Rete integrata per le gestione in acuto dello Stroke in Veneto Bruno GIOMETTO Dept. of Neurology Ospedale Ca’ Foncello

STROKE NETWORK IN VENETO 1) Epidemiologia 2) Trombolisi 3) Telemedicina nella Stroke 4) Registro Stroke 5) Progetto di Formazione

Evoluzione del Pattern assistenziale

STROKE NETWORK IN VENETO 1) Epidemiologia 2) Trombolisi 3) Telemedicina nello Stroke 4) Registro Stroke 5) Progetto di Formazione

Rete integrata per la gestione acuta dello Stroke nella Regione Veneto

Stroke Units 22 Unita’ Ictus nei Reparti di Neurologia 110 letti 1 letto/ 44.000 residenti 1 letto/ 100 stroke 4 4 4 Obbligo di registro SITS-ISTR. Manca qualche 1 livello a sud di Venezia 4 4 2 Livello 1 Livello NEGRAR 8 4 4 4 4 4 4 4 8 8 6 8 4 4 4 6

STROKE NETWORK IN VENETO 1) Epidemiologia 2) Trombolisi 3) Telemedicina nello Stroke 4) Registro Stroke 5) Progetto di Formazione

ICTUS - Telemedicina

ICTUS - Telemedicina Infrastrutture tecnologiche: 2 ambulatori Osp.Conegliano (PS/Rianimazione) con 3 telecamere Una telecamera fissa che inquadra l’ambiente Una telecamera brandeggiabile e dotata di zoom ad alta definizione che permette di mettere in maggior evidenza i particolari della scena Una telecamera collegata ad un palmare indossabile.

Teleconsulto Neurologico: il processo Accesso del paziente al Pronto Soccorso Esami strumentali (es. TAC, esami ematici), applicazione del protocollo e diagnosi sospetta di ictus ischemico (in pazienti candidabili) Compilazione, firma digitale ed invio di richiesta di teleconsulto (form ed immagini TAC) Segnalazione dell’invio della richiesta di teleconsulto Consultazione richiesta teleconsulto ed immagini TAC Attivazione della videoconferenza Compilazione, firma digitale ed invio della risposta Consultazione del parere neurologico Eventuale trattamento del paziente in loco SPOKE HUB

Conegliano SPOKE (Pronto Soccorso) Oderzo Montebelluna Castelfranco Veneto Vittorio Treviso HUB Neurologia

ICTUS - Telemedicina

38 richieste di teleconsulto RISULTATI 38 richieste di teleconsulto 25 tele-trombolisi sistemiche eseguite (66% della richieste di teleconsulto) Trombolisi eseguite: età media 68,5 anni (DS 10,5) nessun paziente > 80 anni 2 ictus giovanili (<45 anni) Secondo me, anche parlando con i colleghi di Treviso, le trombolisi in teleconsulto generalmente non hanno “violazioni di protocollo” (in questo caso non abbiamo nessuna trombolisi in pazienti con > 80 anni): non controllando il successivo monitoraggio e iter del paziente si è più “rigidi”… Sarebbe interessante sapere quali pazienti sono stati poi centralizzati (gli ictus giovanili?)…

Indicatori di percorso: tempo sintomi-arrivo in PS 1° quartile (minuti) Mediana (minuti) 3° quartile (minuti) Trombolisi Treviso (*) Sintomi-arrivo 46 62 94 Trombolisi in teleconsulto Sintomi arrivo 32 57 102 I pazienti arrivano prima negli ospedali periferici!!!!! (*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche (23.7% totale ricoveri in SU).

Indicatori di percorso: tempo arrivo in PS-esecuzione TC 1° quartile (minuti) Mediana (minuti) 3° quartile (minuti) Trombolisi Treviso (*) Arrivo-esecuzione TC 16 27 45 Trombolisi in teleconsulto 14 24 64 (*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche (23.7% totale ricoveri in SU).

Indicatori di percorso: tempo arrivo in PS-inizio trombolisi 1° quartile (minuti) Mediana (minuti) 3° quartile (minuti) Trombolisi Treviso (*) Arrivo-trombolisi 84 99 125 Trombolisi in teleconsulto 98 73 145 Si fa PRIMA la TROMBOLISI In TELECONSULTO!!!!!! (*) Dati del Registro Ictus di 1 anno di rilevazione (Settembre 2011-Agosto 2012): 50 trombolisi sistemiche (23.7% totale ricoveri in SU).

Indicatori utilizzati: 1. N° di teleconsulti 38 2. N° di teleconsulti appropriati (intesi come pazienti con necessità di Trombolisi) 25+9 3. N° di teleconsulti con valutazione scala NIH concordante tra il polo periferico e centrale 9 4. Tempo di esecuzione del teleconsulto 5. % di riposte al teleconsulto (chiusura del form) oltre i 60 minuti 6. Miglioramento NIH suddiviso in classi (NIH ≤ 5, 6 ≤ NIH ≤ 13, NIH > 13) nell’intervallo temporale tra le 24h e i 7gg 7. Complicanze emorragiche 2 8. Ranking a 3 mesi 9. Mortalità (n° decessi / totale dei pazienti trattati con il teleconsulto) 3 10. Employ satisfaction - N° teleconsulti appropriati: ho considerato tutte le trombolisi fatte + i 6 pazienti dimessi con diagnosi di TIA e i 3 con ictus ischemico che sono sempre richieste appropriate perché la diagnosi è di patologia cerebrovascolare acuta.. - Tempo esecuzione teleconsulto: dato non affidabile perché talvolta telecondulto non funzionava” Mediana sarebbe 88 minuti da arrivo in PS.. - % di risposte oltre i 60 min: mal valutabile perché talvolta teleconsulto non funzionava e allora veniva inviato fax…

STROKE NETWORK IN VENETO 1) Epidemiologia 2) Trombolisi 3) Telemedicina nello Stroke 4) Registro Stroke 5) Progetto di Formazione

Copertura della rilevazione Numero di eventi ictus (SDO con diagnosi principale di dimissione IDC 9 CM 430-436 e DRG 14-15) nei residenti in Veneto: dimessi da tutti i reparti per acuti nel 2011: 9.378 Dimessi da tutti i reparti e transitati per le neurologie: 4.874 nel 2011 dimessi dalle neurologie nel 2011: 4.774 copertura della Stroke Unit rispetto ai casi di ictus ischemico transitati per le neurologie: 68,9%. Il numero di casi ricoverati nelle stroke unit nel periodo tra Settembre 2011-Aprile 2012 è uguale al numero di casi rilevati. Chiedere del consenso ai rilevatori. 25

Popolazione oggetto di studio Pazienti con ictus ricoverati nelle stroke unit da settembre 2011 ad agosto 2012: 3357 maschi: 1856 (55,2%) femmine: 1501 (44,7%) età media maschi + femmine: 70,9 (+/-13,6); maschi: 68,6 (+/-13,1); femmine: 73,9 (+/-13,7) 47,5% >= 75 anni 12,9% >= 85 anni variabilità tra centri: >= 75 min 20,3%; max 65,6% >= 85 min 2,2%; max 22,9% Tipo di ictus N % sul totale dei casi età media (+/- dev. Std) maschi Ictus ischemico 2405 71,6 71,4 (+/-13,4) 55,2 TIA 496 14,8 68,3 (+/-13,8) 53,2 Emorragia cerebrale 431 12,8 72,8 (+/-13,2) 58,4 Emorragia intraparenchimale 378 72,8 (+/-12,9) 58,9 Emorragia subaracnoidea 43 72,5 (+/-14,0) 46,5 Ematoma subdurale 31 78,1 (+/-12,4) 61,2 Ematoma extradurale 3 81,7(+/-5,5) 33,3 Trombosi venosa cerebrale 6 0,7 47,9 (+/-16,6) 45,4 Ischemia midollare 0,1 60,0 (+/-17,3) Totale 3357 100,0 70,9(+/-13,6) 26

Ictus ischemico: sede ed eziopatogensi 68,4% a carico del distretto carotideo; 18,7% a carico del distretto vertebrobasilare; altro 12,7%. Ictus da cause non determinate: 59,5% esegue ecocardio transtoracico 42,8% RMN 3,3% ecocardio tranesofageo 21,4% esegue lo screening emocoagulativo   N % Cardioembolia 829 34,5 Aterosclerosi* (Aterosclerosi dei vasi extracranici + Aterosclerosi dei grossi vasi intracranici) 481 20,0 Malattia dei piccoli vasi 376 15,6 Ictus da cause diverse 124 5,2 Ictus da cause non determinate * 595 24,7 Totale 2405 100,0 Commentare a voce. Possibili cause: percorso diagnostico incompleto compilazione incompleta della cartella clinica Si sono evidenziate delle differenze tra centri (range: 2,1%-56,2%) che vengono monitorizzate. Vedi allegato per centro Ictus da cause non determinate: 26,0% (15,5 hub, 31,3 spoke) esegue lo screening emocoagulativo 41,6% (29,3hub, 47,8 spoke) RMN 3,4% (5,1 hub, 2,6 spoke) ecocardio tranesofageo 27

Modalità di arrivo N % Tramite SUEM 1245 51,8 Autonomamente 753 31,3 PS di altro ospedale 272 11,3 Altro reparto dello stesso ospedale 93 3,9 Altro reparto di altro ospedale 42 1,7 Totale 2405 100,0 Dire dei trasporti secondari 28

Dipartimento di emergenza: modalità di arrivo per centro Individuare i trasporti secondari veri e propri in una nota del questionario dirlo In allegato per centri Aggiungere anche per hub spoke numerosità

Indicatori di percorso in pazienti transitati per la stroke unit TAC Trombolisi Arrivo ospedale Esordio sintomi Ora TAC proxi ora trombolisi Efficienza Efficacia Indicatori di percorso in pazienti transitati per la stroke unit

Tempo intercorso tra esordio sintomi e esecuzione TAC 25° perc MEDIANA 75° perc 90° perc

Tempo intercorso tra esordio sintomi e esecuzione TAC <3h <4.5h ok 32

Tempo intercorso tra esordio sintomi e esecuzione trombolisi 25° perc MEDIANA 75° perc 90° perc Dati mancanti: 31% - N=297 ok

CASI “ENTRO PROTOCOLLO” Regressione logistica multivariata: trombolisi* nei ricoverati per ictus ischemico CASI “ENTRO PROTOCOLLO” (nihss compreso tra 5 e 15, età <80 anni, tempo da sintomi inferiore a 4.5h)

Terapia medica alla dimissione per tipo di ictus *Aterosclerosi= Aterosclerosi dei vasi extracranici + Aterosclerosi dei grossi vasi intracranici Pazienti con ictus cardioembolico e < 75 anno dimessi con terapia anticoagulante=50% Pazienti con ictus cardioembolico e >= 75 anno dimessi con terapia anticoagulante=60% Pazienti che ricevono indicazioni a modificare il loro stile di vita=10,3% 35

Modalità di dimissione   N % Al domicilio 1.325 55,1 RSA 112 4,7 Trasferimento in un altro reparto per acuti (di un altro o dello stesso istituto) 119 4,9 Trasferimento ad un reparto di riabilitazione 518 21,5 Trasferimento in lungodegenza 144 6,0 Deceduto 156 6,5 Altro 31 1,3 DECESSO PER SESSO, Età, INDICE PROGNOSTICO, hub E SPOKE

STROKE NETWORK IN VENETO 1) Epidemiologia 2) Trombolisi 3) Telemedicina nello Stroke 4) Registro Stroke 5) Progetto di Formazione

INTRODUZIONE E CONTESTO DGRV n. 495 del 16 aprile 2013 Regione Veneto – Azienda ULSS 9 e Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona Corso di formazione “Alta specializzazione per il personale operante nelle Stroke Unit della Regione Veneto” Corso FSC - Accreditato ECM Avvio del progetto Ottobre 2013

SCHEDA DEL PROGETTO FORMATIVO OBIETTIVO: garantire le conoscenze e le competenze del personale medico-sanitario che operano nelle SU della Regione Veneto DESTINATARI: Medici, Infermieri, Tecnici PROFILI DI ACCESSO: I Direttori delle Strutture Complesse di Neurologia della Regione Veneto segnaleranno il personale operante nella SU che parteciperà al progetto formativo

IL PECORSO DI FORMAZIONE 1° AVVIO DEL PROGETTO – COMUNICAZIONE E CONDIVISIONE 2° MAPPATURA DELLE COMPETENZE 3° STESURA DEL MATERIALE DIDATTICO 4° AULA: 1 GIORNATA 5° TRAINING ON THE JOB 6° VERIFICA e VALUTAZIONE FINALE

AULE SEDI STROKE II LIVELLO GRUPPO A GRUPPO B Treviso 2/10/2013 9/10/2013 Verona 3/10/2013 10/10/2013 Mestre-Venezia 16/10/2013 23/10/2013 Padova 17/10/2013 24/10/2013 Vicenza 30/10/2013 6/11/2013 Rovigo 31/10/2013 7/11/2013 Personale formato 74 63 58 119 46 43 403

GLI STRUMENTI A SUPPORTO Software Gestionale: www.formazioneulss.tv Piattaforma FAD: http://fad.ulss.tv.it 42

Procedure di Trombolisi (da 3 a 10) Scala NIHSS (10) FORMAZIONE SUL CAMPO Procedure di Trombolisi (da 3 a 10) Scala NIHSS (10) Ricovero paziente con Stroke dal PS alla Stroke Unit (da 3 a 10) Audit clinici Stage da Spoke ad Hub

VERIFICA E VALUTAZIONE FINALE Per superare il corso e ricevere il “Certificato di Competenza” riconosciuto dalla Regione Veneto per operare nelle Stroke Unit è necessario: Frequentare il 90% delle ore previste per lo svolgimento del corso (Formazione Residenziale e Formazione sul Campo); Superare la prova scritta finale (la prova si intende superata rispondendo correttamente all’80% delle domande).. Ricevere una valutazione positiva all’attività di tirocinio da parte del tutor afferente alla Stroke Unit di riferimento.

La Rete Stroke, modello per le reti cliniche Terapie innovative nello Stroke Dal modello organizzativo alla formazione Dalle reti cliniche all’analisi degli esiti

Possibili indicatori n° pazienti ricoverati in SU auspicabile UOS o comunque registrati a parte i pazienti che vengono ricoverati n° pazienti ricoverati per patologia cerebrovascolare in tutto l’ospedale n° pazienti dimessi vivi e n° decessi nei primi 30 giorni (?) giorni di degenza media in SU Vedi a) n° trombolisi sistemiche Registro SITS-ISTR tempo intercorso fra l’arrivo in PS e l’inizio della terapia fibrinolitica Recupero da verbale PS e segnalazione orario di infusione bolo n° pazienti sottoposti a terapia fibrinolitica entro un’ora dall’arrivo vedi sopra

n° pazienti sottoposti durante il ricovero a test della disfagia Report per tutti i pazienti ricoverati in SU n° pazienti a cui è stata somministrata terapia con ac. acetilsalicilico entro 48 ore dall’arrivo in ospedale Ricavare da grafica (Ufficio qualità) n° pazienti che hanno eseguito una TC/RM cerebrale entro 24 ore dall’arrivo in PS Ricavare da cartella (Ufficio qualità) n° pazienti che hanno eseguito una valutazione fisiatrica entro 48 ore dall’ingresso in SU Segnalare in cartella o in consulenza data di prestazione n° pazienti che hanno sviluppato almeno una complicanza Segnalare in scheda prima della dimissione

Grazie dell’attenzione 49 49