U NIVERSITA DEGLI S TUDI DI M ILANO I.R.C.C.S P OLICLINICO S AN D ONATO C ENTRO PER LO S TUDIO E LA T ERAPIA DELLLE M ALATTIE C ARDIOVASCOLARI “ E. M ALAN” Il Trattamento con Ablazione della Fibrillazione Atriale: Quando e Perchè? Riccardo Cappato

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? 16 anni dal primo tentativo di ablazione transcatetere della FA mediante tecnica percutanea Decine di migliaia di pz sono stati sottoposti a questa terapia consentendo la raccolta di una messe rilevante di dati Introduzione E’ TEMPO DI BILANCI!

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Indicazioni Risultati Complicanze Epicrisi

Indicazioni

Fuster et al, 2006 Indicazioni

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Nelle indicazioni non si fa riferimento a, per cui non appare evidente la presenza di distinzioni fra, FA parossistica, persistente e permanente Indicazioni

Risultati

Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy). Free of AADsOverall P OR(95%CI) P OR(95%CI) AF Type Persistent vs Paroxysmal< – 0.65< Permanent vs Paroxysmal< – 0.48< – 0.49 Year of start – – 1.05 Procedures Increase of 30 procedures – – 1.04 Area North America vs Europe – – South America vs Europe Asia/Oceania vs Europe – – – – 2.55 Cappato et al, 2010

Table 4. Multivariable Models: the p-value, Odds Ratio (OR) and Corresponding 95% Confidence Intervals (CI) are Reported for Success Rates Free of AADs, and Overall Success Rates According to the Different Parameters Investigated (AF Type, Year of Start, Geographic Area, Type of Catheter and Ablation Strategy). Free of AADsOverall P OR(95%CI) P OR(95%CI) AF Type Persistent vs Paroxysmal< – 0.65< Permanent vs Paroxysmal< – 0.48< – 0.49 Year of start – – 1.05 Procedures Increase of 30 procedures – – 1.04 Area North America vs Europe – – South America vs Europe Asia/Oceania vs Europe – – – – 2.55 Cappato et al, 2010

Entry Criteria, Outcome and Complications in the two Surveys I Registry (11 ± 9 mos) II Registry (10 ± 8 mos) Period investigated No. of Centers enrolled9085 No. of pts8,74516,309 No. of pts per center97192 No. procedures12,83020,825 No. procedures per pts Male, % Lower and upper age limit for entry Proportion (%) of centers performing ablation of - Paroxysmal AF100 - Persistent AF Permanent AF2047.1

Success in Relationship with No. of Procedures per Center No. of Success without AADs Success with AADs Overall Success Procedures Centers Pts. No. Rate [Range] No. Rate [Range] No. Rate per Center (%) [Range] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] > ,244 2, [ ] [ ] 2, Total 90 8,745 4, [ ] 2, [ ] 6, FU 11.6 ±7.7 mos Cappato et al, 2005

Complicanze

Table 7. Major Complications in the Overall Population Type of ComplicationNo of PtsRate,% Death Tamponade (intra-procedural) Pneumothorax Haemothorax40.02 Sepsis, abscesses or endocarditis20.01 Permanent diaphragmatic paralysis Total femoral pseudoaneurysm Total artero-venous fistulae Valve damage/requiring surgery11/70.07 Atrium-esophageal fistulae60.04 Stroke Transient ischaemic attack Pulmonary vein stenoses requiring intervention TOTAL

Epicrisi

Limiti delle Metodologie Impiegate

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Studi monocentrici Popolazioni limitate ( pz) Follow-up breve Popolazioni eterogenee Conoscenza della fisiopatologia lacunosa Variabilità e poliedricità, fisica e dinamica, del substrato Variabile interferenza di farmaci anti-aritmici e non Parcellizzazione delle tecnologie Limiti metodologici

Isolamento vene polmonari Linea del tetto Linea inferiore Linea dell‘istmo mitralico Ablazione settale Ablazione dell‘auricola Ablazione dei plessi gangliari Ablazione dei potenziali frammentati Ablazione in atrio destro Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Disegni

Wilber et al, 2010 Vantaggi metodologici - Multicentrico - Prospettico - Randomizzato - Disegno ablativo riprodicibile (isolam. vene polmonari) - FA parossistica - Valutazione clinica da giudici esterni

E la FA Persistente?

months FU Pts at risk Survival free of AF off AADs Paroxysmal AF Persistent AF

Catheter Ablation of Paroxysmal vs Persistent AF Paroxysmal AF (pts= 73) Persistent AF (pts= 47) Age (yrs)52.8± ± Male sex 61 (83.6%)27 (76.6%)0.7 Pts with AF duration longer than 5 yrs4 (3.3%)15 (31.9%)<0.01 Number of AA drugs3.7±1.54.2±1.7<0.05 Atrial flutter 22 (30.1%)12 (25.5%)0.6 Heart disease - coronary artery 5 (6.8%)2 (4.7%)0.9 - valvular9 (12.3%)6 (12.7%)0.9 Hypertension15 (20.5%)15 (34.0%)0.6 Left atrium max TD (mm)42.9± ± EF0.51± ± FU duration (mos)17.5± ± Pt characteristics P

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? CP valvolari32% CP ischemica22% Ipertensione arteriosa14% FA idiopatica13% CMP dilatativa11% Altre condizioni 8% Patologie sottostanti Van Gelden et al, 1994

Wokhlu et al, 2010 Long-term Outcome PersAF no HD PersAF no HD

L’Efficacia è Durevole?

Wokhlu et al, 2010 Long-term Outcome

Wokhlu et al, 2010 Long-term Outcome

Haïssaguerre et al, 2005 Catheter Ablation of Permanent AF

Contano le Fonti Nuove di Energia e le Nuove Tecnologie di Erogazione?

Radiofrequenza –Punta 4-mm –Punta 8-mm –Punta con irrigazione –Catetere ad erogazione multipla simultanea –Palloncino Crio-ablazione –Punta singola –Palloncino Ultrasuoni –Palloncino Laser –Palloncino con controllo ottico Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Forme di energia e tecniche di erogazione

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Studi monocentrici Popolazioni limitate ( pz) Follow-up breve Popolazioni eterogenee Mancata validazione dei disegni d’ablazione realizzati Limiti metodologici nessuna evidenza conclusiva della superiorità di alcun disegno o tecnica applicata rispetto all’isolamento semplice delle VP!

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Analoghe considerazioni valgono per tecniche di navigazione di cateteri assistite dalla robotica (Hansen o Stereotaxis) dove ulteriormente penalizzanti sono i costi di acquisto e di gestione quotidiana della tecnologia Studi di valutazione costo beneficio su larga scala nemmeno abbozzati Limiti metodologici

Surgical linear ablation Cox et al, 1993 Transcatheter Ablation of AF 2006 at 1-yr FU, ca. 90% of pts in SR!

Ouyang et al, 2004

Lesioni da Radiofrequenza Le dimensioni della lesione dipendono dalla proiezione dell’ombra di contatto ed dalla densità di corrente Nella più parte dei casi esse non sono transmurali

longest A-PV60 ms 80 ms 115 ms pre-ABL1 pre-ABL2 pre-ABL3 post-ABL1post-ABL2 post-ABL3 First procedure (day 1) Second procedure (day 93) Third procedure (day 234) I III V 1 ABL d ABL p Lasso Lasso Lasso Lasso Lasso Lasso Lasso Lasso Lasso HIS CS shortest A-PV50 ms 65 ms 105 ms 100 ms A PV A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A Cappato et al, 2003

Clinical outcome at different steps (free of AADs) Paroxysmal AF (pts= 73) Persistent AF (pts= 47) Asymptomatic after Step I37 (50.1%)11 (23.4%) Asymptomatic after Step II21 (28.8%)27 (57.4%) Asymptomatic after Step III 8 (10.9%) 5 (10.7%) All asymptomatic at End of 66 (89.8%)43 (90.5%) Protocol Outcome Catheter Ablation of Paroxysmal vs Persistent AF

Tutto da Buttare Dunque?

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Efficace nella FA parossistica e persistente idiopatica o in presenza di cardiopatia lieve (prevalenza 25% fra tutte le FA) Beneficio atteso nel 60-75% dei pz, con o senza farmaci AA ed 1.3 procedure/pz Il beneficio è molto minore (ed il rischio di complicanze maggiore) nei centri a basso volume (< 100 procedure/anno) Il beneficio si attenua al prolungarsi del follow-up Le complicanze maggiori attese sono intorno al 5% Concetti acquisiti

Si Può Migliorare?

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Più accurata selezione dei pz –serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100 ablazioni di FA /anno) Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le aspettative del pz Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz Alcuni (utili?) consigli

AFFIRM

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Più accurata selezione dei pz –serve una ablazione di FA in CP organica, con atriomegalia significativa, in soggetto di 72 pauci-sintomatico? Tecnica da attuarsi solo in centri ad alta esperienza (> 100 ablazioni di FA /anno) Chiarire fin dall’inizio i confini della strategia così come le aspettative del pz Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz Alcuni (utili?) consigli

Il Trattamento con Ablazione della FA: Quando e Perché? Stabilire una salda relazione interpersonale fra medico e pz –più procedure possono essere necessarie –la terapia medica e anti-coagulante possono non essere sospese –il percorso procedurale può essere lungo e la determinazione ad affrontarlo va ricercata in un patto di mutuo soccorso, dove anche l’equipe medica è chiamata a sfide di non semplice portata Alcuni (utili?) consigli

Contact Force & Ablation Lesions Increasing Contact Force: Maintains electrode contact in systole and diastole Increases contact ‘footprint’, reduces electrode surface exposed to blood Compresses and thins tissue RF lesions are contact dependent Tip electrode ‘footprint’ on tissue is source of resistive heating Lesion size determined by contact ‘footprint’ and current density

Contact Sensing

Contact Force (g) Incidence of Steam Pop (%) /10 5/10 6/10 7/10 8/10 50W p = /10 3/10 30W p =0.031 (%) Yokoyama K, Nakagawa H, Shah D et al Circ Arrhythmia EP 2008