APPUNTI DI UN MEDICO LEGALE IL CLINICAL RISK MANAGEMENT IN ITALIA ________________________________________________________________________________________________________ APPUNTI DI UN MEDICO LEGALE UMBERTO GENOVESE SEZIONE DIPARTIMENTALE DI MEDICINA LEGALE E DELLE ASSICURAZIONI LABORATORIO DI RESPONSABILITÀ SANITARIA

Premessa (1)

INTRODUZIONE Esiste una tendenza molto pericolosa ad accettare tutto ciò che si dice, tutto ciò che si legge, ad accettare senza mettere in discussione. Solo chi è pronto a mettere in discussione, a pensare autonomamente, troverà la verità! Per conoscere le correnti del fiume, chi vuole la verità deve entrare nell’acqua. Questa frase è di un saggio indiano, Nisargadatta Maharaj, morto nel 1982 …

SPIN DOCTOR = lo “specialista” che sa far girare così “vorticosamente” le notizie inducendo i media e le masse a far propria una determinata visione della realtà. PSEUDOEVENTI = eventi non spontanei, ma programmati, al fine di diffondere nel pubblico determinate informazioni o defletterne altre, così da attirare l’attenzione su aspetti particolari, che non necessariamente coincidono con quelli più importanti.

La Repubblica 23 ottobre 2006 I dati forniti a un convegno nazionale sul tema organizzato dall'Associazione italiana di oncologia. Il primato degli sbagli in traumatologia e ortopedia Sanità, gli errori dei medici provocano 90 morti al giorno Oltre 14 mila decessi e 10 miliardi di euro di costi all'anno ROMA - Provocano più vittime degli incidenti stradali, dell'infarto e di molti tumori. In Italia le cifre degli errori commessi dai medici o causati dalla cattiva organizzazione dei servizi sanitari sono da bollettino di guerra: tra 14 mila (secondo l'Associazione anestesisti rianimatori ospedalieri) e i 50 mila decessi all'anno, secondo Assinform. Il che signifuca circa 80-90 morti al giorno (il 50% dei quali evitabile), 320 mila le persone danneggiate. E con costi pari all'1% del pil: 10 miliardi di euro l'anno. A fornire le cifre è L'Associazione italiana di Oncologia medica (Aiom), che in collaborazione con Dompé Biotec, ha organizzato un convegno nazionale proprio su questo tema. Che si tiene, oggi, all'Istituto dei Tumori di Milano. ''Il tema del rischio clinico - afferma il professor Emilio Bajetta, presidente nazionale dell'Aiom - si propone come un argomento di grande attualità, con un forte impatto socio-sanitario. Lo scopo è migliorare la prestazione sanitaria e garantire la sicurezza del paziente oncologico''.

“Novanta morti al giorno CORRIERE DELLA SERA CRONACHE 18 settembre 2004 Ogni anno 320 mila pazienti danneggiati. Nasce l’osservatorio sui rischi “Novanta morti al giorno per gli errori della Sanità” Le stime di assicuratori e anestesisti. Sirchia: dati esagerati … I costi di questi incidenti, mortali e non, equivalgono all’1% del Pil, 10 miliardi di euro all’anno... ... L’osservatorio sui rischi sanitari ed il database degli errori medici verrà istituito il 23 settembre in occasione della prima Conferenza di consenso sul risk management è il primo passo verso una definizione statistica e la discussione sui rimedi.

ca. 4 morti al giorno per errori medici (!) Territorio del Tribunale di Milano sommando il numero degli abitanti di ogni Comune 2.500.000 persone 90 morti al giorno in Italia 4.3% nel ns. territorio ca. 4 morti al giorno per errori medici (!)

125 contro 1.460! Totale autopsie 2002-2005:4703 ISTITUTO DI MEDICINA LEGALE DELLA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO 125 contro 1.460! Totale autopsie 2002-2005:4703 Totale casi presunta malpractice: 125 (2,7%)

“I medici opposti … non volendo ora confessare ciò che avevan deriso, e dovendo pur dare un nome alla nuova malattia, divenuta troppo comune e troppo palese per andarne senza, trovarono quello di febbri maligne, di febbri pestilenti: miserabile transazione, anzi trufferia di parole, e che pur faceva gran danno; perché, figurando di riconoscere la verità, riusciva ancora a non lasciar credere ciò che piú importava di credere, di vedere, che il male s'attaccava per mezzo del contatto”. Alessandro Manzoni I Promessi Sposi Capitolo XXXI El medico dea peste andava a visitare i pazienti colpiti dalla peste indossando una tunica di puro lino o di tela cerata ed una maschera che lo faceva assomigliare ad un grande uccello (più che altro era considerato un lugubre avvoltoio...). Sopra alla maschera portava degli occhiali ed inoltre era sempre accompagnato dalla fedele bacchetta, con la quale sollevava le vesti degli appestati, pensando che così mascherato la terribile epidemia non gli poteva causare alcun danno.

E le grandi angosce non erano ancor venute”. “I magistrati, come chi si risente da un profondo sonno, principiarono a dare un po' piú orecchio agli avvisi, alle proposte della Sanità, a far eseguire i suoi editti … … Si chiedeva di continuo anche danari per supplire alle spese giornaliere, crescenti, del lazzeretto, di tanti altri servizi; e li chiedeva ai decurioni, intanto che fosse deciso (che non fu, credo, mai) se tali spese toccassero alla città o all'erario regio. E le grandi angosce non erano ancor venute”. Alessandro Manzoni I Promessi Sposi Capitolo XXXI … con la garanzia che le angosce, in Sanità e nella Professione, non sono ancora (del tutto) arrivate …

Premessa (2)

“… I sistemi complessi tendono a situarsi in un punto che definiremo il margine del caos. Immaginiamo questo punto come un luogo in cui vi è sufficiente innovazione da dare vitalità al sistema, sufficiente stabilità da impedirgli di precipitare nell'anarchia. E’ una zona di scompiglio e di conflitto dove vecchio e nuovo si scontrano continuamente …“. Michael Crichton autore del best seller Jurassic Park

"Una goccia d'acqua che si spande nell'acqua, le fluttuazioni delle popolazioni animali, la linea frastagliata di una costa, I ritmi della fibrillazione cardiaca, l'evoluzione delle condizioni meteorologiche, la forma delle nubi, la grande macchia rossa di Giove, gli errori dei computer, le oscillazioni dei prezzi sono fenomeni apparentemente assai diversi, che possono suscitare la curiosità di un bambino o impegnare per anni uno studioso, e che presentano un solo tratto in comune: per la scienza tradizionale, appartengono al regno dell'informe, dell'imprevedibile dell'irregolare. In una parola al caos. Ma da due decenni, scienziati di diverse discipline stanno scoprendo che dietro il caos c'è in realtà un ordine nascosto, che dà origine a fenomeni estremamente complessi a partire da regole molto semplici.” J. Gleick, “CAOS, LA NASCITA DI UNA NUOVA SCIENZA”, Rizzoli, 2000

La caratteristica specifica del medico legale è quella di essere in grado d’inquadrare la res medica sub specie juris, ovverosia di riuscire a collocare in un contesto “giuridico” il fenomeno medico esaminato, cogliendo i profili e le implicazioni normativi della fattispecie concreta. Seguendo questa prospettiva, si può affermare che l’applicazione della metodologia medico-legale da parte del perito richiede, oltre alle normali cognizioni mediche peculiari del clinico, anche un «valore aggiunto» ravvisabile nelle nozioni teoriche attinenti alle scienze forensi. http://www.fimmg.org/avveniremedico/200602/AM_200602_ilpunto.pdf

I primi studiano lo Spazio, i secondi lo vivono. Esistono due tipi di persone: gli astronomi e gli astronauti. I primi studiano lo Spazio, i secondi lo vivono.

Noi non siamo studiosi di certe materie, bensì di problemi Noi non siamo studiosi di certe materie, bensì di problemi. Ed i problemi possono passare attraverso i confini di qualsiasi materia o disciplina. Popper, Conjectures and Refutation, The Growt of Scientific Knowledge, London, 1993

Perché un Medico Legale ?

29.04.2005 - Il Sole24Ore.com «Dal 1999 nella gestione delle polizze assicurative — spiega il responsabile della sezione di risk management dell'Azienda ospedaliera di Padova — è previsto che la compagnia assicuratrice debba avvalersi del servizio di Medicina legale dell'azienda per tutte le controversie sia in sede giudiziale sia extragiudiziale. In questo modo anche i casi in cui non viene rilevata una responsabilità possono essere utili per migliorare una cattiva organizzazione. L'ottica è quella che la Medicina Legale serva non solo per la valutazione del danno, ma anche per la prevenzione dell'errore, che può essere causato da prassi scorrette, atteggiamenti inadeguati, carenza di comunicazione, cattiva organizzazione» .

Oggetto: Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario Giunta Regionale Direzione Generale Sanità Ai Direttori Generali Aziende Sanitarie Locali Aziende Ospedaliere Ai Commissari Straordinari IRCCS di diritto Pubblico Milano, 27.12.2004 Oggetto: Indirizzi sulla gestione del rischio sanitario

Linee di indirizzo per il 2005 elaborato da gruppo di lavoro costituito da Direzione Generale Sanità, Aziende Sanitarie e Compagnie Assicuratrici. 1° obiettivo: “mappatura rischi RCT/O” dati 1999-2004 e I semestre 2005. Scadenze 28.02 e 15.07.2005. 2° obiettivo: attivazione risk management. Nomina di un coordinatore (in grado di analizzare e valutare la sinistrosità); costituzione di un comitato ristretto (con componente esterno con idonea professionalità). Scadenza 31.10.2005 (progetto entro il 30.06.2005). 3° obiettivo: sfera del rapporto struttura/paziente, con particolare attenzione a consenso informato e cartella clinica.

Competenze “peculiari” del Medico Legale Conoscenza aspetti giuridici, penali e civili Problemi del consenso Stato di necessità medica Natura dell’obbligazione Regole di condotta professionale Concetto di colpa Aspetti di procedura penale e civile  Bagaglio specialistico  “volgarizzazione” delle conoscenze (trait d’union tra mondo scientifico e giuridico)  Assenza di ostacoli di natura “psicologica” (proiezione soggettiva del caso)  Assenza di ostacoli di natura “ambientale” (“ritorsioni”)  Terzietà (non apriorismo assolutorio, nè severità ingiustificata)

“La Medicina Legale e’ la applicazione delle conoscenze mediche alla amministrazione della giustizia”. Foderè 1799

L’occuparsi di responsabilità professionale da parte del Laboratorio punta alla individuazione/elaborazione degli strumenti più idonei sia per valutare quanto fatto, sia per cercare di migliorare ciò che si deve fare.

“In generale, si ha giustizia quando si agisce in base ad una scelta … si può agire con giustizia se si conoscono il soggetto, i mezzi e lo scopo dell’azione”. Aristotele, Grande Etica, I, 33, 1199 a 15-23

Settore sanitario = “sistema occupazionale complesso”, formato da una trentina di occupazioni che agiscono nel sistema sanitario come importanti soggetti collettivi, dotati di proprie strategie e non di rado in conflitto tra loro.

governati da una logica esterna al lavoratore. LAVORATORI PARZIALI C. Marx ciascuno svolge pochi compiti lavorativi, raggruppati in una mansione e governati da una logica esterna al lavoratore.

Gli ospedali sono organizzazioni complesse e stratificate, che crescono non in base ad un piano di sviluppo, ma in dipendenza di spinte differenti: politiche, professionali, economiche, sociali, commerciali e tecniche. L’organizzazione è più ecologica (sopravvivenza in ambiente avverso), che strutturata. Krogstad U, Continuity in hospital care: beyond the question of personal contact, BMJ, 2002, 324.

CARATTERISTICHE DEI SISTEMI ogni parte del sistema può influenzare il comportamento del sistema IMPLICAZIONI ORGANIZZATIVE DELLA TEORIA DEI SISTEMI il sistema non si comprende dall’interno, ma dal confronto con il sistema di ordine superiore che lo contiene IL PRODOTTO DI UN SISTEMA non deriva dall’azione delle parti ma deriva dall’interazione delle parti

PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELL’ESITO NON FAVOREVOLE PARAMETRO OGGETTIVO DANNO conseguenza di una incongruità comportamentale o di un errore nel senso giuridico dei termini PARAMETRI DI VALUTAZIONE DELL’ESITO NON FAVOREVOLE DI UNA PRESTAZIONE SANITARIA PARAMETRO SOGGETTIVO INSODDISFAZIONE pur a fronte di un comportamento medico congruo, il risultato o il percorso (il modo) per ottenerlo non corrisponde alle attese della persona assistita

competenza tecnica e professionale È indubbio che il cittadino percepisce soprattutto il comfort ambientale, la nostra sensibilità psicosociale e la nostra empatia e solidarietà umana nei confronti dei suoi problemi e dei suoi vissuti di malattia, piuttosto che la nostra competenza tecnica e professionale

La tua preparazione scolastica Più che buona 2% Abbastanza buona 14,7% Appena sufficiente 35,2% Del tutto insufficiente 47,5% Non so 0,7% Sondaggio Observa: Biotecnologie e opinione pubblica in Italia, 2004 31

Una “speciale” difficoltà Nella comunicazione della Medicina, come in quella di tutte le scienze, vale un principio di indeterminazione: R x C k R = rigore C = comunicabilità k = costante ≥ k R ≥ C R C 32

I DATI DELLA REALTA’ 18 secondi: era il tempo che l’individuo aveva disposizione per parlare prima di essere interrotto dal Medico. Beckman HB, Frankel RM, The effect of psicican behavior on the collection of data, Ann Inter Med, 1984; 101, 692-696 23 secondi: è il tempo che l’individuo ha disposizione per parlare prima di essere interrotto dal Medico. Marvel MK, Epstei RM, Flowers K, Beckman HB, Soliciting the patient’s agenda: have we improved?, JAMA, 1999; 281 (3); 283-287

“Dio guarisce le ferite. Io cambio i tamponi di medicazione.” Ambroise Pairè XVI sec.

Quanto minore è il gap tra qualità erogata e qualità percepita, attesa che il cliente si attende erogata realmente trasmessa percepita che il cliente riconosce Quanto minore è il gap tra qualità erogata e qualità percepita, tanto più il risultato è di … qualità!

che il cliente si attende che il cliente riconosce Qualità attesa che il cliente si attende erogata realmente trasmessa percepita che il cliente riconosce Siamo veramente convinti di essere privi di responsabilità nel radicamento della convinzione del paziente circa l’infallibilità della medicina e del suo diritto ad un risultato certo?

Prevenzione

Ma prevenire non deve condurre a non curare !

“La medicina difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite o evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente (ma non necessariamente in modo esclusivo), allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malasanità. Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti primariamente per ridurre le accuse di malasanità essi praticano la medicina difensiva positiva (attiva). Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi praticano la medicina difensiva negativa (omissiva)”. Office Technology Assessment, 1994

In quante strutture sanitarie si pratica, direttamente o indirettamente, una selezione “preliminare” delle forme morbose da trattare a fini di DRG?

PARTI CON TAGLIO CESAREO nel 1980 = 11,2% nel 2000 = 33% proiezione per l’anno 2004 = superiore al 40%. In Campania, tale percentuale era già oltre il 53 % nel 2000 e questa “meta” del 50 % sta per essere raggiunta, oggi, da Sicilia e Puglia: come dire, un bambino su due, nel meridione d’Italia, nasce con il cesareo. L’Italia, dopo gli Stati Uniti, è la nazione al mondo in cui maggiormente si ricorre al taglio cesareo; in Europa, dietro di noi, vi è la Germania, con una percentuale di appena il 15%: quella, cioè, che da noi si registrava più di un ventennio addietro. L’OMS reputa anomala ogni percentuale di tagli cesarei superiore al 10,15%

LA PREVENZIONE

nell’approccio ospedaliero al clinical risk management, Forse, in Italia, nell’approccio ospedaliero al clinical risk management, si è trascurata la “Prevenzione Primaria” e “Prevenzione Secondaria” passando direttamente a quella “Terziaria” Primo livello: COMPRENSIONE Secondo livello: COLLABORAZIONE Terzo livello: MISURE CONCRETE … andando anche oltre …

“salva-anche”: una protezione efficace contro le fratture del collo del femore nella terza età Ogni anno, in Svizzera oltre 8.000 anziani si fratturano l’anca in seguito a una caduta. I salva-anche – conchiglie dure o imbottiture morbide integrate o da inserire nelle mutande – riducono questo rischio del 40 percento. L’Ufficio svizzero per la prevenzione degli infortuni upi persegue da anni un programma ambizioso per prevenire le cadute e promuovere il salva-anche.

L’attività di direzione presso qualsiasi “organizzazione complessa” può svilupparsi attraverso due diversi tipi di “approccio”: “vivere alla giornata” o “giorno per giorno” “razionale/anticipatorio”. Prevenire o tamponare?

Medicina della scelta o Medicina Amministrata? La medicina amministrata nasce nel momento in cui si toglie al Medico e alla Medicina la titolarità della valutazione della necessità clinica, così da eteroguidare l’atto medico. I. Cavicchi Docente di Sociologia ed Organizzazione Sanitaria Università La Sapienza, Roma Dicembre 2001

CLINICAL RISK MANAGEMENT “Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa” JCAHO, 2001

Ma relativo a chi e a cosa? PREVENZIONE DI COSA? DELL’ERRORE. Ma relativo a chi e a cosa? pazienti, staff, visitatori perdita per l’organizzazione stessa

ECONOMICA CHE TIPO DI PERDITA? pazienti, staff, visitatori perdita per l’organizzazione stessa CHE TIPO DI PERDITA? ECONOMICA

All’affacciarsi in Italia del Clinical Risk Management l’allora Direttore del Cergas della Bocconi, Elio Borgonovi, diceva: I sistemi di management, se da un lato si fondano su principi e criteri aventi un valore generale, dall’altro non possono essere trasferiti tout court da un settore di attività ad un altro, da un Paese ad un altro, da una ASL o azienda ospedaliera ad un’altra come invece pretendono di fare certi approcci che privilegiano la standardizzazione e le cosiddette economie di ripetizione. Deve auspicarsi uno spostamento da sistemi di management orientati al rigore dei metodi e delle tecniche verso sistemi di management orientati alla soluzione dei problemi concreti, in contesti concreti, che tengono conto della qualità concreta delle persone che dovranno utilizzarli.

La prospettiva ideale è l’applicazione dei sistemi di management negli ambiti propri, riconoscendo i loro limiti oltre che i loro meriti. La realtà sarà purtroppo destinata ad essere più articolata, poichè continuerà ad esistere una forte tensione tra chi vorrà “ridurre la sanità a misura del corretto funzionamento dei sistemi di management” e chi vorrà “mantenere la sanità a misura di persona, modificando e adattando i sistemi di management”. Gli enormi interessi economici che ruotano attorno ai “sistemi di management per la salute” (mercato emergente e in rapida crescita) fanno temere l’oggettivo rischio di prevalenza della prima tendenza.

A ognuno di noi, nelle proprie funzioni e nei propri ruoli, spetta l’arduo compito di governare e non di “subire” i sistemi di management.

I livelli di giudizio della valutazione dei chirurghi sono: insoddisfacente, soddisfacente, pienamente soddisfacente, eccellente, non valutato. I Giudizi aziendali espressi attraverso il Direttore a suo insindacabile giudizio, soggettivo, personale. Ma riferiti a cosa? I livelli di giudizi sono riferiti agli indicatori aziendali. Indicatori: 1. Area dell’investimento su di se Impegno verso l’organizzazione b. Flessibilità c. Spirito di iniziativa 2. Area dell’investimento nell’azienda Comunicazione b. Collaborazione c. Sensibilità economica e utilizzo appropriato delle risorse strumentali 3. Area dell’investimento all’esterno Orientamento agli utenti b. Gestione relazioni 4. Area dell’investimento nei risultati a. Efficacia/orientamento degli obiettivi b. Gestione delle situazioni di lavoro/problem solving -1-

Vi sareste aspettati tipi di indicatori più professionali ? Come, per es.: - quanti interventi chirurgici di elezione/urgenza/emergenza in 1 anno - quali tipi di interventi chirurgici - quali complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico - quante complicazioni per ogni tipo di intervento chirurgico Questi sono i dati che interessano maggiormente i clienti/pazienti e che fanno la qualità/affidabilità del gruppo chirurgico e quindi dell’Ospedale! -2-

"Il compito principale della generazione contemporanea è re-inventare le nostre imprese ed istituzioni, pubbliche e private." Tom Peters uno dei maggiori esperti di top management della nostra epoca, è autore di alcuni dei best-seller che hanno segnato la storia del pensiero manageriale

“Essere socialmente responsabili significa non solo soddisfare pienamente gli obblighi giuridici applicabili, ma anche andare al di là, investendo di più nel capitale umano, nell'ambiente e nei rapporti con le altre parti interessate” Libro Verde della Commissione Europea, Luglio 2001

ma facciamo qualche passo indietro …

Risk management in Sanità Il problema degli errori Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITA’ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Risk management in Sanità Il problema degli errori Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (DM 5 marzo 2003) _______________________ Roma, marzo 2004 www.ministerosalute.it/programmazione/qualita/Documenti/rischio_clinico_280704.pdf

L’errore

“Lo scopo principale della scienza non è quello di aprire la porta alla saggezza, ma di porre un limite all’errore infinito” B. Brecht, Vita di Galileo, Einaudi, Torino, 1963

Il metodo e gli strumenti operativi di intervento per analizzare gli errori in Medicina sono basati sul modello teorico proposto da James Reason che supera la visione tecnicistica della prevenzione degli incidenti basata sulle responsabilità individuali, puntando verso una prospettiva che va alla radice dei fattori sottostanti gli eventi avversi, consentendo così di rafforzare le difese del sistema organizzativo e di apprendere dagli inconvenienti e dagli incidenti.

“La fallibilità è una caratteristica dell’essere umano. Noi non possiamo cambiare l’essere umano, ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli esseri umani operano”. James Reason, 2003

“imparare dagli errori”  dal concetto di errore professionale non ammissibile (errare non è ammesso), a quello ineluttabile di errore umano (errare è umano)  da un intervento difensivistico ad uno propositivo, presa d’atto del problema e necessità di gestirlo (clinical risk management). “imparare dagli errori”

Secondo l’Institute of Medicine si definisce Errore il fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, una azione precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l’uso di una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di pianificazione).

slip lapsus Ruled based mistakes knowledge based mistakes di esecuzione di una azione ben pianificata (“errors”) azione non in accordo con l’intenzione lapsus errore conseguente a fallimento della memoria ERRORE = fallimento delle azioni programmate per realizzare i fini desiderati Ruled based mistakes si è scelta la regola sbagliata per un’errata percezione della situazione di pianificazione delle azioni (mistakes”) knowledge based mistakes mancanza di conoscenze o loro scorretta applicazione al caso clinico

ATTIVI = associati alle prestazioni degli operatori di prima linea e, pertanto, con effetti immediatamente percepibili e, di conseguenza, facilmente individuabili ERRORI LATENTI = esito di attività distanti (in termini di spazio e tempo) dal luogo dell’incidente e riguardano aspetti di management, di progettazione tecnologica, di elaborazione di norme e regolamenti,...

Dietro a ciascuno “errore attivo” devono essere individuate le cause di “errore latente”, attribuibili al sistema ed alla gestione organizzativa. Le conseguenze degli errori latenti possono restare silenti nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidenti solo quando si combinano con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso.

17 settembre 2004 - Corriere.it Un primo rapporto sugli errori in ospedale è stato realizzato dalla Commissione tecnica sul rischio clinico, istituita dal Ministero della Salute. Il maggior numero di errori si commette in sala operatoria (32%), nei reparti di degenza (28%), nel dipartimento d' urgenza (22%) e in ambulatorio (18%). Le quattro specializzazioni più a rischio sono ortopedia e traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e ginecologia (10,8%) e chirurgia generale (10,6%).

Clinical Risk Management Clinical Governance Struttura di gestione, attraverso cui le Aziende si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità del loro servizio, salvaguardando alti standard di cura, mediante la creazione di un contesto ambientale nel quale le cure mediche possano progredire. STRUMENTI verifica delle attività cliniche verifica degli outcome Evidence – Based Medicine linee – guida protocolli / algoritmi aggiornamento permanente accreditamento feedback del cliente leadership clinica Risk Management Clinical Risk Management

VANTAGGI DEL RISK MANAGEMENT Maggiore efficacia della programmazione Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace allocazione delle risorse Elevato standard delle prestazioni Elevato standard di responsabilità nell’organizzazione Creatività e innovazione organizzativa Miglioramento della capacità competitiva Miglioramento del morale dell’organizzazione Flessibilità nella gestione degli obiettivi Trasparenza del “decision making” Australian / New Zealand Standard, Risk Management AS/NZS 4360:1999

E’ un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta l’organizzazione. E’ un programma finalizzato a ridurre l’incidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva.                                           

❑ Identificare la sequenza dei fatti che contribuiscono all'infortunio/incidente del paziente ❑ Identificare, all'interno della sequenza, gli errori attivi ❑ Identificare i punti, all'interno della sequenza, che rappresentano errori latenti: errori di un sistema che non è stato in grado di impedire l'accadimento dell'evento.

Processo sistematico di revisione dei trattamenti rispetto a standard e criteri esplicitamente definiti che ha il fine di migliorare la qualità delle prestazioni, valutando la distanza tra comportamenti e risultati effettivi e quelli previsti da criteri predefiniti, adottando, dove utile, gli opportuni cambiamenti

Quali sono le aree prioritarie per la prevenzione dell’errore? 1. la comunicazione 2. lo staffing (formazione ed introduzione nel gruppo di lavoro del personale neoarrivato o neotrasferito) 3. l’esperienza e la supervisione (i più anziani devono avere il tempo di valutare il lavoro dei più giovani) 4. la documentazione clinica (è difficile trovare una cartella clinica “presentabile); 5. le infezioni ospedaliere 6. il “consenso informato” 7. l’attrezzatura 8. le linee guida ed i protocolli

Probabilità di errore umano Probabilità di errore umano in differenti tipi di attività   Attività Probabilità di errore umano (N° errori / N° occasioni di errore) Errori di esecuzione (es. lettura sbagliata di etichetta) 0.003 Errori di omissione per assenza di sistema di promemoria 0.01 Errori per procedura errata (es. prendo la carta bancomat prima dei soldi) Errore di calcolo matematico (autocontrollo ma non ripetizione del calcolo su carta) 0.03 Monitor o supervisore fallisce nel riconoscere l’errore 0.1 Il personale su vari turni fallisce nel controllo dell’hardware (non compila checklist o non osserva direttiva) Errori da stress o quando le attività sono svolte di fretta 0.25 Nolan, BMJ 2000

Gli errori di fatica si verificano più frequentemente nei compiti di routine in quelli che richiedono un’attenzione prolungata In ospedale il lavoro notturno è coperto con un prolungamento del lavoro diurno la carenza di personale comporta turni compattati / modificazioni continue

individuazione La prevenzione dell’ERRORE deriva dalla dell’errore _________________________________________________________________________ in Pronto Soccorso, nel reparto di degenza, in sala operatoria deriva dalla individuazione dell’errore

AZIENDA OSPEDALIERA Attività “chirurgiche” Attività “internistiche” + facile identificare la condizione precedente all’intervento e la condizione menomante insorta In caso di decesso l’evento è spesso coincidente con l’atto chirurgico Minore visibilità dell’errore + difficilmente correlabile all’atto sanitario Tempi di esposizione prolungati

In Pronto Soccorso: i flussi di arrivo non sono regolari, le situazioni cliniche devono essere velocemente differenziate, le emergenze devono essere prontamente evase.

dal francese: scegliere, selezionare Il TRIAGE dal francese: scegliere, selezionare Un tenente francese, giovane medico, durante la guerra napoleonica contro gli inglesi, doveva selezionare i feriti che arrivavano dai campi di battaglia, dando priorità a quelli meno gravi, per i quali c’era qualche speranza di salvezza con l’intervento del chirurgo. Il tenente pensò inoltre di utilizzare dei cavalli, che trainavano un carro viveri svuotato, dove poter adagiare i feriti per trasportarli “velocemente” nel campo dove operava il chirurgo. L’infermiere professionale con funzione di triagista deve avere almeno sei mesi di esperienza continuativa in PS.

In Pronto Soccorso gli eventi avversi e il rischio clinico sono influenzati da diverse variabili, tra le quali: Flusso degli utenti Decisioni inappropriate Giovane età e scarsa esperienza dei Sanitari di PS Formazione del medico di PS Aggiornamento professionale mirato degli operatori sanitari Numero disponibile degli operatori sanitari (Medici, Infermieri, Ausiliari) Consulenze specialistiche Gravità delle malattie dei pazienti Tempi di durata della prestazione.

“La medicina difensiva si verifica quando i medici prescrivono test, trattamenti o visite o evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio, primariamente (ma non necessariamente in modo esclusivo), allo scopo di ridurre la propria esposizione al rischio di accuse di malasanità. Office Technology Assessment, 1994 Quando i medici eseguono extra-test o trattamenti primariamente per ridurre le accuse di malasanità essi praticano la medicina difensiva positiva (attiva). Quando evitano determinati pazienti o interventi, essi praticano la medicina difensiva negativa (omissiva)”.

Trasferimento in corsia Frettolose valutazioni (ritardo diagnostico/terapeutico) Collegamento/disponibilità reparti - altre strutture aziendali

“A Madrid un tutor in corsia”. Dall’ingresso in ospedale, alla dimissione e al ritorno a casa: un "tutor" seguirà tutte le tappe del paziente, aiutandolo durante la sua permanenza a superare gli ostacoli burocratici, o le semplici incombenze quotidiane. Nei prossimi anni, in base al Piano di accoglienza elaborato da alcune comunità autonome spagnole, la nuova figura del "tutore del paziente" verrà introdotta a tutti i livelli della Sanità pubblica: in una sola professione - ufficialmente, "personale di accoglienza“ - verranno riuniti gli attuali servizi di attenzione al paziente, registrazione e informazione. I primi ad adottare la novità saranno i 17 ospedali principali della comunità autonoma di Madrid, che forniranno il servizio unico di accoglienza ai cittadini che devono essere sottoposti a interventi chirurgici programmati. Successivamente, il "tutor" sarà assicurato anche ai pazienti del pronto soccorso e in tutti i centri medici pubblici generali e specializzati. Il dipartimento sanitario della comunità madrilena prevede di investire nel progetto un milione e 400mila euro. In realtà i fondi per la formazione e l’istituzione dei "tutor" esistono già: sono le risorse assegnate da ogni ospedale ai servizi di attenzione e informazione al paziente. Ma è necessaria una riorganizzazione. Per questo la comunità di Madrid ha elaborato una media dei "tutori" necessari per fornire un buon servizio: almeno un assistente per ogni 20 posti letto.

REPARTO DI DEGENZA

l’organizzazione della struttura e dei turni la formulazione della diagnosi la prescrizione degli accertamenti l’assistenza e la sorveglianza del paziente il rapporto con il paziente e i famigliari il rapporto con i consulenti specialisti la cartella clinica ed il diario infermieristico la trascrizione degli esami la somministrazione dei farmaci

Oltre 50mila eventi avversi (52.613) PIÙ SICUREZZA NELLA GESTIONE DEI FARMACI IN OSPEDALE Il 10% degli errori in corsia sarebbe imputabile all’uso scorretto dei farmaci. È quanto emerge dall’analisi dei dati raccolti nel primo database italiano messo a punto dalla Clinical Risk Management Society, presentati oggi a Roma durante la Consensus Conference sul Risk Management. FONTE: segnalazioni anonime degli operatori sanitari di 10 centri campione distribuite sul territorio nazionale e raccolte dagli anni ‘90 ad oggi. Oltre 50mila eventi avversi (52.613) di cui 4.672 imputabili alla cattiva gestione dei farmaci. Sette su dieci di questi “errori” (il 68%) sono imputabili a inefficienza del servizio e a cause organizzative”. Gli eventi avversi sono principalmente - errori di dosaggio (27%), - scambio di sostanze (22%), farmaci non disponibili (16%) e orari di somministrazione non rispettati.

PIÙ SICUREZZA NELLA GESTIONE DEI FARMACI IN OSPEDALE Farmacia.it - 29 aprile 2005 “Per fare la differenza ci vuole poco. Basti pensare ai sistemi di distribuzione del farmaco all’interno dei reparti. Adottarne uno sicuro, che si avvalga dei cinturini di riconoscimento per il paziente o il carrello informatizzato, permetterebbe di abbattere i costi del 60-70%. Cifre di assoluto rilievo e gli eventi avversi evitati ripagherebbero in tempi rapidi gli investimenti fatti per adottare le tecnologie e formare il personale”. “Non solo, diventerebbe possibile abbattere il monte ore degli infermieri speso per scopi non assistenziali. Non dimentichiamo infatti che il personale oggi è costretto a dedicare molte ore al carico/scarico farmaci e alla loro distribuzione in reparto”.

Attività chirurgiche Gli eventi avversi gravi sono di per sé piuttosto rari in proporzione alle attività svolte, e avvengono per la maggior parte in sala operatoria o nell’immediato post-operatorio pur essendo commessi in sala operatoria. Sono legati alle capacità professionali del chirurgo e/o alle modalità organizzative

Variabili che incrementano il RISCHIO e che andrebbero RIVALUTATE Sala operatoria/attività chirurgiche Tirocinio dei chirurghi e degli operatori Supervisione dell’intervento Linee-guida e protocolli terapeutici Controllo rischio infezioni Prevenzioni della complicanza tromboembolica Certificazione (descrizione intervento/cartella clinica) Identificazione univoca del paziente (posizionamento) Prenotazione dei pazienti e trasparenza della lista di attesa Riduzione degli interventi in urgenza Programmazione numero/durata interventi

“Questa è senz’altro la soluzione, ma ricordatemi dunque: qual’è il problema?” Woody Allen