. Per due giorni, dicono all'uomo, tutte le cose buone che ha fatto. La tribù crede che ogni essere umano viene al mondo come un bene, è desideroso di amore, pace, sicurezza, felicità. Ma a volte, nel perseguire queste cose, commette degli errori. La comunità vede quegli errori come un grido di aiuto. Essi si uniscono per sollevarlo e per ricollegarlo con la sua vera natura.

I segni precursori nella prima infanzia Già dai primi anni di vita il bambino: Ha un particolare attaccamento fisico alla mamma piange più spesso del normale è particolarmente irrequieto e dorme poco Alla scuola materna: è oppositivo con l’adulto si stanca subito di un gioco non capisce e non rispetta le regole del gioco non vuole partecipare alle attività di gruppo è irruente e poco ricercato dai compagni compie gesti di aggressività verso i compagni perché si sente rifiutato

Cosa succede se l’ADHD non viene diagnosticato e trattato? Compromissione Funzionale L’ADHD è un disturbo neurobiologico diagnosticabile che, se non viene correttamente trattato, può incidere pesantemente su tutti gli aspetti della vita dei bambini e delle loro famiglie

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze a casa A casa l’impatto dell’ADHD si ripercuote su tutta la famiglia I genitori pensano di non esser capaci di svolgere il loro compito in quanto il loro figlio non rispetta le regole familiari e non si comporta in maniera adeguata Fratelli e/o sorelle del bambino/adolescente con ADHD soffrono per il comportamento dirompente e spesso vengono trascurati dai genitori Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente

Le alterazioni funzionali e le sue conseguenze in situazioni sociali I bambini e gli adolescenti con ADHD : Vengono costantemente ripresi e/o puniti per i loro comportamenti Possono avere difficoltà a legare con i coetanei Tendono ad essere distruttivi o aggressivi Sono rifiutati dai compagni di gioco e dai coetanei Vengono così isolati e/o emarginati L’intera famiglia soffre a causa del disturbo del figlio perché non più coinvolta nelle attività sociali con amici e parenti Key Points: L’ADHD impatta su tutta la vita del paziente

ADHD E BULLISMO I ragazzi con Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività hanno possibilità 10 volte maggiore degli altri di diventare vittima 4 volte maggiore degli altri di diventare bullo

Problemi relazionali (comunicazione) Il linguaggio metaforico e simbolico è carente: questo ostacola il bambino e il ragazzo adhd nella comprensione del linguaggio furbesco e pieno di doppi sensi dei coetani dalle elementari in poi Lo esclude dalle logiche “gruppali” e gli fa preferire amicizie “a due”

Iperattività ed impulsività motoria si riducono Crescendo……. Iperattività ed impulsività motoria si riducono L’inattenzione e le difficoltà esecutive (organizzazione, programmazione, ecc.) persistono (Achembach, 1995; Hart, 1995)

ADOLESCENTI (11-17 anni) Riduzione dell'iperattività motoria – resta comunque l’irrequietezza Tendenza all’infantilismo con difficoltà nella pianificazione e organizzazione: questo ostacola la conquista dell’indipendenza. Persistono la disattenzione, l’impulsività, e l’affaticamento per compiti lunghi, difficili, noiosi. La memoria a breve termine continua ad essere limitata Rinviano all’infinito un lavoro non piacevole per svolgerlo infine sotto pressione Se hanno raggiunto la scuola superiore spesso l’abbandonano Scopo: Descrivere la psicopatologia dell'ADHD negli adolescenti Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention Deficit Hyperactivity Disorder, 2ª edizione, capitolo 6, pagg.186-207. New York: Guilford. Olson S (2002). Developmental perspectives. In: S Sandberg (Ed), Hyperactivity and Attention Disorder of Childhood. Cambridge: Cambridge University Press.