LA DISSEZIONE ASCELLARE È SEMPRE NECESSARIA? Società Triveneta di Chirurgia Comunicazioni a tema libero Padova, 18 dicembre 2009 VALUTAZIONE DI UN MODELLO PREDITTIVO DI COINVOLGIMENTO NEOPLASTICO DEI LINFONODI NON SENTINELLA IN PAZIENTI CON CARCINOMA MAMMARIO: LA DISSEZIONE ASCELLARE È SEMPRE NECESSARIA? Scomersi S1, Bortul M1, Torelli L2, Zanconati F3, Da Pozzo F1, Urbani M1, Liguori G1 Università degli Studi di Trieste 1Dipartimento di Scienze Chirurgiche Generali, Anestesiologiche e Medicina Intensiva-Istituto di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica 2Dipartimento di Matematica ed Informatica 3Dipartimento di Scienze Cliniche, Morfologiche e Tecnologiche 1

accurata stadiazione Biopsia del Linfonodo Sentinella Terapia del carcinoma mammario in stadio iniziale: chirurgia ascellare Biopsia del Linfonodo Sentinella accurata stadiazione trascurabile morbilità p.o. Mansel et al, J Nat Cancer Inst 2006;98(9):599-609 Veronesi et al, N Engl J Med 2003;349(6):546-553 Krag et al Ann Surg Oncol 2003;11(3):208S-210S 2

40-70% SN METASTATICO - NSLN NON METASTATICI Terapia del carcinoma mammario in stadio iniziale: Dissezione Ascellare in pazienti con SN metastatico 40-70% SN METASTATICO - NSLN NON METASTATICI Esistono fattori predittivi di metastasi NSLN? È possibile identificare un sottogruppo di pazienti a basso rischio? È possibile evitare la DA in queste pazienti? Joseph et al. Arch Surg 2004;139:648-651 Ozmen et al. Breast Cancer Res Treat 2006;95:1-6 3

Esistono fattori predittivi di metastasi NSLN? Fattori predittivi di coinvolgimento neoplastico dei NSLN in pazienti con SN metastatico Esistono fattori predittivi di metastasi NSLN? dimensione della neoplasia primitiva dimensione della metastasi superamento capsulare SN metastatici multipli ratio elevata ILV ER HER2 Degnim et al. Cancer 2003;98(11):2307-2315 4

È possibile identificare un sottogruppo di pazienti a basso rischio? Modelli predittivi di coinvolgimento neoplastico dei NSLN in pazienti con SN metastatico È possibile identificare un sottogruppo di pazienti a basso rischio? Elaborazione di sistemi di studio e combinazione di diversi fattori di predittività Van Zee et al. Ann Surg Oncol 2003;10(10):1140-1151 5

Combinazione di diversi fattori predittivi Modelli predittivi di coinvolgimento neoplastico dei NSLN in pazienti con SN metastatico Combinazione di diversi fattori predittivi Espressione del personale rischio di metastasi ai NSLN Guida all'atteggiamento terapeutico 6

Clinica Chirurgica Trieste Modelli e fattori predittivi di metastasi ai NSLN nel carcinoma mammario in stadio iniziale Clinica Chirurgica Trieste Gennaio 2003 – Maggio 2009 276 pazienti sottoposte a SNB 22.5% pazienti (n=62) SNB+ sottoposte a DA Correlazione caratteristiche cliniche, istologiche, biologiche, SN Metastasi NSLN Valutazione applicazione MSKCC Nomogram Clin Chir TS 7

87.1% BCS 12.8% MT+RICOSTRUZIONE 69.4% NSLN - 30.6% NSLN + Modelli e fattori predittivi di metastasi ai NSLN nel carcinoma mammario in stadio iniziale 87.1% BCS 12.8% MT+RICOSTRUZIONE 69.4% NSLN - 30.6% NSLN + n medio NSLN asportati 13.9 (9-30)‏ Età media 60,9 aa (33-84aa)‏ Clin Chir TS 8

CARATTERISTICHE CLINICHE, ISTOLOGICHE, BIOLOGICHE, SN Fattori predittivi di metastasi ai NSLN nel carcinoma mammario in stadio iniziale CARATTERISTICHE CLINICHE, ISTOLOGICHE, BIOLOGICHE, SN Superamento capsulare p=0.01 Macrometastasi-superamento capsulare p=0.03 Istotipo neoplastico Duttale p=0.08 Grading istologico G2 p=0.17 ILV + p=0.16 SN asportati >1 p=0.16 SN positivi >1 p=0.16 Numerosità del campione ? Clin Chir TS 9

Valutazione del MSKCC Nomogram come modello predittivo di metastasi ai NSLN Curva ROC valutazione di sensibilità e specificità del test al variare di un cut-off (10%)‏ AUC 0.67 Soni et al. AUC 0.75 Smidt et al AUC 0.77 Lambert et al. AUC 0.71 Gur et al. AUC 0.70 Pal et al. AUC 0.68 Alran et al. AUC 0.58 Clin Chir TS 10

Valutazione del MSKCC Nomogram come modello predittivo di metastasi ai NSLN Cut-off 10% Clin Chir TS 11

Limiti di riproducibilità MSKCC-Nomogram Valutazione del MSKCC Nomogram come modello predittivo di metastasi ai NSLN Limiti di riproducibilità MSKCC-Nomogram Caratteristiche popolazione MSKCC Numerosità del campione Superamento capsulare Dimensione della neoplasia Clin Chir TS 12

Presenza di superamento capsulare Valutazione del MSKCC Nomogram come modello predittivo di metastasi ai NSLN INTRODUZIONE DI UN FATTORE CORRETTIVO: Presenza di superamento capsulare Clin Chir TS 13

INTRODUZIONE DI UN FATTORE CORRETTIVO: Valutazione del MSKCC Nomogram come modello predittivo di metastasi ai NSLN INTRODUZIONE DI UN FATTORE CORRETTIVO: Presenza di superamento capsulare Cut-off basso (10%) garantisce SENSIBILITÀ Fattore correttivo garantisce SPECIFICITÀ Clin Chir TS 14

DA secondo Linee Guida MA... Valutazione del MSKCC Nomogram come modello predittivo di metastasi ai NSLN Annals of Surgical Oncology 2006;14(2):615-620 Analisi dei fattori di predittività Espressione del rischio di metastasi NSLN Guida all'atteggiamento terapeutico personalizzato DA secondo Linee Guida MA... pz ad alto rischio operatorio richiesta pz 15