Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico Scuola di specializzazione in Pediatria Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico Casi Clinici 02 Aprile 2014 AIF Tutor Dott.ssa M.R.Pirozzi Dott. V. Tipo 1 1

Trauma cranico Epidemiologia Trauma Più frequente causa di decesso >1 anno Trauma cranico 80% dei traumi in Italia ca. 300.000 accessi/anno in PS per TC Incidenza > 0-4 anni (1850/100.000) > 90% TC >>TC minore Cause Incidenti stradali 38%; età <15 anni pedoni, bici, passeggeri Cadute 34%; età <4 anni Maltrattamenti 12%; età infantile e adolescenziale; sottostimato con e senza armi da fuoco “Child abuse” (>>età infantile) Frequenza maggiore nei maschi (x2) e incidenti più fatali nei maschi (x4) Bambini di 15 anni: traumi da sport e strada Bambini di <1 aa. : cadute e maltrattamento

Trauma cranico Bambino vs. adulto Alto contenuto di acqua < 2aa (88% vs. 77%) Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione – Decelerazione Lo spazio subaracnoideo relativamente più piccolo Minore protezione >>>> meno in grado di attutire i colpi Cerebral Blood Flow (CBF) elevato <5 aa Marcata suscettibilità all’ipossia CBF: l’ossigenazione del tessuto cerebrale dipende dal costante afflusso di sangue per l’incapacità del tessuto cerebrale a immagazzinare energia. L’autoregolazione avviene tramite la Mean BP Cerebral blood volume, ICP etc.

Trauma cranico Bambino vs. adulto Outcome migliore a parità di score Recupero anche dopo anni dall’evento (6 mesi in adulto) Edema cerebrale più frequente>>>Innalzamento PIC Ipertensione endocranica meglio tollerata Lesioni focali con effetto massa meno frequenti

Classificazione del danno cranio-encefalico Trauma cranico Classificazione del danno cranio-encefalico Fratture craniche ed ematoma epidurale >>>> lesioni di più frequente riscontro Contusione, ematoma subdurale, emorragia subaracnoidea, compressione della cisterna della base meno frequenti (Sarkar K et al. J Neurosurg Pediatr. 2014)

Trauma cranico Clinica Epidurale: Tra osso e dura madre, forma biconvessa Associato a fratture (temp. Front. Occ.) Stato vigile>>>deterioramento ICP>>>segni erniazione Subdurale: Tra dura e cortex Costante peggioramento post trauma Danno da accelerazione-decelerazione Shaken baby syndrome e post parto Lineare 90% Scomposta Diastasi (frequente nel bambino) Presenza liquor (dura danneggiata) Corpo estraneo Frattura Emorragia Oto-rino liquorrea Emotimpano Ecchimosi periorbitale (occhi da procione) Ecchimosi retroauricolare (segno di Battle) Deficit del VII e VIII nervo cranico (paralisi del facciale e perdita dell’udito) Ferite lacero-contuse Fratture volta Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione diffusa Bambino piccolo : Vomiti e sonnolenza Convulsioni post-trauma Giovane adulto: Amnesia post-trauma Intraventricolare: Trauma minori Regressione spontanea Idrocefalo ostruttivo (raro) Subaracnoidee: Più comune Nausea, vomito, cefalea, rigidità nucale Spesso conseguente a danno ipossico-ischemico Quadro clinico drammatico >>> Stato vegetativo

Trauma cranico Classificazione TC maggiore >> una o più delle seguenti condizioni: GCS < 13 segni di frattura della base del cranio frattura depressa della volta cranica deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali) convulsione post-traumatica Glasgow Coma Scale - TC grave: GCS < 8 TC minore >>tutte le seguenti condizioni: GCS 14-15 assenza segni di frattura della base del cranio assenza deficit neurologici focali Frequenza maggiore nei maschi (x2) e incidenti più fatali nei maschi (x4) Bambini di 15 anni: traumi da sport e strada Bambini di <1 aa. : cadute e maltrattamento SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Trauma cranico All’arrivo in PS Airway Breathing Circulation Disability Exposure Pervietà vie aeree FR SatO2 Fatica respiratoria Rumori respiratori anomali Bambino incosciente >>>> immediata valutazione Colorito cutaneo Refill time TC Polsi periferici FC Ritmo cardiaco Diuresi Livello di Coscienza (GCS) Postura (Ipotonia/rigidità) Pupille (dimensione, simmetria, reattività alla luce) Ispezione corpo American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support GCS < 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza >>>> coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista

Trauma cranico Maggiore Trauma cranico Management Trauma cranico Maggiore TC cranio gold standard diagnostico TC cranio sempre indicata nel TCM TC cranio fondamentale per identificare i bambini che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico d’urgenza SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico NICE, Jan 2014. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in children, young people and adults.

Trauma cranico All’arrivo in PS Bambino cosciente >>>> pGCS entro 15 minuti dall’arrivo in PS   GCS 14-15 Indagare già al triage la presenza di segni/sintomi per lesione intracranica (TBI) Varibilità segni/sintomi predittivi di TBI in base all’età Dinamica ad alta vs bassa energia Stabilire management: Osserazione clinica vs TC cranio SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Trauma cranico All’arrivo in PS GCS 14-15 CDR (Clinical Decision Rules) di lesione intracranica (PECARN, Kupperman et al. Lancet 2009) < 2 anni > 2 anni Perdita di coscienza Perdita di coscienza Alterazione stato di coscienza Dinamica ad alta energia* Dinamica ad alta energia * Comportamento anomalo Vomiti ripetuti Ematoma scalpo parieto-occipitale Cefalea severa Frattura palpabile della volta Sospetta frattura della base *Dinamica ad alta energia= Incidente stradale: espulsione, rotolamento del mezzo, morte di un passeggero, pedone investito, ciclista senza casco Caduta: : > 90 cm per bambini< 2 anni; > 1,5 mt per b. > 2 anni Impatto contro corpo contundente ad alta velocità

osservazione clinica 6-24h Trauma cranico Management GCS 14-15 L’indicazione ad eseguire TC cranio vs Osservazione clinica varia in relazione al rischio di lesione intracranica stabilito sulla base dei CDG Rischio elevato Rischio intermedio Rischio basso < 2 aa: GCS 14 alterazione stato mentale frattura palpabile della volta >2 aa: GCS 14 alterazione stato coscienza segni frattura base cranica < 2 aa: ematoma dello scalpo perdita di coscienza comportamento anomalo dinamica severa >2 aa: perdita di coscienza vomito cefalea ingravescente asintomatico ferite cutanee e/o tumefazioni dello scalpo di modeste dimensioni dinamica a bassa energia§ dimissione TC cranio §caduta senza dislivello o da un’altezza < 1 metro, urto contro superficie elastica o ammortizzante TC cranio/ osservazione clinica 6-24h

Trauma cranico Management GCS 14-15 SIMEUP 2014. Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico

Trauma cranico Management Carlo, 10 anni Anamnesi: caduta dalla bicicletta battendo la testa no perdita coscienza no vomito E.O.: GCS 15 Cefalea lieve DOPO 6 ORE Cefalea persistente Vomito

Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico Trauma cranico Management GCS 14-15 Istruzioni alla dimissione in paziente con trauma cranico TC cranio positiva TBI severo >>>> NCH TC cranio positiva TBI minore >>>> osservazione clinica 6-24h+NCH TC cranio negativa elevato rischio di TBI persistente sintomatologia >>>>osservazione clinica 6-24h +NCH Si TC cranio Rischio intermedio TBI >>>> osservazione clinica 6-24h peggioramento/persistenza sintomi >>>>TC cranio Rischio basso di TBI>>>> dimissione con foglio informativo sulle modalità di comportamento a domicilio No TC cranio

Trauma cranico Terapia medica . Liquidi per via endovenosa : Ipovolemia>>>peggioramento danno cerebrale Soluzione fisiologica o Ringer Lattato >>> rischio iponatriemia; iperglicemia peggiora danno cerebrale B. Iperventilazione: Ipocapnia>>>vasocostrizione cerebrale>>> riduzione PIC In caso di deterioramento neurologico acuto (PaCO2 tra 25 e 30 mm Hg) C. Mannitolo (0,5-1 g/kg) e Furosemide (1mg/kg): Rischio peggioramento ipovolemia Solo in caso di segni di erniazione transtentoriale D. Barbiturici (fenobarbital 10-20 mg/kg): Efficaci nella riduzione della pressione intracranica refrattaria ad altre terapie Non somministrare in presenza di ipotensione o ipovolemia>>>rischio ipotensione E. Anticonvulsivanti Epilessia post-traumatica nel 5% TC chiuso, nel 15% TC grave Fenitoina o fosfenitoina (15-20 mg/kg) comunemente utilizzati nella fase acuta diazepam/ lorazepam (0.1-0.2 mg/kg bolo e.v.) >>> in caso di convulsioni prolungate fino alla cessazione della crisi American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support, cap 6, 10A

Approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico p-GCS TC maggiore TC minore ABCDE Rischio elevato Rischio intermedio Rischio basso Osservazione clinica 6-24h GCS < 8 peggioramento/ persistenza sintomi Coinvolgere rianimatore NCH TC cranio TC cranio Dimissione TBI severo TBI minore Osservazione clinica 6-24h NCH peggioramento/ persistenza sintomi NCH