Autosvezzamento e svezzamento a confronto Dott. Patrizia Alvisi UOC Pediatria Dipartimento Materno-Infantile Ospedale Maggiore-Bologna Capri 29 aprile 2014

Svezzamento : togliere il “vezzo” (del seno) Alimentazione complementare Introdurre alimenti diversi dal latte (LM o LF) Beikost – Solid food – Alimentation à coté Lo svezzamento è il periodo in cui il lattante introduce nella dieta alimenti diversi dal latte con concomitante graduale riduzione dell’allattamento (sia materno che con latte formulato) per arrivare alla progressiva acquisizione del modello dietetico caratteristico della famiglia di appartenenza Tappa precisa nell’evoluzione, non solo nutrizionale, ma anche psicologica e sensoriale Capri 29 aprile 2014

Lo svezzamento è geneticamente determinato ? L’apparato gustativo si è evoluto per selezionare alimenti ricchi di calorie, aminoacidi e sali minerali I gusti fondamentali sono : dolce, amaro, umani, salato e acido Canali ionici (Na+ e H+) Umai : delizioso (L-glutammato e L-aspartato) 25 recettori per amaro Variabilità dell’amaro Polimorfismi variabilità individuale Esiste una predisposizione alla scelta degli alimenti di specie (homo) e individuale Capri 29 aprile 2014

Le premesse L’alimentazione complementare può iniziare quando il bambino presenta alcune abilità Mantenere posizione seduta con minimo appoggio e la testa allineata al tronco 1 Deglutire il cibo , modificando fra l’altro il movimento della lingua 2 Coordinare occhio-mano-bocca in modo da poter localizzare, afferrare il cibo e portarselo in bocca da sè 3 Capri 29 aprile 2014

Le premesse Dopo i 4 mesi le funzioni gastrointestinali (sviluppo enzimatico/digestivo, di assorbimento e immunologico) sono completate Sviluppo della dentizione (attorno ai 6 mesi) Capacità di gestire il cibo solido (6 mesi cucchiaio,7- 8 mesi masticare piccoli pezzi, 9-12 mesi capacità di portare il cibo con le mani alla bocca) “Finestra critica” ai 10 mesi per introdurre i cibi a pezzi Il peso condiziona l’epoca dello svezzamento Dopo il sesto mese l’allattamento esclusivo (LM o LF) non è più sufficiente per calorie, proteine, ferro, zinco e vitamine liposolubili Capri 29 aprile 2014

Non c’è momento preciso per sospendere latte materno Il momento del divezzamento è individuale e dipende dal bambino e dalla madre Lo svezzamento può richiedere settimane/mesi e può essere child-led o mother-led Capri 29 aprile 2014

Quale tipo di svezzamento? Svezzamento tradizionale il genitore propone e guida il pasto Autosvezzamento i genitori decidono quali alimenti proporre ma è il bambino che decide se, quanto e con quale velocità mangiare Capri 29 aprile 2014

Quale tipo di autosvezzamento? secondo Piermarini Autosvezzamento Baby led weaning (sec. Rapley) Capri 29 aprile 2014

Gill Rapley è vice direttore della Il bambino viene divezzato quando è interessato al cibo e siede a tavolo con la famiglia. Il cibo viene proposto in pezzi che può essere mangiato con le mani Mie osservazioni su diverse centinaia di bambini. Lavoro su 37 Gill Rapley è vice direttore della Baby Friendly Hospital Initiative in UK Capri 29 aprile 2014

Mi divezzo da solo Capri 29 aprile 2014

Le osservazioni delle mamme Non sarà ora di dargli qualcosa da mangiare? Si è stancato del latte Si eccita durante i nostri pasti Non vuole le sue cose e preferisce le …nostre Tutto nasce dalla nuova possibilità di osservare un bambino che arriva a sei mesi non ancora svezzato. A Terni 44% ASE e svezzamento a sei mesi 62% Non avevamo mai visto un bambino che desse l’impressione di volere sperimentare il cibo dei genitori prima di aver conosciuto cibi solidi, ma solo dopo. Quello che riferivano le mamme era che il bambino, se accontentato, ed era quasi impossibile non farlo, assaggiava e apprezzava. Cosa serve per poter fare tutto ciò? Interesse per il cibo Capri 29 aprile 2014

INDICAZIONI CONGIUNTE SIGENP/SIAIP EMILIA ROMAGNA Alvisi P*, Alboresi S°, Amarri S*, Bottau P°, Brusa S*, Corradini B^, Landi L°, Loroni L°, Marani M*, Osti I°, Povesi-Dascola C °, Valeriani L^, C. Agostoni § * membro della Società Italiana Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione pediatrica (SIGENP), sezione Emilia-Romagna ° membro della Società Italiana Allergologia, Immunologia pediatrica (SIAIP), sezione Emilia-Romagna ^ membro della Società Italiana Nutrizione Parenterale, Enterale (SINPE), sezione Emilia-Romagna § membro della Società Italiana Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione pediatrica (SIGENP) past member Comitato di Nutrizione European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) INDICAZIONI CONGIUNTE SIGENP/SIAIP EMILIA ROMAGNA SULL’ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE DEL LATTANTE SANO, NATO A TERMINE SIAIP Emilia Romagna Capri 29 aprile 2014

Le sezioni del documento Introduzione Parte I: alimentazione complementare ed allergia Parte II: alimentazione complementare e rischio celiachia, diabete mellito tipo 1 e sd metabolica Parte III: fabbisogni nutrizionali e proposte dietetiche Conclusioni Appendice: autodivezzamento Capri 29 aprile 2014

Introduzione …….l’introduzione di cibi solidi è una pratica assolutamente naturale, che è stata troppo “medicalizzata” negli anni passati e che va pensata come una naturale attitudine del lattante. Capri 29 aprile 2014

Introduzione di cibi solidi Quando? 4 mesi di età 6 mesi di età Allattato artificialmente 37,2% 96,2% Allattato al seno 17,2% 87,1% Tudio europeo del 2010 pubb su jpgn che coinvolge 5 paesi europei fra italia Capri 29 aprile 2014

Indagine conoscitiva in provincia di Reggio Emilia (54 pediatri su 72) MeB 2006 Introduzione frutta Italia 34% svezzamento prima 4 mesi (Giovannini , Acta Ped. 2004) Germania 16% prima 3 mesi (Am.J.Clin.Nutr. 2000) UK 51% prima 4 mesi (Infant Feeding Survey 2005) Capri 29 aprile 2014

4 mesi-6 mesi J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 ;46:99-110 Capri 29 aprile 2014

Introduzione L’epoca di introduzione di cibi solidi, secondo le indicazioni della letteratura internazionale, si attesta fra la 17° e la 26° settimana (4°-6° mese compiuto) di vita. La scelta del momento in cui iniziare il divezzamento dovrà essere dettata, non solo da esigenze nutrizionali e dalla “maturità neurologica”, ma soprattutto dall’interesse che il bambino mostrerà nei confronti del cibo. . Capri 29 aprile 2014

Introduzione . Per ciò che riguarda il bambino allattato al seno esclusivo, l’EFSA suggerisce che: “.. il latte materno è nutrizionalmente adeguato fino a 6 mesi nella maggioranza dei casi e deve essere continuato fino al 6 mese in maniera esclusiva, mentre altri necessitano l’introduzione di cibi solidi prima dei 6 mesi in supporto al latte materno per garantire un adeguato sviluppo ed un’adeguata crescita”. . Capri 29 aprile 2014

Allergia ed alimentazione complementare Parte prima Allergia ed alimentazione complementare Allergia ed alimentazione complementare Capri 29 aprile 2014

Allergia ed alimentazione complementare Non ci sono evidenze che la ritardata introduzione di alimenti solidi oltre il 4-6 mese di vita, sia nei bambini a rischio di allergia (bambini con genitori o fratelli affetti da malattie allergiche) sia in quelli non a rischio, possa prevenire l’allergia. . Capri 29 aprile 2014

Pediatrics. 2008 Jan;121(1):183-91 2008 2014 Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review D. de Silva et al. on behalf of the EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. Allergy 2014 Allergy 2014; Doi:10.1111/all 12334 Ritardare l’inserimento dei cibi solidi oltre i 4 mesi non ha effetti preventivi sia in bambini a rischio che in quelli non a rischio 2008 J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 ;46:99-110 22

Allergia ed alimentazione complementare Il latte materno è l’alimento ideale per l’alimentazione del lattante. E’ fortemente consigliato introdurre alimenti solidi contemporaneamente all’assunzione di latte materno, in quanto ciò sembra ridurre il rischio di allergia. . Finestra critica fra 4-6 mesi di vita per induzione tolleranza Capri 29 aprile 2014

La maggior parte dei bambini hanno una finestra temporale per lo sviluppo della tolleranza. Ciò significa che l’esposizione ripetuta all’antigene, presto, ma NON troppo presto, porta alla tolleranza. Capri 29 aprile 2014 Pediatr Allergy Immunol 2008;19:375-80

Parte seconda Allergia ed alimentazione complementare Malattia celiaca, diabete mellito tipo 1, sd metabolica ed alimentazione complementare Capri 29 aprile 2014

Malattie ed alimentazione complementare Di cosa parliamo ? Celiachia, diabete mellito tipo 1   Sd metabolica Perché parlarne? . Perché sia latte materno che alimentazione complementare possono avere conseguenze dirette o tardive sulla salute Def sd metabolica Capri 29 aprile 2014

Am J Clin Nutr 2011;94(suppl):1749S-53S (aprile 2005-ottobre 2010; ha coinvolto 16 paesi europei ) ha indagato gli effetti del «programming» per la salute nelle età successive della vita l’ambiente nutrizionale precoce interagisce con la predisposizione genetica individuale per programmare metabolismo e sviluppo futuri Coinvolti 16 paesi europei con 40 esperti x studiare effetto che la nutrizione ha in momenti “sensibile” della vita sullo sviluppo di malattie cardiovasc obesità Capri 29 aprile 2014

Malattie ed alimentazione complementare L’introduzione del glutine fra la 17° e la 26° settimana mentre il lattante è ancora allattato al seno avrebbe un ruolo protettivo sull’insorgenza di celiachia, diabete mellito tipo 1 ed allergia al grano (Espghan) Diabete mellito tipo 1: Svantaggio se introdotto < 3 mesi Latte materno protettivo se dato a lungo ed esclusivo . Cita babydiab Capri 29 aprile 2014

Malattie ed alimentazione complementare Aliment Pharmacol Ther. 2012 Oct;36(7):607-18. doi: 10.1111/apt.12023. Epub 2012 Aug 21. Systematic review: early infant feeding and the prevention of coeliac disease MalattIn the absence of clear evidence, in order to decrease the risk of later coeliac disease, it is reasonable to avoid both early (<4 months) and late (≥7 months) introduction of gluten, and to introduce gluten while the infant is still being breastfed. Future studies may clarify the remaining uncertaintiesie ed alimentazione complementare Celiachia: Svantaggio se introdotto > 6-7 mese Effetto protettivo latte materno(?); non a lungo termine Introduzione di piccole quantità glutine Una metaanalisi riportata ci dice come lm avrebbe effeto protettivo su CD (5 studi RCT) Capri 29 aprile 2014

Malattie ed alimentazione complementare Sindrome metabolica Condizione clinica ad alto rischio cardiovascolare, per la presenza di patologie multiple: Ipertensione arteriosa Obesità viscerale Insulinoresistenza Dislipidemia Capri 29 aprile 2014

Maternal and Child Nutrition (2011),7:3-26 Non c’è chiara correlazione tra il timing di introduzione dell’alimentazione complementare ed il rischio di obesità e di diabete tipo 2 nelle età successive. Maternal and Child Nutrition (2011),7:3-26 Capri 29 aprile 2014

Malattie ed alimentazione complementare  Non è possibile fare specifiche raccomandazioni per la scelta o la composizione dei cibi complementari in relazione al rischio di malattie cardiovascolari nelle età successive L’eccessivo intake proteico (latte, carne e formaggi) e quello calorico durante lo svezzamento è stato correlato al rischio di sovrappeso/obesità nelle età successive, mentre l’incremento percentuale dei grassi può contribuire alla prevenzione . Def sd metabolica Capri 29 aprile 2014

Dramatic change in dietary protein content during weaning Protein energy percentage: Breastmilk 5% Infant formula 9% Whole cow’s milk 20% Family food 15-20% Capri 29 aprile 2014

Capri 29 aprile 2014

Malattie ed alimentazione complementare Nel primo anno di vita aggiungere sale al cibo è inappropriato, in relazione al possibile rischio ipertensivo nelle età successive   L’introduzione di LCPUFA (olio di oliva e pesce) può avere un effetto positivo sulla pressione arteriosa nelle età successive . Capri 29 aprile 2014

macro+micro-nutrienti nell’alimentazione complementare Parte terza Allergia ed alimentazione complementare I fabbisogni: macro+micro-nutrienti nell’alimentazione complementare Capri 29 aprile 2014

Fabbisogni L’apporto quotidiano di energia in termini di calorie totali raccomandate è di 70-75 Kcal/Kg/die Diminuite le calorie totali Capri 29 aprile 2014

Apporto energetico per kg di peso corporeo nel primo anno di vita Capri 29 aprile 2014

L’intake totale di energia rimane il primo fattore determinante la deposizione di grasso Sostituire cibi ipercalorici e iperproteici con cibi a minore densità energetica, quali i cereali, la verdura e la frutta, è un approccio valido per ridurre il rischio di sovrappeso/obesità Capri 29 aprile 2014 Am J Clin Nutr. 2013 Oct;98(4):1084-102

Il Baby-led weaning, promuovendo preferenze di gusto verso cibi sani, prevalentemente carboidrati, può proteggere dall’obesità Capri 29 aprile 2014

Macro-micronutrienti Fabbisogno Carboidrati 45-60% cal totali Fibre 8,4 g/1000 cal Lipidi 25-40% cal totali Protidi 10% calorie totali; 1,1 g/Kg/die Liquidi 100 ml/Kg/die Vitamina D 400 UI Calcio 260 mg/die Sodio 0,4 g/die Ferro 6-11 mg/die Diminuite le calorie totali Capri 29 aprile 2014

Fabbisogni . Prediligere: - gli alimenti amidacei agli zuccheri semplici, limitando il più possibile l’assunzione di succhi di frutta e snack dolci - l’assunzione di grassi vegetali rispetto ai grassi animali ed in particolare meglio introdurre olio extravergine di oliva anziché burro o margarina - il consumo di pesce (almeno 2 volte/sett) sulla carne - il consumo di frutta e verdura (4 porzioni/die) . Capri 29 aprile 2014

Fabbisogni . Supplementare almeno fino all’anno di vita con vitamina D Non salare gli alimenti. Capri 29 aprile 2014

Modalità di svezzamento Svezzamento tradizionale Autosvezzamento o ACR Baby led weaning Dove Pasto solo A tavola con i genitori Quando 17-35 settimana 6 mesi (se interessato) Cosa Alimenti sotto forma di purea/omogeneizzati/passati Alimento triturato/frullato Alimenti a “pezzi” grandi come il pugno del bambino Come Cucchiaino Cucchiaino o il bambino prende il cibo con le mani Con le mani; mangiando la parte del cibo che sporge dal pugno Quanto Quantità prestabilita Autoregolazione (alimentazione responsiva) Criticità Rigidità quali e quanti alimenti; non si tiene conto dell’ interesse del bambino Rischio aspirazione deficit intake ferro, e calorico, tanto NaCl; Bambino a 6 m non afferra il cibo; rischio di soffocamento; non noto se deficit nutrizionali Capri 29 aprile 2014

Mi divezzo da solo I dubbi Cosa abbiamo imparato: Lucio Piermarini I dubbi Rischio di sideropenia Rischio di eccessivo intake NaCl Rischio di apporto calorico insufficiente Rischio di aspirazione Cosa abbiamo imparato: Valore sociale del pasto Promozione autonomia del bambino Risparmio tempo e danaro famiglia Stile alimentare piu sano Svezzare quando il bambino lo richiede e quando è nteressato al cibo Il tema è semplice nella sostanza, ma complesso per le sue numerose connessioni con ambiti più generali e fondamentali, sia relativi alla fisiologia e patologia, ma anche al modo di accedere alla conoscenza scientifica e di usarla, nonché il nostro modo di essere medico. 30% aspira studio eozelandese Studio anglosassone deficit calorico nell’autosv, eccesso calorico in svezz regolare Sintesi delle madri: il più giusto. Capri 29 aprile 2014

Conclusioni Introdurre i cibi complementari non prima della 17 ° e non dopo la 26° settimana (spostato al 6° mese x allattato al seno) Il bambino dovrebbe introdurre nuovi alimenti mentre è allattato al seno. Entro il 6 mese introdurre glutine, all’ 8 mese la dieta del bambino dovrebbe essere il più completa possibile. Incoraggiare la condivisione del momento del pasto e soddisfare la curiosità alimentare e le richieste del bambino con piccoli assaggi Non proporre cibi tritati, a pezzetti o finger food finchè il bambino non ha maturato le necessarie competenze posturali ed oromotorie. Capri 29 aprile 2014

Conclusioni Non c’è evidenza che definisca l’età esatta in cui iniziare il divezzamento o la composizione di cibi complementari per minimizzare il rischio di effetti avversi a lungo termine per la salute (sindrome metabolica, obesità) La dieta del bambino sarà tanto migliore quanto più la famiglia seguirà una alimentazione corretta e bilanciata. E’ fondamentale quindi fornire ai genitori indicazioni per una dieta sana. Le modalità di divezzamento devono privilegiare le abitudini famigliari, etniche, regionali considerando i fabbisogni nutrizionali del bambino (LARN) Capri 29 aprile 2014

tradizionale modificato Quindi…. Svezzamento tradizionale modificato Autosvezzamento Capri 29 aprile 2014